Requisitos básicos para la medicina tradicional china y estándares integrados de redacción de registros médicos de la medicina tradicional china y occidental
Artículo 1: Los registros médicos se refieren a la suma de texto, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante el curso de las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los de pacientes hospitalizados. archivos.
Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resuma, analice y organice para formar la actividad médica. Comportamiento.
Artículo 3: La redacción de la historia clínica debe ser objetiva, veraz, exacta, oportuna y completa.
Artículo 4: Se debe utilizar tinta azul-negra y tinta de carbón para escribir registros médicos de pacientes hospitalizados y los materiales que deben copiarse pueden usarse con bolígrafos de agua y aceite de color azul o negro.
Artículo 5: Los registros médicos deben redactarse en chino y en terminología médica. Las abreviaturas y síntomas extranjeros comunes, signos, nombres de enfermedades, etc. que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros. El uso de la terminología TCM se implementa de acuerdo con las normas y especificaciones pertinentes.
Artículo 6: Los registros médicos deben redactarse de forma ordenada, con letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta. Cuando se produce un error tipográfico durante la escritura, se deben utilizar líneas dobles para marcar el error tipográfico y no se deben utilizar métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir o eliminar la escritura original.
Artículo 7: Los registros médicos deberán redactarse conforme al contenido prescrito y firmarse por el personal médico correspondiente.
Los registros médicos escritos por el personal médico interno y el personal médico en período de prueba deben ser revisados, modificados y firmados por el personal médico que ejerce legalmente en esta institución médica.
La institución médica que recibe capacitación adicional debe identificar al personal médico capacitado en función de su capacidad real para realizar un trabajo profesional antes de redactar los registros médicos.
Artículo 8: El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos redactados por el personal médico subordinado. Al realizar modificaciones, se debe indicar la fecha de la modificación, se debe anotar la firma de la persona que realiza la modificación y el registro original debe mantenerse claro y legible.
Artículo 9: Si el registro médico no se redacta a tiempo debido al rescate de un paciente de emergencia, el personal médico correspondiente deberá elaborar el registro real dentro de las 6 horas posteriores a la finalización del rescate y hacer una anotación.
Artículo 10: Los diagnósticos involucrados en la redacción de registros médicos incluyen el diagnóstico de la medicina tradicional china y el diagnóstico de la medicina tradicional china incluye el diagnóstico de enfermedades y el diagnóstico de síndromes. El tratamiento de la MTC debe seguir el principio de diferenciación y tratamiento de síndromes.
Artículo 11 Para actividades médicas que requieran el consentimiento por escrito del paciente de acuerdo con la normativa pertinente (como exámenes especiales, tratamientos especiales, cirugías, tratamientos clínicos experimentales, etc.), el paciente deberá firmar un consentimiento. forma. . Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmarán sus familiares cercanos, si no los hubiere; para rescatar al paciente, firmará el representante legal. O si los familiares cercanos o personas relacionadas no pueden firmar a tiempo, podrá firmar el responsable de la institución médica o el responsable autorizado.
Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, los familiares cercanos del paciente deben ser notificados de la situación relevante, y los familiares cercanos del paciente deben firmar un formulario de consentimiento. y registrarlo oportunamente. Si el paciente no tiene familiares cercanos o si los familiares cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal o persona relacionada del paciente deberá firmar el formulario de consentimiento.