Hepatitis B crónica
Edición 2010 de las "Directrices para la prevención y el tratamiento de la hepatitis B crónica" Con el fin de estandarizar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatitis B crónica, la Rama de Hepatología y la Rama de Enfermedades Infecciosas de la Asociación Médica China organizó a expertos nacionales pertinentes para que formularan en 2005 "Directrices para la prevención y el tratamiento de la hepatitis B crónica" [1]. En los últimos cinco años, la investigación básica y clínica sobre la hepatitis B crónica en el país y en el extranjero ha logrado grandes avances. Por este motivo, hemos actualizado esta guía. Esta guía tiene como objetivo ayudar a los médicos a tomar decisiones razonables en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la hepatitis B crónica, pero no es una norma obligatoria y no puede incluir ni resolver todos los problemas en el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B crónica. Por lo tanto, cuando los médicos se enfrentan a un determinado paciente, deben comprender plenamente la mejor evidencia clínica sobre la enfermedad, considerar cuidadosamente la condición y los deseos específicos del paciente y utilizar su propio conocimiento profesional, experiencia clínica y servicios médicos disponibles para formular un diagnóstico integral y completo. diagnóstico y plan de tratamiento razonables. Continuaremos actualizando y mejorando esta guía en función de desarrollos relevantes en el país y en el extranjero. 1. Etiología El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia de los hepadnaviridae (hepadnaviridae). Su genoma tiene una longitud de aproximadamente 3,2 kb y es un ADN circular parcialmente bicatenario. El VHB tiene una fuerte resistencia, pero puede inactivarse a 65°C durante 10 horas, hirviéndolo durante 10 minutos o con vapor a alta presión. El óxido de etileno, el glutaraldehído, el ácido peracético y el yodóforo también tienen buenos efectos de inactivación sobre el VHB. Después de que el VHB invade los hepatocitos, parte del ADN circular bicatenario del VHB utiliza el ADN de la hebra negativa como plantilla para extender la hebra positiva en el núcleo y reparar el área de la hebra positiva para formar ADNccc. plantilla, se transcribe en varios ARNm de diferentes longitudes, que sirven como ARN pregenómico y codifican varios antígenos del VHB. El ADNccc tiene una vida media larga (degeneración) y es difícil de eliminar por completo del cuerpo [2, 3]. Se ha descubierto que el VHB tiene 9 genotipos A ~ I [4, 5], siendo el tipo C y el tipo B los predominantes en mi país. El genotipo del VHB se asocia con la progresión de la enfermedad y la eficacia del tratamiento con interferón alfa. En comparación con los infectados con el genotipo C, los infectados con el genotipo B desarrollan una seroconversión del HBeAg antes y tienen menos probabilidades de progresar a hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario [6-9] y los pacientes HBeAg positivos son menos sensibles a la interferencia. La tasa de pacientes con genotipo A es mayor que la de pacientes con genotipo D [10 - 12]. 2. Epidemiología La infección por VHB es prevalente en todo el mundo, pero la intensidad de la prevalencia de la infección por VHB varía mucho en diferentes regiones. Según la Organización Mundial de la Salud, alrededor de 2 mil millones de personas en todo el mundo han sido infectadas por el VHB, de las cuales 350 millones son infecciones crónicas por el VHB. Aproximadamente 1 millón de personas mueren cada año por insuficiencia hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario causados por la infección por el VHB. (CHC) [13, 14]. La encuesta epidemiológica nacional sobre hepatitis B de 2006 mostró que la tasa de portadora de HBsAg entre la población general de 1 a 59 años en mi país era del 7,18%, y la tasa de portadora de HBsAg entre niños menores de 5 años era sólo del 0,96% [15, 16]. Según esta estimación, hay aproximadamente 93 millones de personas con infección crónica por VHB en mi país, incluidos aproximadamente 20 millones de pacientes con hepatitis B crónica [17]. El VHB es una enfermedad transmitida por la sangre, que se transmite principalmente a través de la sangre menstrual (como inyecciones inseguras, etc.), de madre a hijo y por contacto sexual [14]. Debido al estricto examen de HBsAg para los donantes de sangre, la infección por VHB causada por transfusión de sangre o productos sanguíneos se ha vuelto menos común y la transmisión a través de la piel y las membranas mucosas dañadas se debe principalmente al uso de instrumentos médicos que no están estrictamente esterilizados y a operaciones de diagnóstico y tratamiento invasivas; y cirugías, también pueden transmitirse inyecciones inseguras, especialmente inyecciones de drogas; otras como pedicuras, tatuajes, piercings en aretes, exposición accidental del personal médico en el trabajo y navajas y cepillos de dientes utilizados durante las relaciones sexuales (III). La transmisión de madre a hijo ocurre principalmente en el período perinatal (parto), principalmente a través del contacto con la sangre y los fluidos corporales de madres positivas para el VHB durante el parto (Ⅰ con la aplicación de la vacuna contra la hepatitis B combinada con inmunoglobulina contra la hepatitis B). La transmisión de madre a hijo se ha vuelto más común para reducir [18]. El contacto sexual sin protección con personas positivas para el VHB, especialmente aquellas con múltiples parejas sexuales, aumenta el riesgo de infección por VHB (Ⅰ). El VHB no se transmite a través del tracto respiratorio ni del tracto digestivo, por lo que el contacto diario en el estudio, el trabajo o la vida, como trabajar en la misma oficina (incluido el uso de computadoras y otros suministros de oficina), darse la mano, abrazarse, vivir en el mismo dormitorio, comer en el mismo restaurante y tener relaciones sexuales El VHB generalmente no se transmite por contacto sin exposición a la sangre, como al usar el baño.
