El Ministerio de Salud emitió un aviso sobre la emisión de las "Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos" Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos
Artículo 1 Los registros médicos se refieren a la suma de texto, símbolos, gráficos, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados.
Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resuma, analice y organice para formar la actividad médica. Comportamiento.
Artículo 3 La redacción de las historias clínicas debe ser objetiva, veraz, exacta, oportuna, completa y estandarizada.
Artículo 4: Se debe utilizar tinta azul-negra y tinta de carbón al escribir registros médicos que deban copiarse, y se pueden utilizar bolígrafos de aceite y agua de color azul o negro. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.
Artículo 5 Los registros médicos deben escribirse en chino. Las abreviaturas de idiomas extranjeros comunes y los síntomas, signos y nombres de enfermedades que no tengan traducciones oficiales al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.
Artículo 6 La terminología médica debe utilizarse en la redacción estandarizada de registros médicos, con escritura clara, letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta.
Artículo 7: Cuando ocurra un error tipográfico durante la redacción de registros médicos, el error tipográfico deberá marcarse con una doble línea, el registro original deberá mantenerse claro y legible, y se deberá anotar y anotar el momento de la modificación. se deberá anotar la firma de la persona que lo modificó. No está permitido raspar, pegar, pintar u otros métodos para tapar o quitar la escritura original.
El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado.
Artículo 8 Los registros médicos deberán redactarse conforme al contenido prescrito y estar firmados por el personal médico correspondiente.
Los registros médicos escritos por el personal médico interno y el personal médico en período de prueba deben ser revisados, modificados y firmados por el personal médico registrado en la institución médica.
El personal médico en formación redactará los registros médicos después de que la institución médica lo determine en función de su competencia real en el trabajo profesional.
Artículo 9: Se deben utilizar números arábigos para escribir las fechas y horas en los registros médicos, y para el registro se debe utilizar el sistema de 24 horas.
Artículo 10: Para actividades médicas que requieran el consentimiento por escrito del paciente, el paciente deberá firmar un formulario de consentimiento informado. Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmará su persona autorizada para rescatar al paciente; o la persona autorizada no puede firmar a tiempo, la cual puede ser firmada por el responsable de la institución médica o el responsable autorizado.
Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, se debe informar a los familiares cercanos del paciente de la situación relevante, y los familiares cercanos del paciente deben firmar un consentimiento informado. formalizarlo y registrarlo oportunamente. Si el paciente no tiene familiares cercanos o si los familiares cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal o persona relacionada del paciente deberá firmar el formulario de consentimiento. Artículo 11 El contenido de los registros médicos para pacientes ambulatorios (emergencia) incluye la portada de los registros médicos para pacientes ambulatorios (emergencia) (portada del manual para pacientes ambulatorios (emergencia)), registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), materiales de examen de imágenes médicas, etc.
Artículo 12 La página de inicio de los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) incluirá el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, unidad de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos y otros elementos.
El contenido de portada del manual ambulatorio debe incluir el nombre del paciente, sexo, edad, unidad de trabajo o dirección, historial de alergia a medicamentos, etc.
Artículo 13: Los registros médicos de la clínica ambulatoria (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento.
El contenido escrito del registro médico inicial debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, los antecedentes actuales, los antecedentes, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones sobre el diagnóstico y el tratamiento, y firma del médico, etc.
El contenido escrito de la historia clínica de seguimiento debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, el historial médico, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, las opiniones sobre el tratamiento y la firma del médico, etc.
El tiempo de consulta debe anotarse al minuto en la historia clínica de urgencias.
Artículo 14: Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) deberán ser completados por el médico tratante de manera oportuna cuando el paciente sea tratado.
Artículo 15 Los registros de estancia de emergencia son registros de pacientes de emergencia que necesitan permanecer en el hospital para observación debido a su condición. Se centran en registrar los cambios en la condición y las medidas de diagnóstico y tratamiento durante el período de observación. El registro es conciso y conciso, y se indica el paradero del paciente. Al rescatar a pacientes críticamente enfermos, se deben escribir registros de rescate. El contenido y los requisitos para escribir registros de rescate en clínicas ambulatorias (de emergencia) se basarán en el contenido y los requisitos para escribir registros de rescate en registros médicos de pacientes hospitalizados.
