Estándares para redactar documentos médicos militares

Estándares para la redacción de documentos médicos

1. Alcance de los registros médicos:

● Los registros médicos se refieren a las palabras, símbolos, diagramas, etc. formados por médicos. personal en el proceso de actividades médicas El total de imágenes, cortes y otros datos, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados.

(Registro de texto del estado de la enfermedad, diagnóstico y tratamiento del paciente)

●La redacción de registros médicos se refiere a la consulta del personal médico, el examen físico, el examen auxiliar, el diagnóstico, el tratamiento, el acto de obtener información relevante para la enfermería y otras actividades médicas, y resumirla, analizarla y organizarla para formar registros de actividades médicas.

● Agregado: Formulario de consentimiento para examen especial (tratamiento)

Hoja de registro de enfermería quirúrgica

Registro de enfermería

Hoja de pruebas de laboratorio, imágenes médicas Información del examen

etc.

2. Requisitos básicos para la redacción de historias clínicas

1. Principios:

Objetivo, veraz, preciso, oportuno y completo

2. Texto:

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● La escritura es clara, la letra es clara, las expresiones son precisas, las oraciones son fluidas y la puntuación es correcta.

● Utilice terminología médica y china. Las abreviaturas y síntomas extranjeros comunes, signos, nombres de enfermedades, etc. que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros.

● Utilice siempre números arábigos para números en palabras y oraciones.

● Presión arterial: mmHg.

3. Bolígrafo utilizado:

●Registros médicos de pacientes hospitalizados: tinta azul-negra, tinta carbón;

Copia: bolígrafo azul o negro;

Medicamentos alérgicos, modificación y adición de historias clínicas por parte de médicos superiores, cancelación de órdenes médicas: bolígrafo rojo

●Historias médicas ambulatorias (emergencia): tinta azul y negra, tinta carbón, azul o negra Bolígrafo de agua y aceite.

4. Hora:

●Año, mes, día, hora

●Minuto: emergencia, rescate, cirugía, fallecimiento, órdenes médicas, etc.

●Existen dos métodos de grabación: como 2002-8-1, 14:00 a las 2 pm del 1 de agosto de 2002.

2002. /p>

5. Número de página:

●Registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y registros médicos de pacientes hospitalizados.

●Marque el número de página en cada página, complete el nombre del paciente, el número de hospitalización (ambulatorio) y no deje espacios en blanco.

●Cada contenido está marcado con un número de página desde la página de inicio, como páginas 1, 2... de registros de admisión, páginas 1, 2... de registros de curso de enfermedades, etc.

● Tamaño del papel

6. Modificación: Mantenga el registro original claro y legible, y no se permite ninguna alteración (incluido el uso de raspado, pegado, recubrimiento, etc. para cubrirlo o quitarlo). escrito original)

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●Yo mismo: si ocurre un error tipográfico durante la escritura, el error tipográfico debe subrayarse

con una doble línea y se debe escribir la palabra correcta. debajo, por ejemplo, el paciente

●Supervisor: Responsable de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado.

Indicar la fecha de la modificación y firmar la modificación.

7. Autorización: El contenido de la historia clínica deberá ser escrito y firmado por el personal médico correspondiente de acuerdo con la normativa.

●Personal médico interno y personal médico en período de prueba: registros médicos de pacientes internados (comúnmente conocidos como registros médicos grandes), los cuales deben ser revisados, modificados y firmados por el personal médico que ejerce legalmente en esta institución médica.

● Médico Continuante: La institución médica que acepta capacitación adicional redactará registros médicos en función de la situación real de su competencia en esta profesión. (Usado por residentes)

●Médicos en ejercicio: registros de admisión, registros de primera vez (curso de la enfermedad), resumen de etapa, registros de turno (cambio), registros de rescate, registros de alta, registros de defunción...

●Cirujano o primer asistente: El formulario de consentimiento quirúrgico y el expediente quirúrgico deben estar firmados por el cirujano. ----------

8. Límite de tiempo: Completar dentro del tiempo especificado (incluidas las modificaciones por parte del médico superior)

● Registros médicos ambulatorios y de emergencia: Completos. en el momento en que el paciente ve a un médico.

● Falta de redacción de historias clínicas a tiempo por rescate de pacientes críticos: registrar los hechos y tomar notas dentro de las 6 horas posteriores a la finalización del rescate.

