Notas de medicina interna Capítulo 5: Sección 9 Enfermedad de las células plasmáticas
La enfermedad de las células plasmáticas se refiere a un grupo de enfermedades causadas por una proliferación excesiva de células plasmáticas o linfocitos B productores de inmunoglobulinas que aparecen en el suero o en la orina. por fragmentos de cadena.
Las inmunoglobulinas normales son producidas por múltiples cepas (clones) de células plasmáticas, por lo que la electroforesis de proteínas séricas muestra una forma de onda heterogénea. En la enfermedad de las células plasmáticas, las líneas de células plasmáticas anormales proliferan y producen inmunoglobulinas monoclonales o sus fragmentos de cadena ligera o pesada. Por lo tanto, en el suero o la orina de la mayoría de las enfermedades de células plasmáticas, en la electroforesis de proteínas se puede encontrar un único pico con una única estructura y una base estrecha y uniforme, llamada proteína M. Hay tres tipos de proteína M: ① Molécula de inmunoglobulina completa, cuya cadena ligera tiene solo una antigenicidad, que es la cadena K o la cadena λ ② K libre o una cadena, a saber, proteína de Bence Jones o proteína coagulada Proteína disuelta; de la cadena pesada pero no de la cadena ligera correspondiente.
Este grupo de enfermedades incluye: ① Mieloma (mieloma solitario, múltiple, extramedular, leucemia de células plasmáticas), macroglobulinemia primaria, enfermedad de cadenas pesadas (γ, α y μ), amiloidosis primaria; inmunoglobulina monoclonal. Este último no presenta manifestaciones clínicas excepto la proteína M. La afección puede ser benigna, pero algunos pueden transformarse en mieloma o macroglobulinemia muchos años después. (El mieloma es el contenido clave a dominar).
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple es un tumor maligno caracterizado por una proliferación anormal de células plasmáticas. Se produce la proliferación de células plasmáticas anormales (o células de mieloma) en la médula ósea, lo que provoca destrucción ósea, aparición de inmunoglobulina monoclonal en el suero y proteína de Bence-Jones (aglutinina) en la orina, lo que eventualmente provoca anemia y daño renal.
(1) Causa y patogénesis La recombinación del gen C-myc, algunos de los cuales tienen productos proteicos del gen Hras de alto nivel, puede estar relacionada con la aparición de esta enfermedad. Los productos proteicos de oncogén activados pueden provocar que una célula plasmática prolifere sin control. Actualmente se cree que las células de mieloma se originan a partir de células pre-B o antes. Entre las linfocinas, especialmente la interleucina 6 (ⅠL～6), es un factor de nacimiento y diferenciación de las células B, y ⅠL～6 está anormalmente elevada en la médula ósea de pacientes con mieloma progresivo. Actualmente se cree que la regulación anormal de la secreción de linfocinas como la IL-6 está relacionada con la aparición del mieloma.
(2) La edad de aparición de las manifestaciones clínicas es mayoritariamente entre los 50 y 60 años. Las manifestaciones clínicas son las siguientes:
1. Manifestaciones clínicas causadas por la infiltración y destrucción de huesos y otros tejidos y órganos por células de mieloma
(1) Dolor óseo Las células de mieloma proliferan en grandes cantidades en la cavidad de la médula ósea. Las células de mieloma pueden producir interleucina I, linfotoxina, factor de necrosis tumoral, etc.; estos factores activan los síntomas principales y empeoran a medida que avanza la enfermedad. El dolor se localiza principalmente en el sacro, seguido del pecho y las extremidades. Las personas que experimentan un dolor intenso y repentino después de una actividad o un esguince pueden tener fracturas espontáneas, que a menudo ocurren en las costillas, la clavícula, la columna torácica inferior y la columna lumbar superior. Múltiples huesos auxiliares o espinales pueden causar deformidad torácica o espinal. Cuando las células de mieloma se infiltran significativamente en los huesos, pueden causar masas locales de diferentes tamaños, que son más comunes en áreas de la médula ósea roja, como las costillas, la clavícula, el esternón y el cráneo. La aparición de nódulos en forma de cuentas en la unión del tórax, las costillas y la clavícula es una característica de esta enfermedad. En raras ocasiones, hay una sola lesión ósea, llamada mieloma solitario.
(2) La infiltración extramedular es más común en el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y los riñones. Cuanto más antiguo sea el curso de la enfermedad, mayores serán las posibilidades. El mieloma solitario también se encuentra en los tejidos blandos, como la boca y el tracto respiratorio.
