¿Cuál es el contenido de la hoja de registro de cuidados críticos?
1. Requisitos generales para los registros de enfermería
⑴ Escriba estrictamente de acuerdo con las regulaciones pertinentes ① Escriba con tinta azul y negra o tinta carbón ② Utilice terminología médica y china, y estándar y la escritura correcta es común Para las abreviaturas extranjeras, los términos médicos deben usar sus nombres completos y no pueden simplificarse a voluntad ③ Los números con cuantificadores deben usar números arábigos y no se pueden usar caracteres chinos o una combinación de caracteres chinos y números arábigos; deben escribirse como nombres químicos o nombres comerciales y no pueden reemplazarse por fórmulas moleculares químicas. ⑤ El nombre del registrador debe escribirse con el nombre completo y el cargo. Si el paciente es un familiar, debe escribirse la relación con el paciente. Por ejemplo, la enfermera jefe debe escribir ××× enfermera jefe. Si el miembro de la familia es el padre del paciente, el padre del paciente debe escribirse ×××.
⑵ Firma y revisión ① Puntos clave para la firma de la enfermera de turno: La enfermera de turno es responsable de todo el trabajo de enfermería durante el turno. Al asumir el turno, se debe observar cuidadosamente el estado del paciente. , registrar y firmar cada vez que se ejecuta una orden médica durante el turno, operar u observar la condición de acuerdo con los requisitos del nivel de enfermería y la condición debe registrarse y firmarse antes de la entrega; y el resumen de salida debe registrarse y firmarse una vez cada 12 horas y una vez cada 24 horas. Se debe registrar y firmar un resumen de las entradas y salidas; los pacientes gravemente enfermos deben escribir un resumen y firmarlo después de la muerte; El resumen de defunción debe estar escrito y firmado. ② Puntos importantes para la firma del enfermero interno o en período de prueba: El interno o enfermero en período de prueba redacta el registro de enfermería y firma igual que el enfermero de turno, pero debe ser revisado por el enfermero docente y firmado después de su firma. Método de redacción específico: nombre de la estudiante de enfermería/nombre de la enfermera docente. ③ Puntos clave para la revisión y aprobación de la jefa de enfermería: la jefa de enfermería es responsable de la calidad del trabajo general de enfermería y de los documentos de enfermería. Debe inspeccionar, guiar y firmar el trabajo de enfermería y los registros de los pacientes críticos todos los días; firmar las historias clínicas de pacientes graves y fallecidos.
⑶ Cómo corregir errores de escritura: Cuando hay errores tipográficos o administrativos en el proceso de redacción de registros de enfermería, la enfermera no puede tapar o eliminar la escritura original pegando, pintando, volviendo a calcar, etc., pero Debe cruzar dos veces la línea horizontal del error, escribir el texto correcto en la esquina superior derecha, indicar la fecha de modificación y firmar. La enfermera utiliza un bolígrafo azul-negro y la jefa de enfermería utiliza un bolígrafo rojo para hacer correcciones. Sólo se permiten 2 modificaciones en cada página. Si se realizan más de 3 modificaciones, se debe volver a copiar la página.
⑷ Requisitos de tiempo de registro: el tiempo de inicio de cada registro debe incluir año, mes, día, hora y minuto; el registro continuo de los cambios en la condición y el tiempo de tratamiento debe escribirse en minutos en el mismo documento; contiene Se puede omitir el mismo tiempo. Por ejemplo, el paciente ingresó en el hospital en 2005 y se ha escrito en el primer registro. Para los registros que no exceden este período, se pueden omitir 2005. Los requisitos de escritura para el mes y. El día debe ser consistente con los requisitos de escritura para el año.
⑸ Requisitos de frecuencia de registro: las enfermeras deben prestar atención a la redacción de registros de enfermería, desarrollar un buen hábito de registrar de manera oportuna después del trabajo y evitar omitir o inventar notas. Los requisitos específicos son los siguientes: ① Después de asumir el turno, registrar la condición del paciente aprendida durante la consulta e inspección al hacerse cargo del paciente ② Antes de entregar el turno, resumir los cambios dinámicos en la condición del paciente y las principales medidas de enfermería; , efectos y cuestiones que requieren explicación y atención especiales ③ Registrar la condición del paciente en cualquier momento Principales quejas, malestares, cambios en la condición, exámenes especiales, tratamientos, medicamentos, situaciones pre y postoperatorias y conversaciones con familiares; Incluso cuando la condición de los pacientes en estado crítico es relativamente estable, deben seguir los estándares de enfermería de primer nivel y ser inspeccionados cada 15 a 30 minutos. ⑤ En circunstancias normales, los registros de enfermería de los pacientes en estado crítico se registran en tiempo real; Sin embargo, cuando la condición cambia repentinamente o el paciente sufre un accidente, debido al impacto del rescate en el registro, se debe registrar de acuerdo con los hechos dentro de las 6 horas posteriores al rescate y anotarlo.