Artículo 16 El contenido de los registros médicos de pacientes hospitalizados incluye la página de inicio de los registros médicos de pacientes hospitalizados, registros de admisión, registros del curso de la enfermedad, formularios de consentimiento quirúrgico, formularios de consentimiento de anestesia, formularios de consentimiento informado para el tratamiento de transfusiones de sangre, formularios de consentimiento para exámenes especiales (tratamiento especial), críticos ( avisos de enfermedades graves y órdenes médicas, formulario de informe de exámenes auxiliares, hoja de temperatura corporal, datos de exámenes de imágenes médicas, datos de patología, etc.
Artículo 17 Los registros de admisión se refieren a los registros escritos por los médicos tratantes que obtienen información relevante a través de la consulta, el examen físico y el examen auxiliar después del ingreso del paciente en el hospital, y resumen y analizan estos datos. Se puede dividir en registros de admisión, registros de admisión múltiples o repetidos, registros de admisión y alta dentro de las 24 horas y registros de defunción de admisión dentro de las 24 horas.
Los registros de admisión, los registros de admisión múltiples o repetidos deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente; los registros de admisión y alta deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente y la muerte al ingresar. Los registros dentro de las 24 horas deben completarse dentro de las 24 horas siguientes a la muerte del paciente.
Artículo 18: Requisitos y contenido de los registros de admisión.
(1) La información general del paciente incluye nombre, sexo, edad, etnia, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, hora de ingreso, hora de registro y persona que declaró el historial médico.
(2) El motivo principal se refiere a los principales síntomas (o signos) y duración que incitan al paciente a buscar tratamiento médico.
(3) La historia clínica de la enfermedad actual se refiere a la información detallada del paciente sobre la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y debe escribirse en orden cronológico. El contenido incluye la incidencia, las principales características de los síntomas y su desarrollo y cambios, los síntomas que los acompañan, el proceso de diagnóstico y tratamiento y los resultados después del inicio, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta, así como datos positivos o negativos relacionados con el diagnóstico diferencial. etc.
1. Incidencia: registrar el momento, lugar, inicio, síntomas prodrómicos, posibles causas o incentivos.
2. Características de los síntomas principales y su desarrollo y evolución: Describir la localización, naturaleza, duración, grado, factores atenuantes o agravantes y evolución de los síntomas principales en el orden de aparición.
3. Síntomas acompañantes: Registre los síntomas acompañantes y describa la relación entre los síntomas acompañantes y los síntomas principales.
4. El proceso y resultados de diagnóstico y tratamiento desde el inicio de la enfermedad: registrar el proceso detallado y los resultados del examen y tratamiento del paciente dentro y fuera del hospital desde el inicio de la enfermedad hasta antes del ingreso. El nombre del medicamento, diagnóstico y procedimiento proporcionado por el paciente debe distinguirse entre comillas ("").
5. Situación general desde el inicio de la enfermedad: registrar brevemente el estado mental del paciente, sueño, apetito, defecación, peso, etc. desde el inicio de la enfermedad.
Otras enfermedades que no están estrechamente relacionadas con la enfermedad actual pero que aún requieren tratamiento se pueden registrar en un párrafo separado después del historial actual.
(4) La historia pasada se refiere a las condiciones de salud y enfermedad pasadas del paciente. El contenido incluye el estado de salud general anterior, antecedentes de enfermedades, antecedentes de enfermedades infecciosas, antecedentes de vacunación, antecedentes de traumatismos quirúrgicos, antecedentes de transfusiones de sangre, antecedentes de alergias a alimentos o medicamentos, etc.
(5) Historia personal, historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual e historia familiar.
1. Historia personal: registre el lugar de nacimiento y residencia a largo plazo, hábitos de vida y pasatiempos como fumar, alcohol y drogas, ocupación y condiciones de trabajo, e historial de exposición a venenos industriales, polvo. y sustancias radiactivas. ¿Tiene algún historial de viaje?
