¿La coordinación del seguro médico significa reembolso?

La coordinación del seguro médico significa reembolso.

El pago universal significa usar fondos de la cuenta general para pagar los gastos médicos relacionados del asegurado. El pago de la cuenta significa usar la tarjeta de seguro médico del asegurado para realizar compras en farmacias o clínicas ambulatorias. Se utiliza para comportamientos que ocurren al comprar medicamentos. En algunas zonas, la parte de coordinación se liquida inmediatamente y no requiere que el asegurado avance por sí mismo. En otras zonas, el asegurado avanzará y luego será reembolsado. El pago mancomunado del seguro médico sólo puede utilizarse para pagar la hospitalización y el tratamiento ambulatorio de algunas enfermedades crónicas.

El fondo general tiene un estándar de pago mínimo y un límite de pago máximo, y las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar gastos generales de pacientes ambulatorios. En principio, los fondos del seguro médico básico se coordinan a nivel de prefectura y municipio. El índice de contribución del empleador es aproximadamente el 6% del salario total y el índice de contribución individual es el 2% del salario individual. Parte de las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se utiliza para establecer un fondo unificado y otra parte se transfiere a cuentas individuales. Las primas del seguro médico básico pagadas por las personas se registran en cuentas personales, y el fondo general y las cuentas personales tienen diferentes responsabilidades de pago de gastos médicos, respectivamente.

La función principal de la mancomunación de seguros médicos:

El fondo mancomunado de seguros médicos se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos de pacientes ambulatorios y hospitalizados por enfermedades especiales que caen dentro del alcance del seguro médico básico. No puede cubrir los gastos médicos ordinarios y los honorarios por artículos totalmente pagados por usted mismo no pueden cubrir los gastos médicos incurridos debido a delitos ilegales, alcoholismo, suicidio, automutilación, lesiones laborales, partos, accidentes de tráfico, accidentes médicos y. otros accidentes de responsabilidad. El fondo mancomunado del seguro médico pertenece a todos los asegurados y se almacena y utiliza exclusivamente para fines especiales. Ninguna unidad o individuo puede apropiarse de él. El fondo general se utiliza principalmente para gastos médicos tales como hospitalización de personas aseguradas, rescate de emergencia en hospitales no designados, derivación externa (hospital), internación externa y servicios ambulatorios para enfermedades especiales.

En resumen, el pago general del seguro médico se refiere a las tarifas de reembolso pagadas por el fondo general después del diagnóstico y tratamiento médico. Las clínicas ambulatorias generales no pueden reembolsar solo los gastos médicos ambulatorios por enfermedades prescritas y enfermedades graves. Sólo se pueden reembolsar las enfermedades ambulatorias.

Base legal:

Artículo 27 de la “Ley del Seguro Social”

Para personas físicas que participen en el seguro médico básico para empleados, cuando alcancen la edad legal. edad de jubilación, sus contribuciones acumuladas alcanzan la nacional. Aquellos que hayan alcanzado el número prescrito de años ya no pagarán primas de seguro médico básico después de la jubilación y disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales; aquellos que no hayan alcanzado el número prescrito de años; años pueden pagar primas hasta el número de años prescrito.

Artículo 28

Se deducirán del seguro médico básico los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate. Fondo de seguro de acuerdo con la normativa nacional.

Artículo 29

La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y unidad de negocio farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.