¿Cómo redactar un caso de clínica dental? Urgente, por favor dame un ejemplo.

1. Requisitos para la redacción de registros médicos dentales

(1) Historial médico

Los requisitos generales para los registros médicos se han detallado en Registros médicos generales y quirúrgicos generales. registros médicos, pero se debe prestar atención a los siguientes elementos:

1. Estado nutricional y malos hábitos relacionados en la infancia.

2. Higiene bucal, historia de la enfermedad, historia quirúrgica y proceso de tratamiento.

3. Antecedentes familiares: Preguntar al paciente si alguno de sus familiares inmediatos ha padecido alguna vez cáncer, diabetes, tuberculosis, malformaciones congénitas y otras enfermedades.

(2) Exploración física

Se debe describir detalladamente la exploración del especialista, es decir, las condiciones bucales y maxilofaciales:

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(1) Los símbolos de registro de las partes de los dientes están representados por números en las áreas superior, inferior, izquierda y derecha según el orden de posición de los dientes, de adelante hacia atrás, usando líneas en forma de cruz, y se registran en cada área respectivamente. Los dientes permanentes se representan con números arábigos y los dientes temporales con números romanos. Consulte la tabla a continuación.

(2) Forma, número, color y posición. Preste atención a la forma, tamaño de los dientes, si hay deformidades, dientes faltantes y dientes supernumerarios, si el color es normal; escasez, dislocación, inclinación u obstrucción Salud y otras situaciones.

(3) La holgura fisiológica normal no cuenta en grados. Se clasifican en I° aquellas que son mayores a la holgura fisiológica pero no mayor a 1 mm. Son aquellas cuya holgura equivale a 1 a 2 mm. Se clasifica como II° aquellas cuya holgura es mayor a 2 mm, se clasifica como III°, y si está anormalmente floja y flota hacia arriba y hacia abajo, se clasifica como IV°.

(4) Defectos y lesiones dentales: registre el nombre, la posición de los dientes, el alcance y la extensión de las lesiones, y realice pruebas de temperatura, energía eléctrica o anestesia local si es necesario para identificar la ubicación y la naturaleza de las lesiones. .

(5) Estado de la restauración: Si hay empastes, coronas artificiales, puentes fijos, dentaduras postizas, etc. Preste atención a su estanqueidad y si hay lesiones secundarias.

(6) Relación de oclusión: registro normal, inverso, bloqueado (cruzado), súper, superposición profunda, borde opuesto, espacio abierto y bajo, etc.

(7) Situación de los dientes perdidos: número y ubicación de los dientes perdidos, y estado de curación de las heridas por extracción de dientes.

2. Encía

(1) Forma, color y dureza Preste atención a si hay inflamación, ulceración, hinchazón, necrosis, hiperplasia, atrofia, fístula, si el color es. normal y si es fácil de sangrar.

(2) Situación de las bolsas ciegas Las bolsas ciegas se dividen en dos tipos: bolsas gingivales y bolsas periodontales (bolsas supraóseas, bolsas infraóseas). Registre su ubicación y alcance, y mida su profundidad, calculada en mm. ¿Hay alguna secreción en la bolsa ciega?

(3) El sarro se divide en dos categorías: supragingival y subgingival. Preste atención a su ubicación y grado. El cálculo supragingival se puede dividir en cantidad pequeña ( ), cantidad media ( ) y cantidad grande ( ). (cálculo grande o superficial También se adjunta).

3. Prestar atención a si los labios y mucosas tienen color y forma anormal, si hay herpes, grietas, descamación, queratosis, congestión, sangrado, úlceras, erosión, costras, induración, deformidades, etc. ., y registrar su ubicación, tamaño y extensión.

4. Lengua, prestar atención al tamaño y color del cuerpo de la lengua, si hay induraciones, úlceras, bultos e impresiones, si está blanda e hinchada, si hay saburra y su color. y grosor, y si hay grietas o queratinización en la parte posterior de la lengua. ¿Hay alguna anomalía en los pezones?, si hay obstáculos para el movimiento y las funciones sensoriales de la lengua y si el frenillo es demasiado corto.

5. Paladar: Prestar atención a si existen fístulas, congestiones, queratinizaciones, erosiones, úlceras, masas, deformidades, etc., y si existen obstáculos al movimiento del paladar blando.

6. Si las glándulas salivales y sus conductos están inflamadas, sensibles, bloqueadas, congestión, desbordamiento de pus, fístula externa, etc.

7. Ganglios linfáticos Preste atención al número, tamaño, dureza, movilidad, sensibilidad, etc. de los ganglios linfáticos en cada grupo de ganglios linfáticos delante de la oreja, detrás de la oreja, mejilla, submentoniano, submandibular y cuello.

8. En el rostro observar si la expresión y apariencia son simétricas, si hay deformidades, defectos, hinchazón, cicatrices, fístulas, cambios de color, e identificar áreas dolorosas y entumecidas (puedes tomar fotografías o dibujar diagramas simples para explicar).

9. Mandíbulas: Comprobar el aspecto de la mandíbula superior e inferior respectivamente para ver si los dos lados son simétricos, si hay deformidades, hinchazón, sensibilidad, defectos y desconexiones, etc. Presta atención a la mordida. y condiciones de apertura.

10. Preste atención a la forma y el movimiento de la articulación temporomandibular, si hay sensibilidad o chasquido, y compare los dos lados. Cuando la apertura de la boca está restringida, la extensión está indicada por el número de centímetros entre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores cuando se abre la boca.

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Dolencia principal: dolor en el diente posterior superior derecho causado por estimulación fría y dolor por la noche 3 días

Historia de la enfermedad actual: el diente superior derecho de la espalda ha estado experimentando un dolor intenso al exponerse al agua fría durante los últimos tres días, y el dolor empeoró por la noche. por lo que vino a nuestro hospital para recibir tratamiento.

Historia pasada: Ninguno

Examen: la caries distal del primer molar superior derecho está profunda en la capa de dentina, sondaje (), percusión (-), diagnóstico de frío y calor (+++), la condición periodontal es normal y no hay cálculos, el color de las encías es normal, los dientes están flojos y los dientes restantes son normales, la higiene bucal es buena La radiografía muestra que la caries distal del primer molar superior derecho está cerca de la cavidad pulpar.

Diagnóstico: pulpitis aguda

Plan de tratamiento: apertura y drenaje de la pulpa, extracción del diente. Tratamiento de la médula

Tratamiento: abrir la médula bajo anestesia local, extraer la médula coronal, enjuagar con peróxido de hidrógeno, enjuagar con solución salina normal y sellar temporalmente con aceite de clavo de óxido de zinc CP.

Instrucciones del médico: visita de seguimiento dentro de una semana

Firma del médico:

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