2. Antecedentes conyugales y de maternidad, antecedentes menstruales: estado civil, edad al contraer matrimonio, estado de salud del cónyuge, si hay hijos, etc. Las pacientes femeninas registran la edad de la menarquia, el número de períodos menstruales, el número de días entre períodos, la hora de la última menstruación (o edad de la amenorrea), el volumen menstrual, la dismenorrea y la fertilidad.
3. Antecedentes familiares: el estado de salud de los padres, hermanos y hermanas, si existen enfermedades similares a las del paciente y si existen enfermedades hereditarias en la familia.
(6) El examen físico debe escribirse en un orden sistemático. El contenido incluye temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, estado general, piel, membranas mucosas, ganglios linfáticos superficiales de todo el cuerpo, cabeza y sus órganos, cuello, tórax (caja torácica, pulmones, corazón, vasos sanguíneos), abdomen (hígado). , bazo, etc.), ano, recto, genitales externos, columna, extremidades, sistema nervioso, etc.
(7) Circunstancias especiales de la especialidad Las circunstancias especiales de la especialidad deben registrarse de acuerdo con las necesidades de la especialidad.
(8) El examen auxiliar se refiere al examen principal relacionado con la enfermedad y sus resultados realizado antes del ingreso. Los resultados de la inspección deben registrarse por categoría y en orden cronológico. Si la inspección se realizó en otra institución médica, se debe indicar el nombre y el número de inspección de la institución.
(9) El diagnóstico preliminar se refiere al diagnóstico realizado por el médico tratante en base a un análisis integral del estado del paciente al momento de su ingreso. Si el diagnóstico inicial es múltiple, se debe definir claramente la prioridad. Para investigar los casos, se deben enumerar los diagnósticos más probables.
(10) La firma del médico que redacta el acta de ingreso.
Artículo 19 Los registros de ingresos repetidos o múltiples se refieren a los registros escritos cuando los pacientes son ingresados en la misma institución médica una o más veces debido a la misma enfermedad. Los requisitos y contenido son básicamente los mismos que los del expediente de admisión. La queja principal es registrar los principales síntomas (o signos) y la duración de la admisión actual del paciente; la historia de la enfermedad actual requiere resumir primero los diagnósticos y tratamientos de hospitalización relevantes antes de la hospitalización actual, y luego escribir la historia actual de la admisión actual.
Artículo 20: Si un paciente es dado de alta del hospital dentro de las 24 horas siguientes a su ingreso, se podrá redactar un acta de ingreso y alta dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de admisión, hora de alta, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, estado de alta, diagnóstico de alta, orden médica de alta, firma del médico, etc.
Artículo 21 Si un paciente fallece dentro de las 24 horas siguientes al ingreso, se podrá redactar un acta de defunción del ingreso dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de ingreso, hora de muerte, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento (proceso de rescate), causa de muerte, diagnóstico de muerte, firma del médico, etc. .
Artículo 22: Los registros de evolución de la enfermedad se refieren al registro continuo de la condición del paciente y del proceso de diagnóstico y tratamiento posterior al registro de ingreso. El contenido incluye cambios en la condición del paciente, resultados importantes de exámenes auxiliares y significado clínico, opiniones de rondas de médicos superiores, opiniones de consultas, opiniones de análisis y discusión de médicos, medidas de diagnóstico y tratamiento tomadas y sus efectos, cambios en las órdenes y motivos médicos, e información a los pacientes y sus familiares cercanos Asuntos importantes a notificar, etc.
Requisitos y contenido de los registros de evolución de la enfermedad:
(1) El primer registro de evolución de la enfermedad se refiere al primer registro de evolución de la enfermedad escrito por el médico tratante o el médico de guardia después del paciente. Se ingresa en el hospital. Se completa dentro de las 8 horas posteriores al ingreso. El contenido del primer registro del curso de la enfermedad incluye las características del caso, la discusión del diagnóstico propuesto (base del diagnóstico y diagnóstico diferencial), diagnóstico y plan de tratamiento, etc.
1. Características del caso: Las características de este caso deben redactarse después de un análisis exhaustivo, resumen y ordenación de la historia clínica, exploración física y exámenes auxiliares, incluyendo los hallazgos positivos y los síntomas y signos negativos con significado para el diagnóstico diferencial. , etc. .