● Registro del primer curso: dentro de las 8 horas

● Registros de pacientes hospitalizados, registros de alta (registros de defunción), registros quirúrgicos, registros de transferencia, registros de entrega, materiales de examen auxiliares y otros resultados de exámenes: Dentro de las 24 horas

● Registro de la primera ronda de sala del médico superior: Dentro de las 48 horas

● Registro de discusión del caso de defunción: Dentro de una semana

● Resumen de la etapa: Cada Mes

● Registro de evolución de la enfermedad:

9. Formato contenido:

●Consentimiento informado del paciente: Alcance, firma médico-paciente

● 24 Actas de ingreso y alta dentro de las 24 horas. Actas de ingreso y defunción dentro de las 24 horas.

●Registro del primer curso de enfermedad

● Orden médica: firmada por el médico

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…………

10. Firma del médico: Firma con su nombre completo, el cual debe ser claro y legible.

3. Registros médicos de pacientes ambulatorios (emergencias)

(1) Registros médicos de pacientes ambulatorios

1. Utilice tinta azul-negra, tinta carbón, aceite azul o negro. y bolígrafo de agua.

2. El médico receptor debe completarlo a tiempo cuando el paciente vea al paciente. Los pacientes deben escribir registros ambulatorios para cada visita.

3. Numeración: Los registros médicos de pacientes ambulatorios que mantiene el hospital deben estar numerados. Los manuales de registros médicos de pacientes ambulatorios que el hospital no es responsable de conservar no necesitan estar numerados.

4. Número de página de edición:

4. Registros médicos de pacientes ambulatorios: incluida la página de inicio de registros médicos de pacientes ambulatorios (portada del manual de pacientes ambulatorios), registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), imágenes médicas. datos de examen, etc.

5. Página de inicio de registros médicos de pacientes ambulatorios: incluye nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, lugar de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos, etc.

6. Cobertura manual ambulatoria: incluyendo nombre del paciente, sexo, edad, unidad de trabajo o dirección, historial de alergia a medicamentos, etc.

7. Historial médico inicial: El contenido escrito incluye el momento de la visita, el departamento, el motivo principal, la historia actual, la historia pasada, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones de diagnóstico y tratamiento, y firma del médico, etc.

8. Historial médico de seguimiento: El contenido escrito incluye la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, el historial de la enfermedad actual, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, las opiniones de tratamiento y la firma del médico. etc.

9. La primera visita a un determinado departamento estará sujeta a los requisitos del expediente médico inicial; los registros ambulatorios de visitas de seguimiento, visitas de seguimiento y recolección de medicamentos estarán sujetos a los requisitos. de las historias clínicas de seguimiento.

10. El informe del examen auxiliar se incluirá en la historia clínica dentro de las 24 horas siguientes a la emisión de los resultados del examen.

11. Los certificados de diagnóstico, certificados de baja por enfermedad, condiciones y precauciones relacionadas que deban explicarse al paciente o familiares

deben registrarse en

el expediente médico. (Lo mejor es obtener el formulario de consentimiento informado en el hospital).

12. Al rescatar a pacientes críticamente enfermos, se deben escribir registros de rescate

(Igual que los registros médicos de hospitalización)

(2) Registros médicos de emergencia

Redacción Además de los mismos requisitos y contenido que los registros médicos ambulatorios, también se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

El tiempo de consulta y el tiempo de procesamiento de cada diagnóstico y tratamiento deben registrarse en el minuto.

Temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, conciencia y otros signos vitales relevantes.

Los casos críticos y difíciles deben reflejar el sistema de responsabilidad del primer diagnóstico, y se debe registrar la consulta o el traslado de los médicos profesionales pertinentes.

Al rescatar a pacientes en estado crítico, se deben escribir registros de rescate.

En el caso de pacientes inconscientes, se debe anotar la persona que manifestó la condición, el grado de comprensión de la misma y la relación con el paciente.

(3) Registros médicos en la sala de observación de emergencia

Los pacientes en la sala de observación de emergencia requieren el establecimiento de un historial médico grande.

Para conocer los requisitos específicos del contenido de cada registro, consulte el expediente médico de hospitalización.

Al salir de la sala de observación de emergencia, debe existir un resumen de alta (o registro de traslado). El formato es el mismo que el registro de alta en la historia clínica del paciente internado. Debe explicar el destino de salida del paciente (ingreso). , traslado, domicilio) y precauciones.

