La documentación quirúrgica debe completarse a las pocas horas de la cirugía.
Los registros médicos son documentos médicos importantes, son los registros originales de la aparición, desarrollo, resultado y todo el proceso de tratamiento de la enfermedad de un paciente. Las siguientes son las reglas de gestión de archivo de registros médicos, ¡bienvenido a leer!
Reglas de gestión de archivo de registros médicos 1
1. Regulaciones de gestión de archivo de registros médicos de alta
( 1) Todos los registros médicos van acompañados de Después de que el paciente es dado de alta del hospital, se lo envía al departamento de internación para los procedimientos de alta.
(2) Si algunos registros médicos, informes de patología e informes de exámenes de laboratorio aún no se informan al momento de la presentación, los registros médicos deben archivarse primero y enviarse a la sala de registros médicos para completarlos después de los resultados. son reportados.
(3) Los registros médicos de los pacientes fallecidos también se archivan de acuerdo con los requisitos anteriores. Para discutir casos de muerte, el departamento debe volver a tomar prestados los registros médicos de la sala de registros médicos, y el préstamo deberá cumplir con las disposiciones pertinentes del "Sistema de préstamo de registros médicos".
(4) El personal de la sala de registros médicos acudirá en cualquier momento al área de hospitalización para recoger los registros médicos y completar los trámites de registro y firma.
(5) Cada sala completará la historia clínica antes del alta del paciente, y el personal de la sala lo enviará a la oficina de hospitalización para completar el acta de entrega, que será firmada y aprobada por ambas partes. .
(6) Todos los registros médicos archivados deben estar firmados por el médico residente, el médico tratante y el médico de control de calidad antes de archivarlos. Aquellos que no puedan completar el proceso serán tratados como si no hubieran presentado sus registros médicos de manera oportuna.
(7) Los registros médicos que no se presenten a tiempo se incluirán en la evaluación general de la calidad de los registros médicos, se informarán a todo el hospital y se impondrán las bonificaciones y penalizaciones salariales correspondientes.
(8) Si se pierde una copia del historial médico, se deducirán 1.000 yuanes a la persona responsable correspondiente. Si se produce una disputa médica debido a la pérdida del historial médico, la persona responsable deberá hacerse cargo del resto. responsabilidades derivadas de la pérdida del expediente médico además de sanciones económicas.
2. Normativa de préstamo de historias clínicas
(1) Las historias clínicas son archivos especiales del hospital y aplican un modelo de gestión cerrado.
(2) Los pacientes no tienen derecho a pedir prestado ni a llevar sus propios registros médicos.
(3) Otras instituciones médicas no tienen derecho a tomar prestados registros médicos hospitalarios.
(4) Todos los registros médicos prestados deben devolverse dentro de los 3 días siguientes. Si es necesario volver a utilizarlos, deberán pasar por los procedimientos de renovación. Entre ellos, los registros médicos a los que acceden las oficinas médicas, de control de calidad, de seguro médico y de cooperativa rural deben devolverse el mismo día después de que se complete la inspección.
(6) Los registros médicos se gestionan de forma cerrada y el préstamo limitado se lleva a cabo en las siguientes cuatro situaciones de acuerdo con requisitos especiales. En principio, solo se pueden tomar prestados registros médicos archivados y registros médicos no archivados. no se permite prestarlos.
1. Cuando el médico tratante del hospital accede a las historias clínicas de los pacientes reingresados, el prestatario debe ser el médico tratante, si es médico no tratante o médico interno (en formación). tener la firma del médico tratante. El pagaré debe estar firmado por ambas partes antes de poder tomarlo prestado.
2. Al realizar enseñanza clínica o discutir casos de muerte (difíciles), el prestatario debe ser un médico del departamento donde falleció el paciente (crítico o difícil). Se debe implementar un sistema de doble firma.
3. Si necesita pedir prestado registros médicos en circunstancias especiales, debe tener una solicitud de préstamo sellada por el consultorio médico.