2. Discusión del diagnóstico propuesto (bases diagnósticas y diagnóstico diferencial): A partir de las características del caso, proponer un diagnóstico preliminar y bases diagnósticas y analizar el diagnóstico diferencial para diagnósticos y conductas poco claras; Analizar las medidas de diagnóstico y tratamiento del siguiente paso.
3. Diagnóstico y plan de tratamiento: Proponer modalidades específicas de exploración y medidas de tratamiento.
(2) Los registros diarios de curso se refieren a registros periódicos y continuos del proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes durante su hospitalización. Será redactado por el médico tratante, o podrá ser redactado por un personal médico interno o un personal médico en libertad condicional, pero deberá estar firmado por el médico tratante. Al escribir un registro de historial médico diario, primero indique la hora de grabación y registre el contenido específico en una línea separada. Los pacientes críticamente enfermos deben escribir un registro del curso de su enfermedad en cualquier momento de acuerdo con los cambios en su condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico al minuto. En pacientes gravemente enfermos, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 2 días. Para los pacientes cuyo estado es estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 3 días.
(3) Los registros redondos de la sala del médico superior se refieren a los registros del médico superior sobre la condición del paciente, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el análisis de la eficacia de las medidas de tratamiento actuales y las opiniones sobre el siguiente paso del diagnóstico y tratamiento durante las visitas a las salas.
El registro de la primera ronda de sala del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente. El contenido incluye el nombre del médico de ronda de sala, cargos profesionales y técnicos, antecedentes médicos complementarios y signos físicos, análisis de bases diagnósticas y diagnóstico diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc.
El intervalo de registro de las rondas diarias del médico tratante se determina en función de la condición, el diagnóstico y el tratamiento. El contenido incluye el nombre del médico de la ronda, el puesto profesional y técnico, el análisis de la condición, el diagnóstico y el tratamiento. opiniones, etc
Los registros de las rondas de sala realizadas por el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas de médico jefe adjunto o superior, incluido el nombre del médico que recorre la sala, puestos profesionales y técnicos, análisis de la condición. y opiniones de diagnóstico y tratamiento, etc.
(4) Los registros de discusión de casos difíciles se refieren a registros en los que el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas superiores al médico jefe adjunto preside y convoca al personal médico relevante para discutir casos con diagnóstico difícil o terapéutica incierta. efectos. El contenido incluye la fecha de la discusión, moderador, nombres y cargos profesionales y técnicos de los participantes, opiniones específicas de la discusión y comentarios resumidos del moderador, etc.
(5) El registro de entrega se refiere al registro en el que el médico que cambia y el médico sucesor, respectivamente, resumen brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente cuando cambia el médico que lo trata.
El médico que cambia debe redactar y completar el registro de transferencia de turno antes de que se entregue el turno; el médico siguiente debe completar el registro de sucesión de turno dentro de las 24 horas posteriores a la transferencia del turno. El contenido del registro de traspaso (sucesión) incluye la fecha de admisión, fecha de traspaso o sucesión, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, precauciones de traspaso. o diagnóstico de sucesión y plan de tratamiento, firma del médico, etc.
(6) Los registros de transferencia se refieren a registros escritos por los médicos del departamento de transferencia y del departamento de transferencia respectivamente cuando un paciente necesita ser transferido a otro departamento durante su hospitalización, después de consultar con el médico del departamento de transferencia y consentimiento para aceptar al paciente. Incluye registros de transferencia de salida y registros de transferencia de entrada. El médico del departamento de transferencia redactará el registro de salida antes de que el paciente sea transferido fuera del departamento (excepto en emergencias; el médico del departamento de transferencia deberá completar el registro de entrada dentro de las 24 horas posteriores a la fecha de transferencia); el paciente es trasladado. El contenido del registro de transferencia incluye la fecha de admisión, la fecha de entrada o salida, el departamento transferido y transferido, el nombre del paciente, sexo, edad, queja principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento. situación actual, diagnóstico actual, temas transferidos y Notas o transferidos al diagnóstico y plan de tratamiento, firma del médico, etc.