4. Registros médicos de pacientes hospitalizados:

Registros médicos objetivos: página de inicio de registros médicos de pacientes hospitalizados, registros de hospitalización, hojas de temperatura, órdenes médicas, informes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), imágenes médicas. datos de examen, formulario de consentimiento de examen (tratamiento) especial, formulario de consentimiento de operación, hoja de registro de anestesia, hoja de registro de enfermería quirúrgica y de operación, datos de patología, registros de enfermería y registros de alta.

Datos subjetivos del historial médico: registros del curso de la enfermedad (incluidos registros de rescate), registros de discusión de casos difíciles, opiniones de consultas, registros de rondas de la sala del médico superior, registros de discusión de casos de muerte, etc.

( 1) Registros de hospitalización

● se refiere a registros escritos por los médicos tratantes que obtienen información relevante a través de consultas, exámenes físicos y exámenes auxiliares después de que el paciente ingresa al hospital, y resumen y analizan estos datos.

Registro de ingreso

● Registro escrito de reingreso o ingresos múltiples

Registro de ingreso y alta dentro de las 24 horas

Muerte al ingreso dentro de las 24 horas Registro de 24 horas

● Completado por el médico tratante dentro de las 24 horas posteriores al ingreso (o fallecimiento) del paciente

1. Registro de ingreso:

Por el médico tratante Completado dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente.

1) Información general: nombre, sexo, edad, etnia, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, fecha de ingreso, fecha de registro, persona que declaró el historial médico.

● 12 → 10 ítems: Lugar de origen, dirección actual, lugar de trabajo → lugar de nacimiento.

● El juez de la fiabilidad de la historia clínica se resta del presentador de la historia clínica.

2) Motivo principal

●Principales síntomas (o signos) del paciente + duración.

●Conciso, muy general y generalmente no más de 20 palabras.

●Utiliza generalmente términos sintomáticos. Los exámenes y resultados anormales de las pruebas también pueden utilizarse como principales quejas durante los exámenes de salud sin síntomas clínicos. Por ejemplo, "El examen físico reveló hepatomegalia durante x días".

●La hora debe ser lo más precisa posible

3) Historia de la enfermedad actual:

●Se refiere a la información detallada del paciente sobre la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, que deberá escribirse en orden cronológico.

●Contenido: Incluyendo la aparición de la enfermedad, las principales características de los síntomas y su desarrollo y cambios, los síntomas que la acompañan, el proceso de diagnóstico y tratamiento y los resultados después de la aparición, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta, y resultados positivos. o resultados negativos relacionados con el diagnóstico diferencial. Datos negativos, etc. ---6 aspectos

4) Historia pasada:

● Se refiere a las condiciones de salud y enfermedad pasadas del paciente.

● Incluyendo el estado de salud general anterior, antecedentes de enfermedades, antecedentes de enfermedades infecciosas, antecedentes de vacunación, antecedentes de traumatismos quirúrgicos, antecedentes de transfusiones de sangre e antecedentes de alergias a medicamentos (alimentos). 5→7 artículos.

● Revisión de sistemas: Respiración, circulación, digestión, genitourinario, sanguíneo, endocrino y metabolismo, esqueleto motor, sistema nervioso, sistema inmunológico. 10→9

5) Historia personal

Historia menstrual

Historia de matrimonio y maternidad

6) Exploración física: en orden sistemático, Escribir el orden del examen físico

T, P, R, PA (registrar talla y peso según corresponda según las necesidades de la especialidad), estado general, piel, mucosas, ganglios linfáticos superficiales de todo el cuerpo. , cabeza y sus órganos, departamento del cuello, tórax (caja torácica, pulmones, corazón, vasos sanguíneos), abdomen (hígado, bazo, etc.), ano y recto, genitales externos, columna, extremidades, sistema nervioso, etc.

Registrar signos positivos y signos negativos diferenciales. La expresión debe ser específica y precisa: no puede escribirse como "no hay agrandamiento de los ganglios linfáticos", "existen reflejos fisiológicos, pero no se provocan reflejos patológicos", "no se examinan los genitales anorrectales y externos", "el embotamiento cardíaco no está obviamente agrandado". ", etc.

6) Examen de especialidad:

A excepción de los sistemas de medicina interna pediátrica y de medicina interna para adultos, otras especialidades deben redactar exámenes de especialista.

7) Exámenes auxiliares:

● Los exámenes auxiliares son los principales exámenes y resultados relacionados con la enfermedad que se realizan antes del ingreso del paciente al hospital.