4. Los expedientes médicos prestados están completos y deberán ser devueltos dentro de los 3 días siguientes, serán tratados como expedientes médicos no archivados y se incluirán en el alcance de no archivados y se les notificarán las bonificaciones y salarios correspondientes. Se impondrán sanciones (por más de 7 días, al interesado se le descontarán de 100 yuanes a 100 yuanes por día)
7 Excepto por las cuatro circunstancias estipuladas en el artículo 6, no se admitirán registros médicos. prestado a la sala de registros médicos, incluyendo las siguientes circunstancias:
1. Enfermeras del Departamento de Enfermería y de cada sala (Larga) Realizar inspecciones de control de calidad de los registros de enfermería
2. información relevante en el Departamento de Farmacia
3. Verificar el seguro médico, la atención médica cooperativa rural y el control de calidad (en la medida de lo posible. (Realizado en la sala de registros médicos)
4. Todos los trabajos de copia de expedientes médicos
5. Los proyectos de investigación de posgrado requieren la firma del médico docente (empleado oficial del hospital).
Las solicitudes de revisión de palabras sólo se permiten en el ámbito médico. sala de registros, y el revisor debe ser una persona que participe en el proyecto. No se podrán revisar más de 20 copias a la vez.
6. proyectos de investigación., solo se permite en la sala de registros médicos, y solo se pueden consultar los registros médicos de los pacientes que han sido tratados
8. ) El préstamo de registros médicos debe mantenerse adecuadamente, y está estrictamente prohibido alterarlo, desmantelarlo, perderlo, prestarlo a otros, sacarlo del hospital, copiarlo o copiarlo. Si tal situación ocurre, las partes involucradas serán responsables según. a la ley después de la verificación y será sancionado en consecuencia
Esta disposición se implementará a partir de la fecha de emisión.
Reglas Detalladas de Gestión de Archivo de Registros Médicos 2
Capítulo 1 Disposiciones Generales
Artículo 1 Con el fin de fortalecer la gestión de registros médicos, se formula el presente reglamento.
Artículo 2 Los médicos redactarán y firmarán registros médicos en estricta conformidad con los requisitos de las "Normas básicas para la redacción de registros médicos" emitidas por el Ministerio de Salud y la Administración Estatal de Medicina Tradicional China.
Artículo 3 El médico residente es responsable de redactar los registros médicos y el médico tratante es responsable de revisar los registros médicos. Las circunstancias especiales deberán ser escritas por el médico tratante o superior en el departamento. Los médicos internos no pueden redactar registros de admisión en nombre de los médicos residentes. Los registros del curso de la enfermedad escritos por ellos y los registros médicos escritos por los médicos visitantes y los estudiantes graduados deben ser revisados y firmados por los médicos superiores del hospital. El director del departamento es la persona responsable de la gestión de la historia clínica. El Consultorio Médico es responsable de la supervisión e inspección de la gestión de registros médicos.
Capítulo 2 Requisitos básicos para la inspección y gestión de registros médicos
Artículo 4 Complete el "Formulario de inspección de registros médicos del hospital de Beijing" a tiempo. Los directores de cada departamento deben verificar al menos 10 registros médicos de pregrado cada trimestre para comprender el estado de redacción de los registros médicos y fortalecer la gestión de la redacción de registros médicos.
Artículo 5: El Consultorio Médico organiza peritos para inspeccionar cada expediente médico dado de alta, establece expedientes técnicos para los profesionales y registra la inspección escrita de los expedientes médicos como base para la selección de títulos avanzados y profesionales.
Artículo 6 Puntos clave de la inspección de registros médicos
(1) Si lo escrito en el registro médico es verdadero y claro, y si la expresión es precisa.
(2) Si todos los registros se completan dentro del límite de tiempo especificado
1 Tiempo de finalización de cada registro
Los registros de admisión se completarán dentro de las 24 horas posteriores. el paciente es ingresado.
El primer curso de registro de la enfermedad se completa dentro de las 8 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital.
Los registros de alta se completan dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente.
El registro de defunción se completa dentro de las 24 horas posteriores a la muerte del paciente.
La historia quirúrgica será completada por el cirujano dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.
El registro de rescate se registrará y anotará con precisión dentro de las 6 horas posteriores a la finalización del rescate.
2 Tiempo de registro del curso de la enfermedad
Los pacientes críticamente enfermos deben registrar los cambios en su condición en cualquier momento, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser de minutos.
En pacientes gravemente enfermos, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 2 días.
En pacientes cuyo estado sea estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 3 días.
Se debe registrar el curso de la enfermedad antes de la cirugía y el día antes del alta.
El registro del curso del paciente quirúrgico debe reflejar la visión que el cirujano tenía del paciente antes de la cirugía.