(7) Resumen de etapa se refiere a un resumen mensual del estado, diagnóstico y tratamiento del paciente realizado por el médico tratante cuando el paciente ha estado hospitalizado por un largo tiempo. El contenido del resumen de etapa incluye fecha de admisión, fecha de resumen, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, plan de diagnóstico y tratamiento, firma del médico, etc.
Los registros de transferencia de clase (adquisición) y los registros de transferencia de departamento pueden reemplazar el resumen de etapa.
(8) Registro de rescate se refiere al registro que se realiza cuando el paciente se encuentra en estado crítico y se toman medidas de rescate. Si no logran anotar los registros médicos a tiempo debido al rescate de pacientes críticos, el personal médico correspondiente debe elaborar los registros reales dentro de las 6 horas posteriores al final del rescate y hacer una anotación. El contenido incluye cambios en el estado, tiempo y medidas de rescate, nombres y títulos profesionales y técnicos del personal médico que participa en el rescate, etc. El tiempo de rescate debe registrarse al minuto.
(9) Los registros de operaciones de diagnóstico y tratamiento invasivos se refieren a los registros de diversas operaciones de diagnóstico y terapéuticas (como toracocentesis, punción abdominal, etc.) realizadas durante las actividades de diagnóstico y tratamiento clínico. Debe escribirse inmediatamente después de completar la operación. El contenido incluye el nombre de la operación, el tiempo de la operación, los pasos de la operación, los resultados y el estado general del paciente, registrando si el proceso transcurrió sin problemas y si hubo reacciones adversas, precauciones postoperatorias y si se explicaron al paciente, y la firma del médico operador.
(10) Los registros de consulta (incluidas las opiniones de consulta) se refieren a los registros escritos por el médico solicitante y el médico consultor, respectivamente, cuando el paciente requiere asistencia de otros departamentos u otras instituciones médicas para el diagnóstico y tratamiento durante la hospitalización. El acta de consulta deberá escribirse en hoja aparte. El contenido incluye registros de consulta de aplicaciones y registros de opinión de consulta. El registro de solicitud de consulta debe indicar brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, el motivo y el propósito de la solicitud de consulta, y la firma del médico que solicita la consulta, etc. El médico consultor debe completar el registro de las opiniones de las consultas de rutina dentro de las 48 horas posteriores a la emisión de la solicitud de consulta. En el caso de una consulta de emergencia, el médico consultor debe estar presente dentro de los 10 minutos posteriores a la emisión de la solicitud de consulta y completar la consulta. registrar inmediatamente después de finalizar la consulta. El contenido del registro de consulta incluye las opiniones de la consulta, el departamento del médico consultor o el nombre de la institución médica, el horario de la consulta y la firma del médico consultor, etc. El médico que solicita la consulta debe registrar la implementación de las opiniones de la consulta en el registro de evolución de la enfermedad.
(11) Resumen preoperatorio se refiere al resumen del estado del paciente realizado por el médico tratante antes de la cirugía. El contenido incluye una breve condición médica, diagnóstico preoperatorio, indicaciones quirúrgicas, nombre y método de la operación planificada, método de anestesia planificado, precauciones y registros de la inspección preoperatoria del paciente por parte del operador, etc.
(12) Registro de discusión preoperatoria se refiere a la discusión y respuesta al método quirúrgico propuesto y los posibles problemas que puedan surgir durante la operación bajo el auspicio del médico superior antes de la operación debido a la grave condición del paciente o la dificultad de la operación discusión de medidas. El contenido de la discusión incluye preparativos preoperatorios, indicaciones quirúrgicas, planes quirúrgicos, posibles accidentes y medidas preventivas, nombres y cargos profesionales y técnicos de los participantes, opiniones específicas de la discusión y comentarios resumidos del moderador, fecha de la discusión, firma del registrador, etc.