● Indique la fecha de la inspección.

● Si el examen se realiza en otra institución médica, se debe indicar el nombre de la institución.

8) Diagnóstico preliminar:

● El médico tratante realizará un análisis exhaustivo del diagnóstico en función del estado del paciente al ingreso.

● Si hay múltiples diagnósticos iniciales, se debe definir claramente la prioridad.

● Para los pacientes cuyo diagnóstico no está claro o está incompleto al momento del ingreso, a medida que la condición se vuelve más clara durante la hospitalización, el contenido del diagnóstico revisado o diagnóstico complementario se registrará en el registro del curso y se completará con la veracidad cuando el El paciente es dado de alta. La hora del diagnóstico, el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico de alta, etc. en la página de inicio de la historia clínica. Ya no se requieren en el registro de hospitalización "diagnóstico revisado", "diagnóstico complementario", "diagnóstico final", etc.

9) Firma del médico: (Firma de la persona que declaró el historial médico)

2) Registros de reingresos o ingresos múltiples

● Quienes fueron internados al mismo hospital nuevamente por la misma enfermedad (se escribirán registros de admisión para aquellos que sean readmitidos en el hospital por enfermedades de nueva aparición).

● Características:

1. Motivo principal: principales síntomas (o signos) y duración de este ingreso

2. Historia de la enfermedad actual: en primer lugar. , Haga un resumen de todos los diagnósticos y tratamientos de hospitalización anteriores antes de la hospitalización (hora de inicio) y luego escriba el historial médico actual de esta hospitalización.

3. Historia pasada, historia personal, historia familiar: igual que el registro de admisión (no se puede escribir como “igual que el primer registro de admisión”).

● Será completado por el médico tratante dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital.

3) Registros de ingreso y alta dentro de las 24 horas

●El paciente fue dado de alta dentro de las 24 horas posteriores al ingreso.

●Se completa dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente.

●Escrito por el médico residente, revisado y firmado por el médico superior.

●El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, tiempo de admisión, tiempo de alta, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, estado de alta, diagnóstico de alta, orden médica de alta. , firma del médico, etc.

●Si ya ha escrito un registro de admisión, puede escribir los motivos del alta y las instrucciones médicas después del registro de admisión.

4) Acta de defunción al ingreso dentro de las 24 horas

● Si el paciente fallece dentro de las 24 horas posteriores al ingreso,

● se deberá completar dentro de las 24 horas después de la muerte del paciente.

● Redactado por el médico residente, revisado y firmado por el médico superior.

● El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de admisión, hora de muerte, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento (proceso de rescate), causa de muerte, muerte. diagnóstico, firma del médico, etc.

Registros médicos tabulares

●Debe contener todo el contenido requerido para los registros de admisión.

●Los departamentos que tradicionalmente utilizan formularios para registros médicos, como pediatría, neurología, obstetricia, oftalmología, quemaduras y otorrinolaringología, pueden seguir utilizándolos. Para los departamentos que utilizan registros médicos tabulares no tradicionales, el uso de prueba de registros médicos tabulares debe ser discutido y aprobado por expertos en las disciplinas profesionales correspondientes a nivel provincial.

●Limitado a médicos con títulos técnicos superiores a los de médico residente (incluido el médico residente).

2. Registro de evolución de la enfermedad: connotación de calidad de la historia clínica

● Tras el registro de hospitalización, el registro continuo del estado del paciente y del proceso de diagnóstico y tratamiento.

● El contenido incluye:

(1) Cambios en el estado del paciente (condiciones generales, síntomas, signos, etc.)

(2) Auxiliar importante; exámenes Resultados e importancia clínica;

(3) Opiniones de la sala del médico superior, opiniones de consulta y opiniones de análisis y discusión del médico;

(4) Medidas de diagnóstico y tratamiento tomadas y sus efectos ; (motivos, reacciones adversas, operadores)

(5) Cambios en las órdenes médicas y motivos;

(6) Asuntos importantes notificados a los pacientes y sus familiares cercanos, etc.

1) Registro del primer curso de la enfermedad

2) Registro del curso diario de la enfermedad

3) Registro de las visitas a la sala del médico superior

◆Primera inspección por parte del médico superior Registros de habitaciones:

(1) Límite de tiempo: Enfermedad crítica---el mismo día, enfermedad grave---al día siguiente, pacientes generales--- 48 horas

(2) Contenido: Complementario Historia médica y signos físicos, análisis de bases diagnósticas y diagnóstico diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc.