(3) Los síntomas neurológicos más comunes son la paraplejía causada por la destrucción y compresión de las vértebras toracolumbares y la compresión de la médula espinal, seguida de daño a las raíces nerviosas.
2. Manifestaciones clínicas causadas por proteínas plasmáticas anormales
(1) La infección es propensa a neumonía bacteriana, infección del tracto urinario e incluso sepsis.
(2) Los síntomas del síndrome de hiperviscosidad incluyen mareos, vértigo, tinnitus y aparición repentina de síntomas como alteración de la conciencia, entumecimiento de los dedos, suministro insuficiente de sangre coronaria e insuficiencia cardíaca crónica.
3. La tendencia al sangrado es más común con epistaxis y sangrado de las encías, y también puede ocurrir púrpura cutánea.
Las causas de hemorragia incluyen: ① Además de la trombocitopenia, la proteína M está recubierta en la superficie de las plaquetas, lo que afecta la función plaquetaria; ② Trastorno de la coagulación, la proteína M se combina con los monómeros de fibrina, lo que afecta la multimerización de la fibrina. La proteína M todavía puede afectar directamente la actividad del factor VIII; ⑧Los factores de la pared vascular, la hiperglobulinemia y la amiloidosis también dañan la pared vascular.
4． El daño a la función renal suele ser una de las manifestaciones importantes de esta enfermedad. Las manifestaciones clínicas incluyen proteinuria, orina arrojada e incluso insuficiencia renal, que es la principal causa de muerte, superada sólo por la infección.
5. Un pequeño número de otros pacientes, especialmente aquellos con tipo IgD, pueden desarrollar amiloidosis, principalmente en la lengua, el corazón, los músculos esqueléticos, los ligamentos, el tracto gastrointestinal, la piel, los nervios periféricos y otros órganos internos.
(3) Inspecciones de laboratorio y otras inspecciones
1. Sangre ① La anemia puede ser el primer signo, principalmente de células normales y tipo de pigmento normal. ② Los glóbulos rojos están dispuestos en forma de hilos de dinero en la extensión de sangre y pueden ir acompañados de algunos granulocitos, glóbulos rojos jóvenes. La velocidad de sedimentación globular aumentó significativamente. ③ En la etapa tardía, se produce pancitopenia y se pueden encontrar grandes cantidades de células de mieloma en la sangre. Las que tienen más de 2000/μL se denominan leucemia de células plasmáticas.
2. La médula ósea se caracteriza principalmente por una proliferación anormal de células plasmáticas (al menos 15 de las células nucleares), acompañada de cambios cualitativos. ① Las células de mieloma varían en tamaño y forma y aparecen en montones. ②El citoplasma es de color azul grisáceo, a veces se pueden ver multinucleados (2 a 3 núcleos), hay de 1 a 4 nucléolos en el núcleo, el área de tinción clara cerca del núcleo desaparece, puede haber algunos gránulos azurófilos en el citoplasma. y ocasionalmente inclusiones globulares de ácido nitrófílico (cuerpos de Rusel) o vacuolas de diferentes tamaños (células mortíferas). La cromatina nuclear está ligeramente suelta y a veces condensada en grandes bloques, pero no dispuesta en forma de rueda. ③ Bajo el microscopio electrónico, las células de mieloma tienen un aparato de Golgi desarrollado y un retículo endoplasmático rugoso expandido, y este último suele ser laminar o vesicular.
3. Pruebas bioquímicas en sangre
(1) Disglobulinemia: aumento de globulina sérica anormal y albúmina normal o disminuida. Además, todavía hay algunos pacientes cuya proteína M (aproximadamente 1) no se puede separar del suero o la orina, lo que se denomina mieloma no secretor. Algunos pacientes todavía tienen crioglobulina en la sangre.
(2) Medición de calcio y fósforo en sangre Debido a la destrucción ósea extensa, se produce hipercalcemia y la combinación de proteína M y calcio aumenta el calcio combinado. En la etapa tardía, la función renal disminuye y el fósforo sérico también aumenta. Dado que esta enfermedad implica principalmente cambios osteolíticos sin formación de hueso nuevo, la fosfatasa alcalina sérica es generalmente normal o ligeramente aumentada.
(3) La actividad sérica de β-microglobulina y lactato deshidrogenasa sérica es superior a lo normal. La α-microglobulina sérica es secretada por las células plasmáticas; después de la corrección con creatinina sérica, tiene una correlación significativa con el número total de células tumorales en el cuerpo.