Los estudios epidemiológicos y experimentales no han encontrado que el VHB pueda ser transmitido por insectos chupadores de sangre (mosquitos, chinches, etc.) [19]. 3. Historia natural La edad en el momento de la infección es el factor más importante que afecta la cronicidad. Entre las personas infectadas por el VHB en el período perinatal (parto) y los lactantes y niños pequeños, el 90 % y el 25 %-30 % respectivamente desarrollarán una infección crónica, mientras que sólo entre el 5 y el 10 % de las personas infectadas después de los 5 años desarrollarán una infección crónica. [20 ] (Ⅰ). La historia natural de la infección por VHB en bebés y niños pequeños generalmente se puede dividir artificialmente en cuatro etapas, a saber, el período de tolerancia inmunitaria, el período de eliminación inmunitaria, el período de replicación inactiva o baja (no) y el período de reactivación [21]. Fase de tolerancia inmune: se caracteriza por HBsAg y HBeAg séricos positivos, carga alta de ADN del VHB (a menudo > 106 UI/mL, equivalente a 107 copias/mL), pero niveles normales de alanina aminotransferasa (ALT) en suero, hígado La histología no tiene ninguna anomalía obvia y puede persistir durante años o incluso décadas [22], o hay inflamación y necrosis leves, y ninguna o solo una progresión lenta de la fibrosis hepática. Fase de aclaramiento inmunológico: caracterizada por un título sérico de ADN del VHB > 2000 UI/ml (equivalente a 104 copias/ml), acompañado de elevación sostenida o intermitente de ALT, necrosis inflamatoria moderada o grave en la histología hepática y rápida progresión de la fibrosis hepática. algunos pacientes pueden desarrollar cirrosis e insuficiencia hepática. Fase de replicación inactiva o baja (no): HBeAg negativo, anti-HBe positivo, ADN del VHB consistentemente inferior a 2000 UI/mL (equivalente a 104 copias/mL) o indetectable (método de PCR), nivel de ALT normal, no hay inflamación o sólo una inflamación leve en la histología del hígado; esto es el resultado del control inmunológico de la infección por VHB. El riesgo de cirrosis y CHC en la mayoría de los pacientes en esta etapa se reduce considerablemente. En algunos pacientes que continúan siendo negativos para el ADN del VHB durante varios años. espontánea La tasa de seroconversión de HBsAg es del 1 al 3%/año. Fase reactiva: Algunos pacientes en fase inactiva pueden tener uno o varios episodios de hepatitis, y la mayoría de ellos son HBeAg negativos y anti-HBe positivos (en parte debido a la baja expresión de HBeAg debido a mutaciones en el área C anterior y/o BCP) . los pacientes también pueden experimentar desaparición espontánea del HBsAg (con o sin anti-HBs) y ADN del VHB reducido o indetectable, por lo que el pronóstico suele ser bueno. Un pequeño número de pacientes en esta etapa puede volver a tener un estado positivo para HBeAg (especialmente en estados de inmunosupresión, como los que reciben quimioterapia). No todas las personas infectadas por el VHB pasan por las cuatro etapas anteriores. Sólo una minoría (alrededor del 5%) de los recién nacidos infectados con el VHB pueden eliminarlo espontáneamente, mientras que la mayoría tiene un período de tolerancia inmunitaria prolongado y luego entra en el período de eliminación inmunitaria. Sin embargo, cuando los adolescentes y adultos se infectan con el VHB, la mayoría de ellos no tienen un período de tolerancia inmunitaria y entran directamente en el período de eliminación inmunitaria. La mayoría de ellos pueden eliminar el VHB espontáneamente (alrededor del 90% al 95%) y algunos (alrededor del 90% al 95%). Entre el 5% y el 10%) desarrollan hepatitis B crónica HBeAg positivo. La seroconversión espontánea de HBeAg ocurre principalmente durante el período de eliminación inmune, con una tasa de incidencia anual de aproximadamente 2% a 15%. La tasa de incidencia es mayor entre aquellos que son menores de 40 años, tienen ALT elevada y están infectados con el genotipo A del VHB. y B [21, veinticuatro]. Aproximadamente del 0,5% al 1,0% de la eliminación del HBsAg se produce cada año después de la seroconversión del HBeAg [25]. La incidencia de cirrosis hepática en pacientes con infección crónica por VHB está relacionada con el estado de la infección. Los pacientes en la fase de tolerancia inmune tienen poca o ninguna progresión de la fibrosis hepática, mientras