(13) El registro de visita preoperatoria de anestesia se refiere al registro de evaluación de riesgos realizado por el anestesiólogo al paciente antes de implementar la anestesia. Las visitas previas a la anestesia pueden mantenerse en una página separada o registrarse durante el curso de la enfermedad. El contenido incluye nombre, sexo, edad, departamento, número de historia clínica, situación general del paciente, breve historial médico, resultados de exámenes auxiliares relacionados con la anestesia, método quirúrgico planificado, método de anestesia planificado, indicaciones de anestesia y cuestiones a las que se debe prestar atención. a durante la anestesia, Órdenes de anestesia preoperatoria, firmadas por el anestesiólogo y completadas con la fecha.
(14) Los registros de anestesia se refieren a los registros del proceso de anestesia y las medidas de tratamiento escritos por el anestesiólogo durante la implementación de la anestesia. El registro de anestesia debe escribirse en hoja aparte, incluyendo el estado general del paciente, condiciones especiales preoperatorias, medicación preanestésica, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, método y fecha quirúrgica, método de anestesia, inducción de la anestesia y hora de inicio y finalización de cada operación, anestesia Los nombres, métodos y dosis de los medicamentos utilizados durante el período, situaciones especiales o de emergencia y su manejo durante la anestesia, hora de inicio y finalización de la operación, firma del anestesiólogo, etc.
(15) Los registros de operación se refieren a registros especiales escritos por el operador que reflejan las condiciones generales de la operación, el proceso de operación, los hallazgos y el tratamiento intraoperatorio, etc., y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores a la operación. . En circunstancias especiales, cuando lo redacte el primer asistente, deberá estar firmado por el cirujano. La historia quirúrgica debe escribirse en una página aparte, incluyendo datos generales (nombre del paciente, sexo, departamento, sala, número de cama, número de registro de hospitalización o número de caso), fecha de la cirugía, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, nombre de la cirugía, nombre del operador y asistente, método de anestesia, proceso operativo, condiciones y tratamiento intraoperatorio, etc.
(16) El registro de verificación de seguridad quirúrgica se refiere a las tres partes, el cirujano, el anestesiólogo y la enfermera circulante, antes de que se administre la anestesia, antes de que comience la operación y antes de que el paciente abandone la habitación, y el identidad del paciente, registros del sitio quirúrgico, método quirúrgico, anestesia y riesgos quirúrgicos, inventario de artículos quirúrgicos, etc. Los pacientes que reciben transfusiones de sangre también deben verificar su tipo de sangre y volumen de sangre. Debe ser revisado, confirmado y firmado por el cirujano operador, el anestesiólogo y la enfermera circulante.
(17) El registro de inventario de operación se refiere al registro que realiza la enfermera itinerante de la sangre, instrumentos, apósitos, etc. utilizados por el paciente durante la operación, que debe completarse inmediatamente después de la operación. El registro del inventario quirúrgico debe escribirse en una página separada, incluyendo el nombre del paciente, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha de la operación, nombre de la operación, inventario y verificación de la cantidad de diversos instrumentos y vendajes utilizados durante la operación, firmas. de la enfermera circulante y de la enfermera instrumental quirúrgica, etc.
(18) El primer registro del curso postoperatorio se refiere al registro del curso completado por el médico que participa en la operación inmediatamente después de la cirugía del paciente. El contenido incluye tiempo de operación, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, método quirúrgico, proceso de operación breve, medidas de tratamiento postoperatorio, asuntos a los que se debe prestar especial atención después de la operación, etc.
(19) Registro de visita postanestésica se refiere al registro de la visita del anestesiólogo para la recuperación del paciente de la anestesia después de que se administra la anestesia. Las visitas postanestésicas pueden mantenerse en una página separada o registrarse durante el curso de la enfermedad. El contenido incluye nombre, sexo, edad, departamento, número de historia clínica, situación general del paciente, recuperación de la anestesia, tiempo de vigilia, instrucciones médicas postoperatorias, si se debe retirar la intubación traqueal, etc. Si existen circunstancias especiales, debe ser registrado detalladamente, firmado por el anestesiólogo y cumplimentado con la fecha.
(20) Registro de alta se refiere al resumen del médico tratante sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización, el cual debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente. El contenido incluye principalmente fecha de admisión, fecha de alta, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, diagnóstico de alta, estado de alta, orden médica de alta, firma del médico, etc.
