La descripción escrita del documento de enfermería es incorrecta
Los registros médicos son archivos importantes del hospital, también llamados registros médicos. El Ministerio de Salud de mi país los denominó "historiales médicos". Los registros médicos son todos los registros médicos y de enfermería del tratamiento médico de los pacientes, que consisten en registros médicos de pacientes ambulatorios y registros médicos de pacientes hospitalizados. Los registros médicos ambulatorios incluyen el primer elemento, la segunda página y varios informes de exámenes.
Los registros médicos de pacientes hospitalizados incluyen ① registros médicos, que son registros de historial médico, exámenes, diagnósticos y tratamientos recopilados por los médicos, incluidas órdenes médicas, registros de admisión, registros del curso de la enfermedad, registros médicos, registros de alta y registros de transferencia profesional. , registros de consultas, etc. (2) Los registros de enfermería sirven para que las enfermeras registren los cambios en la condición del paciente, las condiciones del tratamiento y las medidas de enfermería tomadas.
Existen hojas de temperatura, órdenes médicas, registros de órdenes médicas, registros de enfermería especiales, registros de traspaso de enfermería, registros de enfermería responsable, etc. (3) Los registros de examen son varios informes de examen e informes de examen de diagnóstico, incluidos electrocardiograma, radiografía de tórax, isótopos, ultrasonido, informe de examen de patología y informe de examen endoscópico, etc. (4) Diversos documentos, incluidos los certificados pertinentes de la unidad del paciente, aviso de hospitalización, aviso de enfermedad crítica, etc.
Consejo médico:
La orden médica incluye fecha, hora, número de cama, nombre, rutina de enfermería, nivel de enfermería, dieta, posición para dormir, tipo de aislamiento, medicación y otros tratamientos (para tratamiento médico, se debe indicar el nombre, concentración, dosis, uso y tiempo del medicamento para el tratamiento quirúrgico, tiempo de la operación, tipo de anestesia, nombre de la operación, medicación preoperatoria, etc.), exámenes especiales y pruebas de laboratorio; , y deberá indicarse la firma del médico.
Las órdenes médicas son medidas específicas de exploración, tratamiento, cuidados y otras medidas formuladas por los médicos para los pacientes, y son la base para que las enfermeras puedan comprobar, diagnosticar y tratar los planes. Los médicos lo escriben y el personal médico lo ejecuta.
Cuando el rescate de pacientes críticos requiere instrucciones dentales, las enfermeras deben repetirlas. Una vez completado el rescate, el médico debe volver a completar las instrucciones médicas de forma inmediata y veraz. Las órdenes médicas se dividen en órdenes médicas a largo plazo y órdenes médicas temporales. El contenido de la orden médica a largo plazo incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), número de página, fecha y hora de inicio, contenido de la orden médica a largo plazo, fecha y hora de finalización, firma del médico. , hora de ejecución y firma de la enfermera de ejecución.
El contenido de la orden médica temporal incluye el tiempo de la orden médica, el contenido de la orden médica temporal, la firma del médico, el tiempo de ejecución y la firma de la enfermera ejecutora.