Pautas para redactar registros de enfermería
Para reducir eficazmente la carga de las enfermeras que redactan documentos de enfermería, fortalecer la enfermería básica, implementar el sistema de traspaso de enfermería y garantizar la seguridad del paciente, los requisitos y formatos relevantes ahora están estandarizados de la siguiente manera:
1. Los documentos de enfermería deben redactarse de acuerdo con las "Normas básicas para la redacción de registros médicos" emitidas por el Ministerio de Salud y la promoción de registros médicos de enfermería en formato tabular.
2. Los documentos de enfermería deben estar escritos y firmados por una enfermera en ejercicio registrada en esta institución médica. Las enfermeras no registradas y los estudiantes internos no pueden firmar solos. Deben ser revisados, modificados y firmados por una enfermera que ejerza legalmente en esta institución médica. La firma debe firmarse de la siguiente manera: nombre del maestro (enfermero registrado)/estudiante.
3. Los documentos de enfermería incluyen: hoja de temperatura corporal, hoja de orden del médico, hoja de registro de inventario quirúrgico, hoja de registro de atención al paciente crítico (críticamente enfermo), todos los cuales se pueden registrar en formato tabular.
3. Los documentos de enfermería incluyen: hoja de temperatura corporal, hoja de orden del médico, hoja de registro de inventario quirúrgico, hoja de registro de atención al paciente crítico (críticamente enfermo), todos los cuales se pueden registrar en formato tabular.
(1) Ficha de temperatura corporal: El dintel y las columnas están completamente escritos, sin faltar ningún elemento.
(2) Órdenes del médico: las enfermeras deben ejecutarlas de manera oportuna y precisa, y quien las ejecute debe firmar claramente.
(3) Hoja de registro de inventario de operaciones: Debe completarse a tiempo después de la operación y firmarse por el cirujano, la enfermera instrumental y la enfermera circulante.
(4) Hoja de registro de atención de pacientes graves (críticamente enfermos): el contenido debe ser objetivo, veraz, exacto, oportuno y estandarizado, utilizar terminología médica, escritura clara, letra clara y puntuación correcta; .
4. Al escribir registros médicos, utilice números arábigos para escribir la fecha y la hora en formato de 24 horas.
5. El contenido escrito de los documentos de enfermería es objetivo, verdadero, preciso, oportuno y completo, y refleja la dinámica de la condición del paciente y la continuidad de la atención: incluida la observación de la condición, la implementación y el efecto de las medidas dialécticas de enfermería de la medicina china. , educación para la salud, cuidado emocional.
6. Si el registro no se puede registrar a tiempo debido al rescate de emergencia, la enfermera de turno deberá confeccionar el registro según los hechos dentro de las 6 horas posteriores a la finalización del rescate, e indicar el tiempo. cuándo se completó el rescate y el momento de volver a grabar.
7. Los elementos y fechas de los documentos de enfermería están completamente completos, el diseño es ordenado, la escritura es clara, la letra es ordenada, las expresiones son precisas y no hay rayones, manchas, pegar, etc.
8. Para garantizar los cuidados de enfermería, el contenido escrito debe combinarse orgánicamente con los registros médicos y unificarse para evitar duplicaciones y contradicciones. La enfermera a cargo debe comunicarse más con el médico. Se cobra por hacer que los registros de condición y alguna información objetiva en los registros de enfermería sean consistentes con los registros médicos, especialmente reflejando los cambios en la condición y los signos vitales. El valor debe ser consistente con el registro médico, de modo que "quién lo implementa, quién lo registra". , quién lo firma y quién es el responsable" garantiza la autenticidad y exactitud del registro de enfermería.
La importancia de los documentos y registros de enfermería:
1. La historia clínica es la historia clínica original del personal médico, que constituye la base para el diagnóstico, tratamiento y enfermería completo. El registro es importante para el diagnóstico, tratamiento y enfermería de acuerdo con. Cuando un paciente se encuentra en una situación crítica o es hospitalizado nuevamente para recibir tratamiento, se requiere un juicio y análisis integral basado en registros médicos anteriores para poder realizar el tratamiento correcto.
3. La redacción y registro de información importante para la evaluación de la gestión hospitalaria y los registros médicos de referencia pueden reflejar la calidad del servicio y el nivel técnico del hospital. No solo es información importante para la gestión hospitalaria, sino también una referencia. para evaluar al personal médico.
4. Registros originales de estadísticas médicas Los datos de registros médicos son los registros originales de estadísticas médicas, que pueden proporcionar prevención, tratamiento e investigación epidemiológica de enfermedades.
Materiales de referencia: Documentos de enfermería-Enciclopedia Baidu