¿Qué significa el pago adicional del seguro médico?
Análisis legal: 1. Definición de DIP: Portafolio de Enfermedades (DIP) basado en big data es un sistema de gestión completo establecido aprovechando el big data
2. Mecanismo DIP: el pago por puntos basado en DIP establece un sistema estándar unificado y un modelo de asignación de recursos a través del posicionamiento grupal y estándares de pago para aumentar la transparencia y la equidad de la gestión bancaria y permitir que el gobierno, los seguros médicos y los hospitales implementen estándares unificados. Establecer comunicación. canales bajo el marco y reemplazar los juegos mutuos con una cooperación efectiva;
3. Principios generales: diseño de alto nivel, coordinación y vinculación general, respeto de los estándares por la objetividad, la apertura y el cálculo; transparencia, supervisión total Equilibrio de oferta y demanda, múltiples partes ganan;
4. Base de la aplicación: sistema de solicitud de pago de puntuación DIP, basado en los principios económicos de "aleatoriedad" y "media" y la teoría de big data. a través de datos reales masivos de registros médicos, descubra las leyes y correlaciones inherentes entre enfermedades y tratamientos, extraiga características de datos para combinarlas y compare el consumo promedio de recursos de enfermedades y tratamientos de cada enfermedad en la región con el consumo promedio de recursos de toda la muestra para formar una puntuación DIP Los valores se agregan en un directorio DIP;
5. Ámbito de aplicación: el pago de puntos DIP es principalmente adecuado para la liquidación de gastos médicos de hospitalización con largos períodos de hospitalización, como psiquiátricos, de rehabilitación y. Los cuidados de enfermería no deben incluirse. La adaptabilidad y escalabilidad del DIP se puede explorar y aplicar al establecimiento de estándares de pago para pacientes ambulatorios y a la reforma de los estándares de cobro en instituciones médicas.
Base jurídica: "Opiniones del Comité Central del Partido Comunista de China y del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica" Artículo 4 Establecer un mecanismo de pago del seguro médico eficaz y eficiente
El pago del seguro médico tiene como objetivo garantizar que las personas reciban servicios médicos de alta calidad y es un mecanismo clave para mejorar la eficiencia del uso de los fondos. Es necesario centrarse en las necesidades clínicas, el diagnóstico y tratamiento razonables y la tecnología adecuada, mejorar los catálogos, acuerdos y gestión de liquidaciones de seguros médicos, implementar pagos de seguros médicos más eficientes, proteger mejor los derechos e intereses de los asegurados y mejorar los incentivos. y la función restrictiva del seguro médico en el ámbito de los servicios médicos.
(12) Mejorar el mecanismo de ajuste dinámico del catálogo de seguros médicos. Con base en la asequibilidad del fondo, adaptándonos a las necesidades médicas básicas de las personas y los avances de la tecnología clínica, ajustaremos y optimizaremos el catálogo de seguros médicos, incluiremos en el alcance medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento, y consumibles médicos con alto valor clínico y excelente evaluación económica. del pago del seguro médico y estandarizar el alcance del pago de las instalaciones de servicios médicos. Mejorar el mecanismo de ajuste dinámico del catálogo de seguros médicos y mejorar el sistema de negociación de acceso al seguro médico. Dividir razonablemente las responsabilidades y autoridades de ajuste del catálogo central y local. No se permite a cada región formular su propio catálogo ni ajustar el alcance de pago limitado de los medicamentos del seguro médico, y realizar gradualmente la unificación básica del alcance de los medicamentos del seguro médico en todo el país. Establecer reglas de evaluación y sistemas de indicadores para medicamentos de seguros médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e insumos médicos, y mejorar el mecanismo de salida.
(13) Gestión innovadora de contratos de seguros médicos. Mejorar la gestión de contratos de seguros médicos básicos, simplificar y optimizar los procedimientos de solicitud designada, evaluación profesional y negociación para instituciones médicas. Incorporar instituciones médicas calificadas al ámbito de la gestión de contratos de seguros médicos y apoyar el desarrollo de nuevos modelos de servicios como la “atención médica por Internet”. Establecer y mejorar un mecanismo de gestión de acuerdos médicos interregionales. Formular métodos de evaluación para el cumplimiento de acuerdos por parte de instituciones médicas designadas, resaltar la valoración y evaluación de las normas de comportamiento, la calidad del servicio y el control de costos, y mejorar el mecanismo de salida de las instituciones médicas designadas.
(14) Continuar impulsando la reforma de los métodos de pago del seguro médico. Mejorar el método de presupuesto total para los fondos de seguro médico, mejorar el mecanismo de consulta y negociación entre las agencias de seguro médico y las instituciones médicas, promover la consulta colectiva entre las instituciones médicas, formular científicamente el presupuesto total y vincularlo a los resultados de las evaluaciones de desempeño en materia de calidad médica y cumplimiento del acuerdo. Promover vigorosamente la aplicación de big data, promover un método de pago de seguro médico diversificado y compuesto basado en el tipo de pago de enfermedad, promover el pago según grupos relacionados con el diagnóstico de enfermedades, hospitalización a largo plazo para rehabilitación médica, enfermedades mentales crónicas, etc., por cama día y pago ambulatorio por enfermedades crónicas especiales en forma per cápita. Explore el pago por separado de servicios médicos y medicamentos. Adaptarse al desarrollo e innovación de los modelos de servicios médicos, y mejorar los métodos de pago y mecanismos de gestión de liquidaciones de las cajas de seguros médicos. Explorar la implementación del pago total para consorcios médicos muy unidos, fortalecer la supervisión y evaluación, retener los excedentes y compartir gastos excesivos razonables. Las regiones con condiciones pueden pagar por adelantado parte de los fondos del seguro médico a las instituciones médicas según lo acordado en el acuerdo para aliviar la presión. sus operaciones de capital.