¿Se pueden corregir errores en la historia clínica de hospitalización?
Si el registro médico ambulatorio está escrito y modificado incorrectamente, el error tipográfico debe marcarse con líneas dobles, el registro original debe mantenerse claro y legible, se debe anotar el momento de la modificación y se debe registrar la modificación. firmado. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original. No rompa los registros médicos de los pacientes ambulatorios ni los reescriba.
Para los hospitales que utilizan historia clínica electrónica ambulatoria, una vez finalizada la visita del paciente, la historia clínica se considera archivada y no se recomienda realizar cambios de ningún tipo.
Registros médicos de cirugía de pacientes hospitalizados
Por errores en el nombre del paciente, sexo, edad, dirección, número de cédula de identidad y otra información personal básica en los registros médicos operativos, el médico de cabecera o superior El médico puede seguir las instrucciones después de descubrir que los "Estándares básicos para la redacción de registros médicos" se corrigen de manera oportuna.
Los problemas relacionados con diagnósticos erróneos o diagnósticos omitidos deben registrarse en el registro del curso, y los diagnósticos corregidos y diagnósticos complementarios deben registrarse en el registro de admisión en lugar de modificar directamente el diagnóstico de admisión.
Para expedientes médicos que impliquen exploración física, medidas de tratamiento, expedientes quirúrgicos, etc., se recomienda que el médico superior los revise, modifique y firme. Utilice el número de trabajo del médico superior para modificar la historia clínica electrónica para evitar la modificación directa por parte del médico responsable.
Si hay errores que deben revisarse en el registro de la entrevista y el formulario de consentimiento informado, y si se descubren antes de la cirugía o el tratamiento, el registro de la entrevista y el formulario de consentimiento informado deben reescribirse inmediatamente y volver a firmarse por el paciente o familiar. Si se descubre después de una cirugía o tratamiento, no se recomienda su modificación. No se podrán realizar adiciones, eliminaciones o modificaciones a los registros de entrevistas ni a los formularios de consentimiento informado firmados por pacientes o familiares.