(21) Acta de defunción se refiere al registro que realiza el médico tratante del proceso de diagnóstico, tratamiento y rescate del paciente fallecido durante su hospitalización, el cual debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al fallecimiento del paciente. El contenido incluye la fecha de ingreso, hora de muerte, estado de ingreso, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento (centrándose en registrar la evolución de la condición y el proceso de rescate), causa de muerte, diagnóstico de muerte, etc. La hora de la muerte debe registrarse con precisión de minuto.
(22) El registro de discusión de casos de defunción se refiere a la discusión y análisis de los casos de defunción dentro de una semana del fallecimiento del paciente, presidido por el director del departamento o un médico con calificación profesional y técnica de médico jefe adjunto o arriba. El contenido incluye la fecha de la discusión, los nombres del moderador y los participantes, cargos profesionales y técnicos, opiniones específicas de la discusión y comentarios resumidos del moderador, firma del registrador, etc.
(23) Los registros de enfermería de pacientes graves (críticos) se refieren a los registros objetivos del proceso de enfermería de pacientes graves (críticos) durante su hospitalización por parte de enfermeras con base en órdenes y condiciones médicas. Los registros de enfermería de pacientes graves (críticos) deben redactarse de acuerdo con las características de enfermería de la especialidad correspondiente. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), número de cama, número de página, fecha y hora de registro, volumen de líquido, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial y otras observaciones de condiciones, medidas de enfermería y efectos, firma de enfermera, etc. Los tiempos de grabación deben especificarse al minuto.
Artículo 23: El formulario de consentimiento para cirugía se refiere a un documento médico en el que el médico tratante informa al paciente las circunstancias relevantes de la cirugía propuesta antes de la cirugía, y el paciente firma si está de acuerdo con la cirugía.
El contenido incluye diagnóstico preoperatorio, nombre de la operación, complicaciones que pueden ocurrir durante o después de la operación, riesgos quirúrgicos, opiniones y firmas de los pacientes, firmas del médico tratante y operador, etc.
Artículo 24 El formulario de consentimiento de anestesia se refiere a un documento médico en el que el anestesiólogo informa al paciente sobre la anestesia propuesta antes de administrar la anestesia, y el paciente firma si está de acuerdo con la opinión de la anestesia. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, número de registro médico, departamento, diagnóstico preoperatorio, método quirúrgico planificado, método de anestesia planificado, las enfermedades básicas del paciente y las condiciones especiales que pueden afectar la anestesia, y las operaciones invasivas planificadas durante la anestesia y el seguimiento. riesgos de la anestesia, posibles complicaciones y accidentes, opinión y firma del paciente, y firma y fecha del anestesiólogo.
Artículo 25 El consentimiento informado para el tratamiento transfusional de sangre se refiere a un documento médico en el que el médico tratante informa al paciente de las circunstancias relevantes de la transfusión de sangre antes de la transfusión de sangre, y el paciente firma si está de acuerdo con la transfusión de sangre. El contenido del formulario de consentimiento informado para el tratamiento de transfusión de sangre incluye el nombre del paciente, sexo, edad, departamento, número de historia clínica, diagnóstico, indicación de transfusión de sangre, componentes de la sangre a transfundir, resultados de pruebas relevantes antes de la transfusión de sangre, riesgos de transfusión de sangre y posibles consecuencias adversas, y las opiniones y firma del paciente, firma del médico y fecha.
Artículo 26 El formulario de consentimiento para exámenes especiales y tratamientos especiales se refiere a que antes de realizar exámenes especiales y tratamientos especiales, el médico tratante informa al paciente de las circunstancias relevantes del examen especial y del tratamiento especial. , y el paciente firma si documento médico aceptando el examen y el tratamiento. El contenido incluye exámenes especiales, nombres y propósitos de elementos de tratamiento especial, posibles complicaciones y riesgos, firmas de pacientes, firmas de médicos, etc.
Artículo 27 Notificación de enfermedad crítica (grave) se refiere a un documento médico en el que el médico tratante o el médico de turno informa a los familiares del estado del paciente cuando el estado del paciente es crítico o grave, y está firmado por el paciente. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, departamento, diagnóstico actual y condición crítica, firma del paciente, firma del médico y fecha. Haga dos copias, una copia debe quedar en poder del paciente y la otra debe conservarse en el expediente médico.