que la fase de eliminación inmune es un período de alta incidencia de cirrosis. La incidencia acumulada de cirrosis se correlaciona positivamente con una carga viral alta sostenida, y el ADN del VHB es un factor de riesgo que puede predecir de forma independiente la aparición de cirrosis independientemente del HBeAg y ALT. Los factores de alto riesgo para desarrollar cirrosis hepática también incluyen el alcoholismo, la infección combinada por VHC, VHD o VIH [26-28] (I). El carcinoma hepatocelular primario (CHC) ocurre con menos frecuencia en pacientes sin cirrosis. La tasa de incidencia anual entre pacientes con cirrosis hepática es del 3% al 6% [29-31]. La positividad del HBeAg y/o el ADN del VHB >2000 UI/mL (equivalente a 104 copias/mL) son factores de riesgo importantes para el desarrollo de cirrosis y CHC [8, 32-35].
Grandes estudios de muestras han demostrado que la edad avanzada, el sexo masculino y los niveles altos de ALT también son factores de riesgo para el desarrollo de cirrosis y CHC [25, 33]. Los antecedentes familiares de CHC también son un factor relevante, pero en el mismo contexto genético, la carga viral del VHB es más importante [36] (II-3). 4. Prevención (1) Prevención de la vacuna contra la hepatitis B La vacunación con la vacuna contra la hepatitis B es la forma más eficaz de prevenir la infección por VHB. La vacuna contra la hepatitis B se administra principalmente a los recién nacidos [37], seguidos por los lactantes, los menores de 15 años no vacunados y los grupos de alto riesgo (como el personal médico, las personas que suelen estar expuestas a la sangre, el personal de las instituciones de atención infantil, los centros de trasplante de órganos). pacientes, personas que reciben frecuentemente transfusiones de sangre o productos sanguíneos, personas con función inmune baja, personas propensas a sufrir traumatismos, familiares de personas HBsAg positivas, hombres homosexuales o con múltiples parejas sexuales y personas que se inyectan drogas por vía intravenosa, etc.). La vacuna contra la hepatitis B requiere 3 inyecciones en todo el proceso, según el procedimiento de 0, 1 y 6 meses, es decir, después de la primera inyección de vacuna, se administran la segunda y tercera inyecciones de vacuna a intervalos de 1 mes y 6 meses. La vacuna contra la hepatitis B para recién nacidos requiere vacunarse dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento; cuanto antes, mejor. El lugar de vacunación es por vía intramuscular en la parte anterior lateral de las nalgas en los recién nacidos y por vía intramuscular en el músculo deltoides medio de la parte superior del brazo en niños y adultos. La vacuna contra la hepatitis B por sí sola tiene una tasa de bloqueo del 87,8% en el bloqueo de la transmisión de madre a hijo [38] (II-3). Para los recién nacidos de madres HBsAg positivas, la inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) debe inyectarse lo antes posible dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento (preferiblemente dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento), la dosis debe ser ≥100 UI y 10 μg de recombinante. Al inyectarse en diferentes sitios Levadura o 20 μg de vacuna contra la hepatitis B de ovocitos de hámster chino (CHO), la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al mes y a los 6 meses, respectivamente, pueden mejorar significativamente el efecto de bloqueo de madre a hijo. transmisión [37, 38] (II-3). También puede inyectar 1 inyección de HBIG dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento y luego inyectar la segunda inyección de HBIG 1 mes después y, al mismo tiempo, inocular una inyección de 10 μg de levadura recombinante o 20 μg de vacuna CHO contra la hepatitis B en diferentes sitios. , con intervalos de 1 y 6. La segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B se administraron cada mes [39]. Los recién nacidos pueden ser amamantados por madres HBsAg positivas después de que se les inyecte HBIG y la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento [40, 41] (III). Los recién nacidos de madres HBsAg negativas pueden inmunizarse con 5 μg o 10 μg de levadura o 10 μg de vacuna contra la hepatitis B de CHO; los niños que no hayan recibido la vacuna contra la hepatitis B durante el período neonatal deben ser revacunados con una dosis de 5 μg o 10 μg de levadura