2. Requisitos de contenido de los registros
⑴ Contenido preciso: los registros de enfermería deben registrar con precisión la queja principal del paciente, los cambios en su condición y los signos físicos, y no deben contener descripciones vagas o ambiguas, como presión arterial baja, más sangrado, ajuste de la cantidad de gotas de dopamina, etc., se deben anotar en detalle el valor de la presión arterial, el volumen de sangrado, las gotas de infusión intravenosa por minuto y la dosis y unidad del medicamento. Por ejemplo, la descripción de la conciencia del paciente debe escribirse específicamente como despierto, confuso, somnoliento, coma ligero, coma profundo, etc.
⑵ Registros completos: Lo completo significa que todo lo registrado debe tener causas, procesos y resultados. Por ejemplo, los cambios en la condición deben reflejar la causa, el tiempo, las manifestaciones clínicas, el análisis diagnóstico, el tratamiento específico y el Resultado: Cuándo. El personal realiza rondas de sala, operaciones de rescate y operaciones, debe anotar la hora específica, puesto, nombre y contenido, etc., y debe tener un principio y un final, con causas y efectos.
Si el paciente se queja de dolor de cabeza, entonces la observación, la investigación, el examen y el tratamiento completos deben ser los siguientes: El paciente siente un dolor sordo y persistente en la parte superior de la cabeza cuando se despierta por la mañana. Su presión arterial se mide en 160. /100mmHg Después de informar al médico, le administrará 10 mg de nifedipina por vía sublingual y continuará observando los cambios en la presión arterial. Por ejemplo, si un paciente muere repentinamente mientras iba al baño, describa: A las 10:00, los latidos del corazón y la respiración del paciente se detuvieron repentinamente mientras iba al baño con el apoyo de su familia. A las 10:01, la enfermera de turno lo recibió. La página y corrió a la sala para comprobar que los latidos del corazón y la respiración del paciente se habían detenido. El médico fue llamado al lugar para ser rescatado, y el paciente recibió inmediatamente oxígeno y continuaron con las compresiones torácicas. Sin embargo, el registro de enfermería estaba escrito como "el". debilidad general del paciente, respiración lenta, disminución de la presión arterial, etc. "Esto no indica que la condición del paciente haya cambiado cuando se levantó de la cama. La situación real en el baño se explica claramente, lo que puede afectar el juicio del médico y el método de tratamiento. de cambios en la condición.
⑶ Objetivo y verdadero: Los registros de enfermería deben registrar objetivamente lo que la enfermera observó, incluido lo que escuchó, vio y olió, y no deben mezclarse con la imaginación subjetiva de la enfermera. Por ejemplo, el registro de enfermería describe que el paciente se sometió a una lobectomía derecha del hígado. La operación transcurrió sin problemas, su estado era estable y regresó sano y salvo a la sala a las 13:00 horas. La descripción de "la operación transcurrió sin problemas y el estado era estable" no es un dato objetivo, porque la enfermera de sala no participó en la operación y no vio la situación intraoperatoria. Los registros de atención posoperatoria del paciente deben describir principalmente el nombre de la operación, el método de anestesia, la hora de regreso a la sala, los signos vitales y la conciencia del paciente después de regresar a la sala, el drenaje de la herida, las precauciones, etc. Al comprender la condición del paciente y tratarlo, se deben preguntar los verdaderos deseos y requisitos del paciente. Cuando el paciente rechaza el tratamiento, la enfermera debe comprender los pensamientos y razones del paciente y tratarlos de manera específica. Si no es posible simplemente registrar el rechazo del paciente a la infusión y por lo tanto el abandono del tratamiento de infusión, es necesario preguntar al paciente por qué no desea la infusión, tratar al paciente en consecuencia o informar al médico para que modifique la orden médica y registrarlo en detalle.
⑷ Momento preciso: el contenido del registro de enfermería debe registrar cada operación por separado según el orden en que se completó la operación, y no debe completarse al mismo tiempo