(4) Los pacientes con pruebas de orina y función renal superiores a 90 presentan proteinuria. El nitrógeno ureico sérico y la creatinina pueden aumentar. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen aglutininas en la orina.
4． El examen radiológico de las lesiones óseas de esta enfermedad puede mostrar los siguientes tres hallazgos radiológicos: ① Osteoporosis en etapa temprana, principalmente en la columna, las costillas y la pelvis ② Las lesiones típicas son redondas, con bordes claros como hendiduras, múltiples y grandes; y pequeñas Diversas lesiones osteolíticas son comunes en el cráneo, pelvis, columna, fémur, húmero, etc. ③ Las fracturas patológicas a menudo ocurren en las costillas, la columna y el esternón; Los individuos tienen osteosclerosis. Es posible que un pequeño número de pacientes en etapa temprana no presenten hallazgos en las radiografías óseas.
(4) La base principal para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial son: ①Proteína M; ②Daño osteolítico; ⑧Mieloma, con al menos más de 15 en el frotis de médula ósea y morfología anormal. Al menos dos de los tres ítems son positivos y el diagnóstico puede realizarse en función de las condiciones clínicas.
Identificación: ① La plasmocitosis reactiva puede ser causada por inflamación crónica, fiebre tifoidea, lupus eritematoso sistémico, cirrosis, cáncer metastásico, etc. Las células plasmáticas generalmente no superan los 15 y no hay anomalías morfológicas; ② Gammaglobulinemia monoclonal benigna, sin lesiones óseas, el aumento de células plasmáticas en la médula ósea no es obvio, la inmunoglobulina monoclonal generalmente es inferior a 10 g / L y no desapareció durante varios años; ③ La gammaglobulina monoclonal también se observa ocasionalmente en hepatitis crónica, enfermedad del colágeno, linfoma, leucemia, etc.; ④ Las lesiones óseas de esta enfermedad también se observan en pacientes con gammaglobulina monoclonal. debe estar relacionado con cáncer de metástasis ósea, osteoporosis senil, acidosis tubular renal e hiperparatiroidismo.
(5) Tratamiento
1. Quimioterapia
La quimioterapia contra el mieloma también se divide en dos etapas: inducción de la remisión y mantenimiento y consolidación. El estándar de eficacia es que el tratamiento se considera significativamente eficaz cuando la proteína M se reduce en más del 75% (la concentración se reduce a menos de 25 g/L) o la excreción urinaria de aglutininas se reduce en más del 90% (la La excreción de aglutininas en orina de 24 horas se reduce a menos de 0,2 g).
(1) Para casos recién tratados, se puede utilizar primero el plan MP. Si la MP es ineficaz o recae después de la remisión, se debe tratar como un caso refractario y se puede utilizar el régimen VAD o M2. (2) El tratamiento de mantenimiento utiliza MP, M2 o una combinación de múltiples medicamentos como VMCP (vincristina, melfalán, ciclofosfamida y prednisona), VBAP (vincristina, carmustina, doxorrubicina, prednisona) y otros se usan para el tratamiento de mantenimiento, pero. Ninguno de ellos puede lograr la remisión a largo plazo.
2. Los experimentos in vitro con interferón han confirmado que el interferón inhibe la formación de colonias de células de mieloma. La aplicación combinada con el régimen MP no sólo mejora la eficacia significativa en pacientes que no han recibido tratamiento previo, sino que también prolonga el período de supervivencia medio. El efecto es mejor que el uso de MP o M solos. Además, el interferón también se puede utilizar como tratamiento de mantenimiento después de la quimioterapia, lo que puede prolongar el período de remisión y supervivencia. Para casos avanzados o refractarios, el interferón es menos eficaz. Los efectos secundarios incluyen fiebre, náuseas, anorexia, somnolencia y supresión de la médula ósea. Si la reacción es grave después de tomar el medicamento, o si el tratamiento continuo durante 8 semanas no es efectivo, se debe considerar la interrupción del medicamento.
3. Trasplante de médula ósea
Ni la quimioterapia ni el interferón pueden curar la enfermedad. A menudo se utilizan dosis altas de melfalán y radioterapia fraccionada para todo el cuerpo. El trasplante se realiza después de que la quimioterapia haya logrado una eficacia significativa. El efecto es mejor y no tiene una influencia significativa sobre el sexo y la edad. Para reducir la incidencia de la enfermedad de injerto contra huésped, se deben seleccionar estrictamente los casos y los donantes de médula ósea.