(3) Debe ser revisado y firmado por el médico de ronda de sala.

◆Registros diarios de las visitas a la sala del médico superior:

(1) Enfermedad crítica: al menos una vez al día; Enfermedad grave: una vez al día o cada dos días,

Máximo <3 días; pacientes generales---1 ~ 2 veces por semana

(2) El médico superior debe revisar y modificar selectivamente el "registro de visitas a la sala del médico superior" escrito por el médico subordinado y firmarlo. Si el médico encargado de la ronda de sala no revisa la firma, se considerará que ha aprobado el contenido de la ronda de sala registrado por el médico subordinado.

4) Registros de discusión de casos difíciles

◆ Discusión de casos con dificultad en el diagnóstico o insatisfacción con el efecto curativo.

◆Será organizado por el director del departamento o el médico jefe adjunto o superior.

◆Contenido: incluyendo fecha de discusión, nombres de moderadores y participantes, puestos profesionales y técnicos, opiniones de discusión, etc.

◆Registra el contenido específico del discurso de cada persona.

(Opinión integral "Yiyantang")

◆Los discursos de los médicos de todos los niveles serán registrados en detalle en la hoja adjunta del registro médico por una persona dedicada. El contenido de la parte del informe médico. se puede omitir y el moderador lo revisará y firmará.

5) Registro de entrega (reemplazo)

◆Cuando el médico tratante del paciente cambia, el médico residente que asume y tiene éxito hará un breve resumen de la condición, diagnóstico y tratamiento del paciente. respectivamente.

◆El contenido incluye fecha de admisión, fecha de turno o sucesión, nombre del paciente, sexo, edad, queja principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, precauciones o sucesión de cambio de turno. diagnóstico y plan de tratamiento, firma del médico, etc.

◆El registro de cambio de turno deberá ser completado por el médico responsable antes del cambio de turno.

◆El acta de sucesión deberá ser cumplimentada por el médico sucesor dentro de las 24 horas siguientes a su toma de posesión.

6) Registros de traslado

◆El paciente desarrolla otras enfermedades durante la hospitalización, pero la enfermedad principal y el tratamiento han llegado a su fin, o otras enfermedades son más urgentes que la enfermedad principal y necesita ser transferido Departamento de diagnóstico y tratamiento.

◆Los traslados a otro departamento deben estar sujetos a consulta y consentimiento por parte del médico del departamento transferidor.

◆Excepto en circunstancias especiales, el médico del departamento de transferencia redactará el registro de transferencia antes de que el paciente sea transferido fuera del departamento; el registro de transferencia se completará dentro de las 24 horas posteriores a la transferencia del paciente; .

◆Contenido: fecha de ingreso, fecha de traslado de salida (entrada), nombre del paciente, sexo, edad, motivo de consulta principal, estado de ingreso, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, traslado temas y precauciones O transferencia al diagnóstico y plan de tratamiento, firma del médico, etc.

7) Resumen de etapa

◆Un resumen de la condición del paciente y el estado de diagnóstico y tratamiento después de ser hospitalizado por mucho tiempo.

◆ Escrito por un médico en ejercicio, una vez al mes.

◆El contenido incluye fecha de admisión, fecha resumida, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, plan de diagnóstico y tratamiento, médico. firma, etc

Centrarse en registrar la evolución del paciente, el proceso de diagnóstico y tratamiento, las medidas de tratamiento actuales y los planes de diagnóstico y tratamiento futuros antes del resumen en esta etapa.

◆Los registros de transferencia (transferencia) de clase y los registros de transferencia de departamento pueden reemplazar el resumen de etapa.

8) Registro de rescate

◆ Si el paciente no logra ser rescatado y muere, el personal médico debe solicitar una autopsia a los familiares cercanos del paciente y registrar sus actitudes y opiniones sobre la autopsia.

Si no se puede determinar la causa de la muerte o se cuestiona la causa de la muerte, el médico debe solicitar claramente al paciente que realice una autopsia dentro del tiempo especificado, firmar un formulario de consentimiento para la autopsia o rechazar la solicitud de la autopsia. . Para aquellos que rechazan la autopsia y no firman, el médico responsable registrará el contenido de la conversación, la hora, el lugar y los participantes en el expediente médico (tenga en cuenta que se deben registrar los testigos externos).

