Sitio web de consulta de saldo de tarjeta de seguro médico de Taizhou

1. Seguro y pago

1. Alcance y objetos del seguro

El seguro médico básico para empleados urbanos de Taizhou cubre áreas urbanas (incluidas las municipales y Jiaojiang) , Huangyan, distrito de Luqiao) todos los empleados de empresas urbanas, agencias estatales, instituciones, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y personal de empleo flexible. Si los objetos antes mencionados deben participar en el seguro de pensión básico, primero deben participar en el seguro de pensión básico al participar en el seguro médico básico.

2. Estándar de pago 3, estándar y categoría de beneficio

El estándar de pago del seguro médico para cada año de liquidación (del 1 de julio a finales de junio del año siguiente) se basa en el tiempo de pago mensual. El número base es el salario mensual promedio de los empleados de la provincia durante el año anterior como base de pago. Los diversos tipos de seguro se cobran según las proporciones correspondientes. Se anuncia en junio de cada año y se ajusta en julio.

Seguro médico básico unitario Subsidio para funcionarios

Seguro de enfermedades críticas

Tipo de seguro

Ajustes por unidades, personas, unidades y individuos

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Órgano

Carrera

Carrera 8 2/4 4 2

Empresa 5//4 4 2

Personal/5//8 2

Nota: 1. Las enfermedades importantes están cubiertas por seguros comerciales y la proporción de compensación es de 0,6 a 0,7. En el año contable de 2006, se fija provisionalmente en 10 yuanes, 40 para unidades e individuos y 20 para el fondo general. Seguro de subsidio para sirvientes.

Los diferentes pagos corresponden a diferentes categorías de beneficios: atención médica básica empresarial (pago global para pacientes hospitalizados), atención médica básica empresarial (pago de cuenta personal para pacientes ambulatorios, pago global para pacientes hospitalizados) y beneficios de subsidio médico para funcionarios (pacientes ambulatorios y hospitalización). subvenciones).

3. ¿Cómo solicitan los nuevos empleados el seguro médico?

(1) Los nuevos profesores y personal que no participan en el seguro médico básico de este nivel y los Tres Distritos de Taizhou deben enviar a la escuela 2 fotografías en color de 2 pulgadas con su nombre y departamento escrito en la parte posterior. departamento de personal y copia de su DNI, el departamento de recursos humanos realizará los trámites de inscripción al seguro de manera unificada.

(2) Los profesores y el personal recién transferidos e introducidos serán tratados de acuerdo con las siguientes condiciones:

(1) Aquellos que hayan participado en el seguro médico básico en este nivel y el tres distritos de la ciudad de Taizhou serán La tarjeta de seguro médico existente debe entregarse a la oficina de personal de la escuela, que se encargará de los procedimientos de inscripción al seguro nuevamente.

② Los empleados que hayan participado en un seguro médico básico a nivel fuera de Taizhou y en los tres distritos de la provincia deben presentar 2 fotografías en color de 2 pulgadas con fondo blanco (nombre y departamento en el reverso de la foto) y la tarjeta de identificación a la oficina de personal de la escuela Copia, la oficina de personal de la escuela se encargará de los procedimientos de inscripción al seguro. Un mes después del pago, el departamento de recursos humanos les notificará que vayan al Centro de Seguridad Social de Taizhou para emitir un formulario de transferencia de relación de seguro médico para empleados entre regiones y luego vayan a la institución de seguro médico en el lugar asegurado original para manejar la transferencia de relación. El Centro Municipal de Seguros Médicos pulsa este botón. Nota: La transferencia de relación debe realizarse dentro de los 3 meses posteriores a la interrupción del pago. No será válida si excede los 3 meses y la transferencia fuera de la provincia no será válida.

(3) ¿Qué hacer si se reduce la relación con el seguro médico?

① Traslado y terminación de relaciones personales: El departamento de personal escolar deberá completar el formulario de cambio y aumento de empleado de la unidad asegurada transferida, y los beneficios del seguro médico correspondiente serán suspendidos a partir de la fecha de vigencia del negocio. , y se tramitará la renovación correspondiente a la mayor brevedad posible. Si el trámite no se ha realizado durante más de 2 meses, se suspenderá el seguro.

② Manejar la relación de seguro médico para los jubilados: después de que se emitan los documentos de retiro de la unidad, el departamento de personal de la escuela completará el formulario de cambio y aumento de empleado de la unidad asegurada, se encargará de los procedimientos de pago de jubilación pertinentes y Exigir a los jubilados que proporcionen sus propias tarjetas y certificados de seguro médico.