Hacer que los anestesiólogos revisen los registros de los pacientes antes y después de la cirugía.
Se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez al día durante los primeros tres días después de la cirugía.
Los pacientes que estén hospitalizados por más de un mes deben tener un resumen de condición cada mes.
Cuando el médico que atiende a un paciente cambia, se deberá redactar un acta de traspaso y sucesión.
3 Registros de rondas de sala de médicos superiores
El paciente debe tener rondas de sala y opiniones preliminares de diagnóstico y tratamiento por parte del médico tratante o superior dentro de las 48 horas posteriores al ingreso.
Los pacientes deben contar con visitas a sala y opiniones preliminares de diagnóstico y tratamiento de un médico superior al subdirector (inclusive) dentro de las 72 horas posteriores al ingreso.
Los pacientes difíciles deben tener registros de las visitas a la sala y las discusiones de casos realizadas por un médico superior al nivel de subdirector.
Los pacientes críticos deben tener registros de las visitas diarias a la sala por parte de médicos superiores.
Los pacientes gravemente enfermos tienen registros de las visitas a la sala realizadas por un médico superior al menos una vez cada tres días.
Los pacientes con condiciones estables deben tener registros de visitas a sala de médicos superiores dentro de los 5 días.
4 Se debe exigir consentimiento informado para cirugías, exámenes especiales y tratamientos.
Artículo 7: Todos los departamentos clínicos, directores de departamento y consultorios médicos deben inspeccionar cuidadosamente los registros médicos clave e inspeccionar la calidad de los registros médicos terminales. Los directores de departamento deben fortalecer las verificaciones aleatorias de los registros médicos clave. Antes de devolver los registros médicos a la sala de registros médicos, el miembro del comité de registros médicos del departamento o el médico tratante es responsable de un examen completo de los registros médicos y de completar una lista de verificación. La lista de verificación se completa junto con el registro médico del alta y se devuelve. a la sala de registros médicos. El consultorio médico organiza expertos para evaluar la calidad de los registros médicos.
Artículo 8 El Consultorio Médico informará trimestralmente el estado de gestión de los registros médicos de cada departamento dentro de un rango determinado.
Capítulo 3 Recompensas y castigos por los resultados del examen de registros médicos
Artículo 9: Se deducirá una bonificación de 200 RMB por cada registro médico de Grado B; se deducirá una bonificación de 800 RMB; para cada expediente médico de Grado C. El director del departamento impondrá sanciones individuales basadas en el grado de responsabilidad del médico involucrado en los defectos en los registros médicos.
Artículo 10: Quienes cuenten con un expediente médico Clase C o tres expedientes médicos Clase B durante el año, también estarán sujetos al siguiente tratamiento
(1) Médico tratante o superior: El hospital retrasará la contratación de pacientes de nuevo ascenso Un año para un título técnico.
(2) Médicos residentes: Retraso de un año para entrar a la siguiente etapa de formación.
(3) Estudiantes de posgrado: inhabilitados para permanecer en el hospital.
(4) Estudiantes visitantes: las calificaciones de los estudiantes visitantes se cancelarán y se cambiarán a viajes de estudio. No se emitirá ningún certificado de finalización.
(5) Notificar a todo el hospital del director del departamento donde se encuentra el interesado.
Artículo 11: Otros defectos en los registros médicos se incluirán en el sistema de gestión de mil copias para deducir puntos.
Artículo 12: Puntajes para la inspección final de calidad de los registros médicos
Aquellos con los tres puntos más altos recibirán una recompensa de 2000 yuanes para los médicos del grupo de tratamiento y 1000 yuanes para el departamento. . Para aquellos que se ubiquen entre los 3 últimos puntos, se deducirá una bonificación de 2000 RMB por cada materia.
Artículo 13: Los departamentos con registros médicos Clase C o 3% de registros médicos Clase B con 3% de *** en todo el año no pueden participar en la selección de departamentos avanzados y sucursales del partido avanzado.
Capítulo 4 Disposiciones complementarias
Artículo 14 Definición de registros médicos de clase B
Los registros médicos de clase B se clasifican por tener uno de los siguientes defectos de calidad importantes
(1) La información médica en la página de inicio no está completa.
(2) Subnotificación de enfermedades infecciosas.