recombinante o Se recomiendan 10 μg de vacuna contra la hepatitis B de CHO; para adultos se recomiendan 20 μg de vacuna contra la hepatitis B de CHO. Para aquellos con función inmune baja o que no responden, se debe aumentar la dosis de vacunación (como 60 μg) y el número de inyecciones; aquellos que no responden al esquema inmunológico de 3 dosis pueden vacunarse con 3 inyecciones más, y luego; la segunda vacuna contra la hepatitis B de 3 dosis Detecta anti-HB en suero en 1 a 2 meses. Si aún no hay respuesta, se puede administrar una inyección de 60 μg de vacuna recombinante contra la hepatitis B. El efecto protector de quienes tienen respuestas de anticuerpos después de la vacunación con la vacuna contra la hepatitis B generalmente dura al menos 12 años [42] Por lo tanto, no se requiere vigilancia anti-HBs ni vacunación de refuerzo para la población general. Sin embargo, se puede realizar una monitorización de anti-HBs en grupos de alto riesgo si el nivel de anti-HBs es inferior a 10 mUI/ml, se puede administrar inmunidad de refuerzo [43] (Ⅲ). (2) Cortar las rutas de transmisión, promover enérgicamente las inyecciones seguras (incluidas las agujas de acupuntura) y seguir estrictamente los principios de precaución estándar en el manejo de infecciones hospitalarias. Los equipos utilizados en las industrias de servicios como cortes de pelo, afeitado, pedicuras, piercings y tatuajes también deben desinfectarse estrictamente. Preste atención a la higiene personal y no utilice afeitadoras, aparatos dentales ni otros suministros con nadie. Realizar una correcta educación sexual si su pareja sexual es HBsAg positivo debe vacunarse contra la hepatitis B o usar condón si se desconoce el estado de salud de su pareja sexual debe usar condón para prevenir la hepatitis B y otras enfermedades de transmisión sanguínea o sexuales. .Propagar enfermedades. Para las mujeres embarazadas con HBsAg positivo, se debe evitar la amniocentesis y se debe acortar el tiempo de parto para garantizar la integridad de la placenta y minimizar la posibilidad de que el recién nacido quede expuesto a la sangre materna. (3) Prevención del VHB después de una exposición accidental [44] Después del contacto accidental con la sangre y los fluidos corporales de una persona infectada por el VHB, se pueden seguir los siguientes métodos: 1. Las pruebas serológicas deben detectar ADN del VHB, HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBc, ALT y AST inmediatamente y volver a realizar la prueba dentro de 3 y 6 meses.
2. Inmunización activa y pasiva: Para aquellos que han sido vacunados contra la hepatitis B y tienen anti-HBs conocidos ≥10 mUI/mL, no se requiere ningún tratamiento especial. Si no ha recibido la vacuna contra la hepatitis B, o si ha recibido la vacuna contra la hepatitis B, pero el nivel de anti-HBs es <10 mUI/mL o se desconoce el nivel de anti-HBs, debe inyectar inmediatamente HBIG 200~400 UI e inocular una dosis en diferentes sitios al mismo tiempo. vacuna contra la hepatitis B g). mg), con la segunda y tercera dosis de vacuna contra la hepatitis B (20 m cada una) después de 1 y 6 meses respectivamente. Manejo de pacientes y portadores. Cuando se diagnostique hepatitis B aguda o crónica, informar al Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades local en. de acuerdo con la normativa, y se recomienda que a los familiares del paciente se les realicen pruebas séricas de HBsAg, anti-HBc y anti-HBs, y que los susceptibles (aquellos que sean negativos para estos tres marcadores) sean vacunados contra la vacuna contra la hepatitis B. El nivel de infectividad de los pacientes y portadores de hepatitis B depende principalmente del nivel de ADN del VHB en sangre y no tiene nada que ver con los niveles séricos de ALT, AST o bilirrubina. Consulte este "Seguimiento de pacientes y portadores de hepatitis B". "Pautas" "Seguimiento del Paciente". Los portadores crónicos del VHB y los portadores de HBsAg (ver "Diagnóstico Clínico" en esta "Pautas") pueden continuar trabajando con normalidad, excepto que no pueden donar sangre, tejidos y órganos, ni ejercer ocupaciones. o tipos de trabajo especificados por el estado y estudio, pero se debe realizar un seguimiento médico periódicamente. Este artículo está extraído del blog de Hepatobiliary Photos
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