Artículo 28: Las órdenes médicas se refieren a las instrucciones médicas emitidas por los médicos en la actividad médica. Las órdenes médicas se dividen en órdenes médicas a largo plazo y órdenes médicas temporales.
El contenido de la orden médica a largo plazo incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), número de página, fecha y hora de inicio, contenido de la orden médica a largo plazo, fecha y hora de finalización, firma del médico, hora de ejecución, Firma de la enfermera ejecutiva. El contenido de la orden médica temporal incluye la hora de la orden médica, el contenido de la orden médica temporal, la firma del médico, el tiempo de ejecución, la firma de la enfermera de ejecución, etc.
El contenido de la orden médica y la hora de inicio y finalización deben ser redactados por el médico. El contenido de las órdenes médicas debe ser exacto y claro. Cada orden médica debe contener un solo contenido e indicar la hora de emisión, que debe ser específica para el acta. Las órdenes del médico no podrán modificarse. Cuando se requiere cancelación, la palabra "Cancelar" debe marcarse con tinta roja y firmarse.
En circunstancias normales, los médicos no pueden emitir órdenes médicas orales. Cuando sea necesario dar órdenes médicas orales para rescatar a pacientes críticos, la enfermera debe repetirlas. Después del rescate, el médico debe redactar inmediatamente las instrucciones médicas de acuerdo con los hechos.
Artículo 29: La hoja de informe de exámenes auxiliares se refiere al registro de las diversas pruebas y resultados de los exámenes realizados durante la hospitalización del paciente. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), elementos del examen, resultados del examen, fecha del informe, firma o sello de la persona que informa, etc.
Artículo 30 La hoja de temperatura tiene formato tabular y es cumplimentada principalmente por enfermeras. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de cama, fecha de admisión, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha, días después de la cirugía, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, frecuencia de las deposiciones, ingesta y eliminación de líquidos, peso. , semanas de hospitalización, etc.
Capítulo 4 Contenidos y requisitos para la impresión de registros médicos
Artículo 31 La impresión de registros médicos se refiere a registros médicos que se generan e imprimen utilizando software de procesamiento de textos (como documentos de Word, documentos WPS, etc.) . Los registros médicos impresos se ingresarán de acuerdo con el contenido de este reglamento y se imprimirán en tiempo y forma, y serán manuscritos y firmados por el personal médico correspondiente.
Artículo 32 Las instituciones médicas deberán utilizar papel, fuentes, tamaños de fuente y formatos de diseño unificados al imprimir registros médicos. La letra impresa debe ser clara y legible, y cumplir con los requisitos de período de conservación y copia de registros médicos.
Artículo 33 Durante el proceso de edición de expedientes médicos impresos, no se modificarán los expedientes médicos que hayan sido ingresados, impresos y firmados, de acuerdo con los requisitos de la autoridad. Artículo 34 La primera página de los registros médicos de pacientes hospitalizados se redactará de conformidad con las disposiciones del "Aviso del Ministerio de Salud sobre la revisión y publicación de la primera página de los registros médicos de pacientes hospitalizados" (Weiyifa [2001] Nº 286).
Artículo 35 Los exámenes especiales y los tratamientos especiales se llevarán a cabo de conformidad con las disposiciones pertinentes de las "Normas de implementación del Reglamento sobre la gestión de instituciones médicas" (Orden del Ministerio de Salud N° 35, 1994). .
Artículo 36: Las normas básicas para la redacción de registros médicos de medicina tradicional china serán formuladas por separado por la Administración Estatal de Medicina Tradicional China.
Artículo 37 Las especificaciones básicas de la historia clínica electrónica serán formuladas separadamente por el Ministerio de Salud.
Artículo 38 El presente pliego entrará en vigor el 1 de marzo de 2010. Al mismo tiempo se abolirán las "Normas básicas para la redacción de registros médicos (ensayo)" (Weiyifa [2002] Nº 190), promulgadas por nuestro Ministerio en 2002.