(3) Falta el primer registro del curso de la enfermedad o faltan las bases de diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el diagnóstico y el plan de tratamiento del diagnóstico principal en el primer registro del curso de la enfermedad.
(4) Falta de diagnóstico y plan de tratamiento (o plan quirúrgico) firmado y confirmado por el médico tratante o superior.
(5) La ausencia de registros de las rondas de sala de los directores de departamento o médicos jefes adjuntos o superiores para pacientes críticamente enfermos durante su hospitalización.
(6) Falta de registros quirúrgicos.
(7) Los casos de muerte carecen de registros de rescate antes de la muerte.
(8) Falta de registros de alta o de defunción.
(9) Las operaciones nuevas (técnicas) y las operaciones mayores carecen de la firma del director del departamento o médico superior autorizado.
(10) Falta de formulario de consentimiento para examen (tratamiento) invasivo, cirugía o la firma del paciente (cliente).
(11) Falta de hojas de informe de exploración auxiliar que jueguen un papel decisivo en el diagnóstico y tratamiento.
(12) Existe evidencia que demuestra que el registro de la historia clínica fue un error de principio causado por un comportamiento de copia.
(13) El expediente médico está incompleto debido a que falta una página completa del expediente médico.
(14) Hay alteraciones evidentes.
(15) Hacerse pasar por otros o firmar en nombre de otros en registros médicos.
Artículo 15 Definición de expediente médico Clase C. Falta constancia de admisión en el expediente médico terminal (escrito por un interno se considerará falta de constancia de admisión) o existen tres o más defectos enumerados en el artículo 14 de este reglamento.
Artículo 16: El examen de registros médicos críticos se refiere al examen de aspectos claves de los registros médicos mientras el paciente aún se encuentra hospitalizado.
Artículo 17 La inspección de calidad de los registros médicos terminales se refiere a una inspección exhaustiva antes de que los registros médicos se devuelvan a la sala de registros médicos para su archivo.
Artículo 18 El presente reglamento ha sido revisado, adoptado e implementado desde el 8 de octubre de 20xx.
Artículo 19 El Departamento Médico es responsable de la interpretación del presente reglamento.
Reglas de gestión de archivo de registros médicos III
1. Nuestro hospital implementa temporalmente un sistema de archivo de registros médicos de 72 horas. Es decir, los registros médicos se colocarán en la sala de registros médicos dentro de las 72 horas posteriores al alta del paciente.
2. El método de evaluación por tiempo limitado para el archivo de registros médicos es una evaluación integral basada en el "Informe mensual sobre el estado del archivo de registros médicos" elaborado mensualmente por la sala de registros médicos. Los indicadores de evaluación incluyen: tasa de presentación de 24 horas, tasa de presentación de 48 horas, tasa de presentación de 72 horas, etc.
3. Fórmula de cálculo de la fecha de archivo: (Tome 72 horas de tiempo de archivo como ejemplo)
1. Cálculo de la fecha de archivo de registros médicos para altas en días hábiles: fecha de alta en el Página de inicio de la historia clínica + 72 horas.
2. Cálculo de la fecha de presentación de historias clínicas de pacientes dados de alta en feriados: fecha de alta + número de feriados posteriores a la fecha de alta + 72 horas.
4. El archivo de historias clínicas adopta una combinación de recogida y entrega.
1. Personal especial de la sala de registros médicos acudirá periódicamente a la sala para recoger los registros médicos del alta y firmarlos por ambas partes. Después de que una persona dedicada a recoger el registro médico en la sala de registros médicos, el número de hospitalización se ingresará en la computadora para su registro el mismo día.
2. Los registros médicos devueltos a la sala se enviarán a la sala de registros médicos para que el jefe de residentes o el médico del departamento los firme y archive electrónicamente. Después de firmar, la sala de registros médicos imprime el formulario de entrega, el destinatario y el remitente firman, y el jefe del hospital conserva el formulario de entrega.
3. La sala de registros médicos es responsable de recopilar los registros médicos de forma regular. Después de recibir la llamada para recopilar registros médicos, los médicos del departamento enviarán los registros médicos que no se hayan archivado a tiempo a la sala de registros médicos dentro de los 3 días.
4. Al recibir registros médicos archivados, si el personal de la oficina de registros médicos descubre que faltan páginas, elementos faltantes, llenado incompleto, manchas y daños graves, etc., tiene derecho a rechazarlos. y que el departamento los complete y se los envíe el mismo día a la sala de registros médicos.