③Manejo de la relación de seguro médico del fallecido: El departamento de personal escolar es responsable de completar el formulario de cambio de empleado de la unidad asegurada para su cancelación, y dejará de disfrutar de los beneficios del seguro médico correspondiente a partir de la fecha de vigencia. del negocio.

④ Es hora de que los nuevos empleados disfruten de los beneficios del seguro médico: Pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico a partir del día siguiente después de manejar las primas del seguro.

2. Cuenta personal del seguro médico

1. Transferencia

Existen tres canales para transferir fondos desde cuentas personales: la parte pagada por la unidad para el funcionario. subsidios, y la parte pagada por la unidad por el seguro médico básico. La parte de pago es la parte de pago total del seguro médico básico.

Las cuentas personales se incluyen en la cuota anual de la liquidación del seguro médico de la tarjeta IC del seguro médico en julio de cada año, y la división por edades solo se basa en el 1 de julio de cada año.

En realidad, el sistema de seguro médico se incluye mensualmente, y el ratio de inclusión específico es el siguiente:

Existe un subsidio para funcionarios públicos para el grupo de edad, pero no hay subsidio para funcionarios públicos.

Menores de 35 años (1 0,8 2)

*Base de pago*12 (0,8 2)

*Base de pago*12

36~45 años (2 1.8 2)

*Base de pago*12 (1.8 2)

*Base de pago*12

46 años a edad de jubilación ( 3 2.8 2)

*Base de pago*12 (2.8 2)

*Base de pago*12

Jubilado

Personal (4 5)

*Base de pago*12 5*Base de pago*12

Nota: 1, 2, 3 y 4 del cuadro anterior están incluidos en los subsidios a funcionarios , 0.8, 1.8, 2.8, 5 está incluido en el pago unitario médico básico y 2 está incluido en el pago médico básico individual. En el caso de trámites de jubilación y ajuste de beneficios de seguros, el monto de la cuenta correspondiente se ajustará a partir del mes posterior al trámite de trámites de seguros médicos.

2. Uso de la cuenta

Las cuentas personales se dividen en dos partes: la cuota del año actual y el saldo de los años anteriores, denominados cuenta del año actual y cuenta del año pasado. . Cuando el saldo se traslada en julio de cada año, todos los saldos de la tarjeta después del traspaso se convertirán en saldos históricos. La cuota del año en curso se utiliza directamente para pagar los gastos médicos de los funcionarios públicos atrasados ​​antes de los subsidios para pacientes ambulatorios y de hospitalización, y el saldo a lo largo de los años se utiliza para pagar la parte del pago en efectivo del individuo que se paga por cuenta propia, es decir, "el saldo a lo largo de los años realmente pertenece a uno mismo."

3. Consulta de cuenta

Actualmente, las transacciones de seguros médicos en nuestra ciudad son transacciones fuera de línea, es decir, después de que las instituciones médicas y los asegurados pagan con tarjetas IC, los datos de liquidación se cargan periódicamente en Las instituciones de seguros médicos no pueden realizar consultas de cuentas personales en tiempo real temporalmente. Consulte su estado de cuenta de liquidación de seguro médico más reciente para conocer los gastos y saldos de la cuenta.

4. Transferencia y retiro de cuenta

Cuando un asegurado con una cuenta se transfiere a otro lugar (no se puede realizar transferencia fuera de la provincia, solo se puede retirar), el saldo de la cuenta personal se puede transferir al lugar de la transferencia (se debe proporcionar el banco de apertura de la cuenta, el nombre de la cuenta y el número de cuenta de la institución de seguro médico en el lugar de la transferencia), y también se puede retirar (si no hay una cuenta en el lugar de la transferencia); cuando el asegurado en la cuenta rescinde el seguro o se reducen los beneficios del seguro, el saldo de la cuenta puede ser retirado por el asegurado. Si una cuenta muere, el saldo de la cuenta puede ser heredado y retirado por los miembros de la familia; . Si la cuenta de la persona antes mencionada está sobregirada al transferir dinero (cuando la transferencia se transfiere a la tarjeta IC en julio de cada año, el límite disponible para el año se acreditará en la tarjeta, pero el monto no se acreditará hasta junio del año siguiente), el monto del sobregiro se debe pagar primero en efectivo, y luego realizar la transferencia.

3. Certificado de tarjeta de seguro médico

1. Usar, transferir

El certificado médico de seguro médico consta de una tarjeta IC de seguro médico y un calendario de seguro médico. Los asegurados deben llevar consigo su tarjeta de seguro médico cuando acudan a las instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico, comprar medicamentos y realizar los procedimientos pertinentes en las instituciones de seguro médico. La tarjeta de seguro médico es sólo para uso personal, por favor consérvela correctamente. No doblar, torcer ni rayar. Mantener alejado de alto voltaje, campos electromagnéticos fuertes, bajas temperaturas y altas temperaturas, y evite el contacto con sustancias líquidas.

