¿Pueden las compañías de seguros comprobar los registros de pacientes ambulatorios al realizar reclamaciones?
Los reclamos de seguro se refieren al cumplimiento por parte de la compañía de seguros de su responsabilidad de compensación o pago de acuerdo con el contrato cuando la propiedad o la vida del asegurado resultan dañadas debido a un accidente asegurado, o cuando otros accidentes de seguro estipulados en la póliza. Requiere el pago del dinero del seguro. El comportamiento refleja directamente la función del seguro y cumple con las responsabilidades del seguro.
Procedimiento de reclamaciones
1. Establecimiento de un caso para investigación
Después de recibir el aviso de accidente, el asegurador enviará inmediatamente personal para realizar una inspección in situ para comprender la situación y los motivos del siniestro, y verificar la póliza y el registro del seguro.
2. Revisar certificados e información
El asegurador revisa los certificados e información pertinentes proporcionados por el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario para determinar si el contrato de seguro es válido y si el el período del seguro ha expirado, si la pérdida pertenece a la propiedad asegurada, si el reclamante tiene derecho a reclamar una indemnización y si el lugar donde ocurrió el accidente está dentro del alcance de la responsabilidad del seguro.
3. Valoración de la responsabilidad del seguro
Después de recibir una solicitud de compensación o pago de prestaciones del seguro por parte del asegurado o beneficiario, el asegurador verificará los hechos y revisará diversos documentos. verificar con prontitud si se debe asumir la responsabilidad del seguro y en qué medida, y notificar al asegurado o beneficiario los resultados de la verificación.
4. Cumplir con la obligación de indemnizar
A partir de la comprobación de la responsabilidad, el asegurador deberá cumplir la obligación dentro de los diez días siguientes a haber llegado a un acuerdo con el asegurado o beneficiario sobre la indemnización o pago de las prestaciones del seguro. La obligación de compensar o pagar las prestaciones del seguro. Si el contrato de seguro estipula el monto del seguro y el período de compensación o pago, el asegurador deberá cumplir con su obligación de compensar o pagar el dinero del seguro de acuerdo con el contrato de seguro.
Datos ampliados;
Limitación de las reclamaciones de seguros;
1. Las reclamaciones de seguros deben presentarse dentro del plazo de prescripción. Si el asegurado o beneficiario no presenta un reclamo ante el asegurador, no proporciona los documentos necesarios y no recibe los beneficios del seguro después del plazo de prescripción, se considerará que ha habido renuncia de derechos. Los diferentes tipos de seguros tienen diferentes límites de tiempo. El plazo para las reclamaciones de seguros de vida es generalmente de 5 años; el plazo para las reclamaciones de otros seguros es generalmente de 2 años;
2. El plazo de prescripción de los siniestros se computa a partir de la fecha en que el asegurado o beneficiario tiene conocimiento de la ocurrencia del accidente asegurado. Después de que ocurre un accidente de seguro, el titular de la póliza, asegurador o beneficiario primero debe cancelar el seguro inmediatamente e informar el caso, y luego resolver el reclamo.
3. Después de que el asegurado presente un reclamo, si la compañía de seguros considera necesario pagar los vales y materiales correspondientes, deberá notificar a la otra parte de manera oportuna una vez que los materiales estén completos; la compañía de seguros debe realizar la verificación de manera oportuna. Si la situación es complicada, debe realizar la verificación dentro de los 30 días y notificar a la otra parte los resultados de la verificación por escrito para el asegurado, la compañía de seguros deberá pagar la compensación dentro de los 10 días siguientes; llegar a un acuerdo de compensación para aquellos que no están cubiertos por el seguro, se emitirá un aviso de denegación de compensación dentro de los 3 días siguientes a la fecha de aprobación y se explicarán los motivos.
4. El tiempo de revisión del reclamo por parte del asegurador no debe exceder los 30 días, salvo pacto en contrario en el contrato. Sin embargo, dentro de los 10 días siguientes a llegar a un acuerdo para compensar o pagar las prestaciones del seguro, la compañía de seguros deberá cumplir con su obligación de compensar o pagar las prestaciones del seguro. Además, si se comprueba que la responsabilidad del seguro no está cubierta, se emitirá un aviso de denegación de compensación dentro de los 3 días siguientes a la fecha de la verificación y se explicarán los motivos.
Materiales de referencia; Enciclopedia Baidu-Reclamaciones de seguros