5. El equipo de tratamiento es responsable de la gestión de calidad antes de que se archiven los registros médicos, centrándose en los siguientes aspectos:
1. Primero debe verificar y asegurarse de que la página de inicio del registro médico, el resumen de alta, los registros de discusión de casos, los registros de admisión, los registros del curso de la enfermedad, los formularios de consentimiento, los documentos quirúrgicos, las órdenes de consulta, los documentos de enfermería, las hojas adjuntas de informes especiales, los informes de exámenes de imágenes, informes de pruebas de laboratorio y órdenes médicas Los 15 elementos básicos de la historia clínica, entre ellos la hoja, la hoja de temperatura corporal y el formulario de infección, deben estar completos y no deben faltar, y deben estar ordenados de acuerdo con las normas básicas de redacción. este expediente médico.
2. Verificar la integridad de la comunicación médico-paciente y de los diversos formularios de consentimiento. Antes de archivar los registros médicos, los médicos del departamento verificarán si los distintos formularios de notificación y consentimiento están completos en función de las características del departamento y el contenido de este diagnóstico y tratamiento, y los que falten deben completarse de manera oportuna.
3. Garantizar la integridad de los informes de inspección y laboratorio. Antes de archivar los registros médicos, los médicos deben verificar uno por uno varios exámenes, informes de laboratorio y órdenes médicas. Los departamentos deben establecer ubicaciones fijas para el almacenamiento clasificado de informes que no estén clasificados en registros médicos.
4. Garantizar la integridad de los registros de enfermería. Antes de archivar registros médicos, el departamento de enfermería debe realizar un control de calidad completo de las evaluaciones de enfermería, cartas de notificación, hojas de registro de enfermería, hojas de seguimiento, hojas de temperatura y otros documentos, y clasificarlos según el tiempo de registro.
6. Si el expediente médico ha llegado al momento de presentación, pero hay inspecciones y pruebas pero no se ha emitido ningún formulario de informe, archive el expediente médico primero y escriba el nombre del formulario de informe que falta con un lápiz. en la esquina superior derecha de la portada de la historia clínica. Una vez que salga el formulario de informe, se enviará a la sala de registros médicos el mismo día.
7. Cuando los informes de examen y laboratorio presentados tarde por el departamento se envían a la sala de registros médicos, si los registros médicos no están encuadernados, la persona que los envió los colocará (pegará) directamente en el registros médicos. Si el expediente médico ha sido vinculado, en principio, el expediente médico no debe abrirse; el departamento debe redactar un informe explicando el motivo de la devolución tardía, el cual debe ser firmado por el director del departamento y presentado a la Oficina Médica para su aprobación;
Previa aprobación por parte del Consultorio Médico, se presentará a la Oficina de Registro Médico para cumplimentar la historia clínica. Los formularios de inspección e informe de laboratorio presentados en la sala de registros médicos deberán ser entregados y registrados.
8. Si el personal de la sala de registros médicos encuentra algún elemento faltante durante el proceso de clasificación de los registros médicos, debe notificarlo de inmediato al jefe de residentes del departamento. El director del hospital completará de inmediato los registros médicos defectuosos el mismo día después de responder la llamada. La sala de registros médicos registrará los elementos faltantes.
9. Antes de archivar la historia clínica, si el paciente necesita copiar la historia clínica, se deben cumplir las siguientes dos condiciones, de lo contrario la sala de historia clínica no hará la copia: 1. DNI del fotocopiador. está completo; 2. La información del expediente médico cumple con los requisitos de calidad para los expedientes médicos archivados.
Para aquellos que cumplan con los requisitos para la copia, el médico universitario acompañará al paciente con el expediente médico a la sala de registros médicos para realizar la copia y luego lo traerá de regreso al departamento. El departamento no puede entregar registros médicos a los pacientes ni sacarlos del hospital para copiarlos; de lo contrario, el departamento será responsable de todas las consecuencias;
10. Antes de archivar registros médicos, cuando sea necesario sellar registros médicos debido a disputas médicas, el contenido de los registros médicos debe completarse primero y luego sellarse, y las copias selladas deben entregarse a la sala de registros médicos para su conservación. Una vez que se abren los registros médicos, el departamento debe organizarlos y luego archivarlos.
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