9) Aviso de enfermedad crítica

10) Registro de consulta

◆ Escrito por el médico y consultor cuando el paciente necesita asistencia de otros departamentos u otras instituciones médicas para diagnóstico y tratamiento durante la hospitalización.

◆El médico del departamento solicitante redactará un acta de solicitud de consulta y el médico consultor redactará un acta de opiniones de consulta.

◆Registro de solicitud de consulta: indique brevemente la condición del paciente y el diagnóstico y tratamiento, así como el motivo y propósito de la solicitud de consulta solicitar la firma del médico consultor, etc.

◆Registro de opinión de consulta: incluye opinión de consulta, departamento del médico consultor o nombre de la institución médica, hora de la consulta y firma del médico consultor, etc.

◆Indica la emergencia durante la consulta de emergencia y registra la hora al minuto.

◆ Llevar un registro del curso de la enfermedad el día de la consulta, informar oportunamente al médico superior y registrar los dictámenes adoptados en la consulta.

11) Resumen preoperatorio

◆ Se refiere al resumen del estado del paciente realizado por el médico tratante antes de la cirugía del paciente.

◆El contenido incluye breve condición, diagnóstico preoperatorio, indicaciones quirúrgicas, nombre y método de la operación propuesta, método de anestesia planificado, precauciones (antes, durante y después de la operación), etc.

◆La cirugía electiva debe contar con un resumen preoperatorio. Generalmente, debe completarse dentro de las 24 horas anteriores a la cirugía; si se trata de una cirugía de emergencia, debe completarse a tiempo antes de la cirugía; aquellos que están realmente ansiosos por la cirugía debido a una condición crítica no están obligados a escribir un resumen preoperatorio, pero sí el El contenido del resumen preoperatorio debe quedar reflejado en el registro del primer curso.

12) Registros de discusión preoperatoria

◆ Los registros de discusión preoperatoria se requieren para operaciones donde la condición del paciente es grave o la operación es más difícil (moderada o superior).

◆ Está presidido por el director del departamento o el médico jefe (suplente) y se completa antes de la operación.

◆ Contenido principal de la discusión: método quirúrgico planificado, posibles problemas y contramedidas durante la operación. Centrarse en discutir las limitaciones del nivel médico actual, así como las ventajas, desventajas y dificultades de las diversas opciones de tratamiento (o métodos quirúrgicos), y finalmente las razones para elegir un método quirúrgico más apropiado.

◆Contenido del registro: preparación preoperatoria, indicaciones quirúrgicas, plan quirúrgico, posibles accidentes y medidas preventivas, nombres de los participantes en la discusión, cargos profesionales y técnicos, fecha de la discusión, firma del registrador, etc.

◆Las cirugías mayores, difíciles y de nueva realización deben contar con un informe de aprobación.

13) Registros de anestesia

◆Registra principalmente el proceso de anestesia y las medidas de tratamiento.

◆El anestesiólogo escribe durante la implementación de la anestesia, y el tiempo de finalización es el mismo que el momento en que el paciente sale del quirófano. Los registros escritos por los asistentes de anestesia deben ser revisados ​​y firmados por el anestesiólogo principal.

◆Contenido: incluye estado general del paciente, medicación preanestésica, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, medicación y tratamiento durante la anestesia, hora de inicio y finalización de la operación, firma del anestesiólogo, etc.

◆Ficha de registro de anestesia: una sola página. Excepto algunas anestesias locales realizadas por el cirujano, cualquier persona que realice otras anestesias deberá cumplimentar la hoja de registro de anestesia.

14) Registro de operación

◆Se refiere al registro especial redactado por el operador que refleja la situación general de la operación, el proceso operatorio, hallazgos y tratamiento intraoperatorio, etc.

◆Completar dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y escribir en otra página.

◆Escrito por el operador. En circunstancias especiales, cuando lo escribe el primer asistente, debe estar firmado por el operador

◆El contenido incluye: elementos generales (nombre del paciente, sexo, departamento, sala, número de cama, número de registro de hospitalización o caso número), fecha de la cirugía, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, nombre de la operación, nombre del operador y asistente, método de anestesia, proceso de operación, condiciones y tratamiento intraoperatorio, etc.

◆Si se cambia el método quirúrgico original durante la operación, se deben indicar los motivos y obtener las opiniones y firmas de familiares cercanos antes de la ejecución.

◆Instrucciones para el uso de elementos especiales durante la operación

15) El primer registro del curso postoperatorio

◆El registro del curso del paciente completado por el médico participar en la operación inmediatamente después de la operación.

