¿Cómo escribir un registro de alta?
Primero el nombre del hospital..., nombre del paciente, departamento, número de cama, número de hospitalización, y luego lo siguiente:
1. de días de hospitalización.
2. Resumen de la enfermedad y diagnóstico de ingreso al ingreso. Cambios en el estado y diagnóstico y tratamiento durante la hospitalización.
3. La situación al alta, incluyendo síntomas y signos, grado de recuperación de la enfermedad, secuelas, etc.
4. Diagnóstico de alta.
5. Instrucciones médicas de alta: incluya precauciones y sugerencias, y mencione el nombre, cantidad, dosis y uso del medicamento.
6. El registro de alta debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta; el proceso de hospitalización escrito en la historia clínica ambulatoria también puede hacer referencia a los requisitos anteriores, pero debe ser más conciso y conciso, registrando varios. Números principales, como número de hospitalización, tomografía computarizada, resonancia magnética, rayos X, etc.
Datos ampliados
Historia médica ambulatoria
1. El contenido de la portada de la historia clínica ambulatoria debe cumplimentarse cuidadosamente punto por punto. La sala de registro debe completar el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, número de clínica y tarifas públicas (privadas). Número de radiografía, electrocardiograma y otros números de exámenes especiales, alergia a medicamentos, número de hospitalización, etc. Debe ser completado por un médico.
2. Los registros médicos de los pacientes recién diagnosticados deben contener las "cinco firmas" (dolor principal, historia clínica, examen físico, diagnóstico preliminar, opiniones de tratamiento y firma del médico). Estos incluyen:
(1) El historial médico debe incluir antecedentes actuales, antecedentes pasados, antecedentes personales relacionados con la enfermedad, matrimonio, menstruación, antecedentes de fertilidad, antecedentes familiares, etc. ;
②El examen físico debe registrar los principales signos positivos y negativos con significado diagnóstico diferencial.
③ Enumere el diagnóstico preliminar o el nombre de la enfermedad más probable y trate de evitar el uso de palabras como "a investigar" y "a diagnosticar".
(4) Las opiniones sobre el tratamiento deben enumerar los medicamentos utilizados y los métodos de tratamiento especiales, los elementos de examen adicionales, las precauciones de la vida diaria, los métodos de descanso y los límites de tiempo si es necesario, registrar la fecha de la cita y los requisitos de seguimiento;
3. El seguimiento de los pacientes debe centrarse en los resultados del diagnóstico y el tratamiento y la evolución de la enfermedad después del seguimiento anterior, puede centrarse en los últimos hallazgos positivos y los signos recién descubiertos para complementar los exámenes auxiliares necesarios; y exámenes especiales. Para los pacientes que no pueden ser diagnosticados tres veces, el médico tratante debe consultar a un médico superior. Para una enfermedad diferente a la última vez, todos los registros médicos de pacientes ambulatorios deben escribirse como si se tratara de un paciente recién diagnosticado.
4. Se debe completar la fecha de cada visita y los pacientes de emergencia deben completar la hora específica.
5. Al solicitar consulta en otros departamentos, el propósito, requisitos y dictámenes preliminares del curso de pregrado deberán constar claramente en la historia clínica y firmados por un médico titular del hospital.
6. El médico consultor invitado (médico principal de nuestro hospital) debe completar los resultados del examen y las opiniones de diagnóstico y tratamiento en el historial médico de consulta para obtener instrucciones.
7. Si se requiere hospitalización ambulatoria para examen y tratamiento, el médico deberá cumplimentar el certificado de hospitalización.
8. El médico ambulatorio es responsable de completar el resumen de la historia clínica del paciente referido.
9. Deberán indicarse claramente los informes sobre la situación epidémica de las enfermedades infecciosas de declaración obligatoria.
Enciclopedia Baidu-Registros médicos
Enciclopedia Baidu-Registros de alta