Hay varios niveles para escribir registros de enfermería
Existen tres niveles de redacción de registros de enfermería, registros de enfermería de primer nivel, registros de enfermería de segundo nivel y registros de enfermería de tercer nivel.
Métodos de redacción y requisitos específicos
1. Todo registro de atención hospitalaria debe establecer una hoja de registro de enfermería (general o crítica).
2. Hoja de registro de enfermería
Debe estar escrita y firmada en su totalidad por una enfermera con certificado de ejercicio. El personal no autorizado no puede escribir ni firmar registros de enfermería escritos por enfermeras en formación y sin licencia. personal La hoja de registro debe ser revisada, revisada y firmada por una enfermera autorizada. El personal no autorizado debe firmar en el denominador y el personal certificado debe firmar en el numerador.
3. La escritura del tiempo
Debe ser el momento en el que el escritor cogió la pluma y empezó a escribir. No puede ser anterior ni posterior. Debe ser fáctico y sólo escribir. la fecha una vez al día. Otros solo escriben horas específicas.
4. Formato de escritura
Para la primera vez o al inicio del curso de la enfermedad, deje dos caracteres en blanco. Para escritos posteriores, solo deje medio carácter en blanco. No debe haber líneas en la parte superior e inferior. Deben quedar dos caracteres después de los espacios de la palabra.
5. Utilice bolígrafos o rodillos del mismo color, y en una hoja de registro de enfermería no puede aparecer ninguna escritura de color azul oscuro, azul claro, rojo oscuro o rojo claro. Mantenga su escritura hermosa y agradable a la vista.
Utilice un bolígrafo azul de 7 am a 6:59 pm y un bolígrafo rojo de 7 pm a 6:59 am. El texto debe estar ordenado, el tamaño de fuente debe ser lo más consistente posible y. la letra debe ser clara. No debe ser extravagante ni difícil de identificar. Incluso la firma debe ser clara y coherente. No puede hacerse de manera casual ni alterada.
Si hay un error tipográfico, utiliza el bolígrafo original para dibujar una doble línea horizontal encima del error tipográfico y escribe la palabra correcta encima. No es necesario volver a copiar toda la página debido a uno o dos. errores tipográficos. Se deben reescribir tres alteraciones en una página. El copista debe conservar el manuscrito original y colocarlo en el expediente médico. La escritura original no debe cubrirse ni eliminarse raspando, pegando, pintando, etc., especialmente si se alteran los datos clave. o poco claro, por ejemplo, la frecuencia cardíaca del paciente, la presión arterial, el momento de la muerte, etc. durante el rescate pueden fácilmente causar disputas legales.
6. La hoja de registro de enfermería debe guardarse en la carpeta de registro médico y devolverse a su lugar después de escribirla para evitar manchas y manchas de agua.
7. En principio, la frecuencia de grabación debe registrarse de manera oportuna a medida que cambia la condición. Generalmente, los registros de atención de primer nivel al menos una vez al día, los registros de atención de segundo nivel al menos una vez cada tres días y los registros de atención terciaria al menos una vez a la semana.
8. El diagnóstico en la ficha de enfermería debe estar escrito en palabras en la medida de lo posible. Si hay algo especial y efectivamente está estandarizado internacionalmente, se puede escribir en símbolos, pero debe ser coherente. tratamiento médico.
9. En términos de clasificación de las páginas de los registros de enfermería, los registros de enfermedades críticas y de enfermería deben organizarse continuamente al transferirse entre ellos, y no es necesario volver a numerar las páginas.
10. El primer curso de la enfermedad, cada página de los registros de enfermedad y alta deben ser revisados, revisados y firmados por la enfermera jefe las 24 horas del día.
11. Los números deben tener números arábigos y abreviaturas inglesas reconocidas.