◆Contenido: incluyendo tiempo de operación, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, método quirúrgico, proceso de operación breve, medidas de tratamiento postoperatorio, asuntos a los que se debe prestar especial atención después de la operación, etc.

◆Si el primer registro del curso postoperatorio y el registro quirúrgico no están escritos por la misma persona, se debe prestar atención a que el contenido escrito sea coherente y cualquier desacuerdo se debe comunicar de manera oportuna.

3. Consentimiento informado

La "Ley de la República Popular China sobre médicos en ejercicio" y el "Reglamento sobre el manejo de accidentes médicos" estipulan claramente: "En las actividades médicas, Las instituciones médicas y su personal médico deben informar verazmente a los pacientes sobre su condición, medidas médicas, riesgos médicos, etc., y responder sus consultas de manera oportuna".

Por lo tanto, en actividades médicas específicas, se ha convertido en responsabilidad y obligación legal de las instituciones médicas y del personal médico implementar concienzudamente el derecho de los pacientes al consentimiento informado.

Información: se refiere al derecho del paciente a comprender y ser informado de su verdadera condición, medidas de diagnóstico y tratamiento, riesgos médicos,

gastos, etc.

Consentimiento: se refiere al derecho del paciente a elegir, aceptar o

rechazar el consentimiento informado (derecho a un tratamiento médico independiente).

La información no significa consentimiento.

El consentimiento informado recorre toda la actividad médica.

Método de consentimiento informado:

◆ Notificación verbal, historia clínica: P101. Anexo 1, Anexo 2, Anexo 3

◆Firme el consentimiento informado por escrito: Consentimiento para cirugía

Consentimiento para examen especial, Consentimiento para tratamiento especial

Alcance del examen especial (tratamiento)

Artículo 88 de las "Normas de Ejecución del Reglamento de Gestión de Instituciones Médicas":

1. Exámenes y tratamientos que sean peligrosos y puedan tener consecuencias adversas.

2. Debido a la constitución especial o condición crítica del paciente, el examen y el tratamiento pueden tener consecuencias adversas y ser peligrosos para el paciente.

3. Examen clínico experimental y tratamiento.

4. Cargos por exámenes y tratamientos que puedan imponer una mayor carga financiera a los pacientes.

Consentimiento informado por escrito: individualizado

1. Cirugías diversas, exámenes invasivos y tratamientos invasivos: P101

2. transfusión de sangre

3. Implantación de anestesia:

4. Lanzamiento de nuevos negocios y nuevas tecnologías: acceso.

5. Realizar un tratamiento clínico experimental

6. Realizar un examen patológico rápido de las secciones congeladas durante la cirugía

7. , etc. en los pacientes

9. Los pacientes del seguro médico usan medicamentos y materiales por su propia cuenta

10.

11. En caso de emergencia o estado crítico, y el paciente o familiares

solicitud de finalización del tratamiento, alta o traslado a otro hospital.

12. Autopsia: consentimiento, negativa

13. Aviso especial para pacientes especiales (como pacientes con trastornos mentales)

14...... ..

Rechazo a exámenes especiales, tratamientos, etc.

Formulario de consentimiento de cirugía

◆ Se refiere a que antes de la cirugía, el médico tratante informa al paciente de las circunstancias relevantes de la cirugía propuesta, y el paciente firma un documento médico aceptando la cirugía.

◆Contenido: diagnóstico preoperatorio, nombre de la cirugía, posibles complicaciones durante o después de la cirugía, riesgos quirúrgicos, firma del paciente, firma del médico, etc.

Individualización

◆Tipo de enfermedad

Método quirúrgico formateado

(Términos fijos) Tamaño de la cirugía

Urgencia cirugía

Formulario de consentimiento de examen especial y tratamiento especial

◆ Se refiere a que el médico tratante informa al paciente de las circunstancias relevantes del examen especial y tratamiento especial antes de realizar el examen especial y el tratamiento especial. tratamiento, y el paciente firma un documento médico aceptando el examen y el tratamiento.

◆Contenido: examen especial, nombre y finalidad de los elementos de tratamiento especial, posibles complicaciones y riesgos, firma del paciente, firma del médico, etc.

◆Forma:

Tipos de exploración y tratamiento: gastroscopia, broncoscopia

Tipo de enfermedad: linfadenitis aguda, tuberculosis