Las tarjetas IC de seguro médico de todas las personas aseguradas deben transferirse a la sucursal designada de China Construction Bank antes de su uso en julio de cada año;

Mostrador de ahorros de la sucursal de CCB: No. 86-2, Gonggong Road, Jiaojiang

Oficina de Ahorros de la Zona de Desarrollo del Banco de Construcción de China: No. 238 Donghuan Avenue

Oficina de Ahorros de la Puerta de la Ciudad de Jiaojiang: al lado del Centro de Comercio de Bienes Raíces de Jiaojiang.

Oficina de Ahorros Jiaojiang Cuihua: No. 218 Yuyan Road

Oficina de Ahorros Sub-sucursal de Jiaojiang: No. 44 Jiefang North Road

Sucursal Jiaojiang Zhongshan Oficina Fu Qian : No. 451, Avenida Shifu

Oficina de Ahorros de Hengjie Road, Distrito de Huangyan: No. 220, Hengjie Road, Distrito de Huangyan.

Banco de Ahorros Tiannan del distrito de Huangyan: No. 460, Hengjie West Road, Huangyan

Mostrador del Banco de Construcción del distrito de Huangyan: No. 209, Tianchang North Road, Huangyan.

Oficina de Ahorro de Zhongzhen Road, distrito de Luqiao: nº 117, calle Ginza, Luqiao.

Sucursal Chengbei, distrito de Luqiao: No. 108, Jinshui Road, Luqiao.

Segunda oficina de ahorros de Linhai Construction Bank: No. 65, Chicheng Road, ciudad de Linhai

2 Recibo

Las nuevas tarjetas de seguro médico deben ser presentadas por la unidad. Personal de manipulación del seguro médico en persona Para recoger el documento de identidad, los asegurados individuales pueden recogerlo con su documento de identidad. En caso de encomienda se deberá llevar el DNI del apoderado y el DNI del mandante. La nueva tarjeta IC se ha transferido y se puede utilizar directamente durante el año.

3. Reportar pérdida y reemisión (Teléfono: 8556022)

Debido a la pérdida o daño de la tarjeta IC del seguro médico, el servicio de reemplazo de la tarjeta debe ser atendido a tiempo. La pérdida causada por no informar la pérdida a tiempo correrá a cargo del individuo. La persona asegurada puede primero informar la pérdida por teléfono (se debe verificar el número de identificación) para evitar pérdidas innecesarias, y luego acudir a la institución de seguro médico para gestionar el informe de pérdida por escrito y el negocio de reemplazo de la tarjeta dentro de los 3 días (con la tarjeta de identificación, puedes confiarle a otra persona que lo haga por ti). El período de declaración de pérdidas es de 15 días. Si se descubre dentro de los 15 días, puede llamar al centro de seguro médico para cancelar el informe de pérdida a tiempo (se debe verificar el número de identificación). Una vez transcurrido el período del informe de pérdida, debe presentar el formulario de informe de pérdida aceptado y sellado por la institución de seguro médico para obtener una nueva tarjeta. Si pierde el calendario de la tarjeta, puede solicitar un nuevo calendario de la tarjeta en el acto con su documento de identidad; y foto original.

Cuando cambies de calendario, debes llevar contigo el calendario antiguo. Solo se puede reemplazar una copia. El antiguo será sellado, invalidado y devuelto a mí para que lo conserve. La tarifa de reemplazo de la tarjeta IC es de 20 yuanes y la tarifa de reemplazo del calendario es de 3 yuanes.

4. Conceptos relacionados con el seguro médico

Gastos médicos que no están cubiertos por el seguro médico básico.

(1) Gastos médicos distintos al catálogo de medicamentos estipulados por la Dirección Provincial del Trabajo y Seguridad Social y los rubros de diagnóstico y tratamiento, alcance de las instalaciones del servicio médico y normas de pago estipuladas por las autoridades laborales y municipales provinciales. departamentos de seguridad social;

( 2) Acudir a instituciones médicas no designadas o farmacias minoristas no designadas para recibir tratamiento médico o comprar medicamentos sin la aprobación de la institución de seguridad social

( 3) Traslado a otros lugares para tratamiento médico sin aprobación.

(4) Exámenes y tratamientos especiales sin aprobación;

(5) Gastos médicos incurridos debido a violaciones de leyes, delitos, suicidio, automutilación, peleas, abuso de drogas, alcoholismo, etc.;

(6) Gastos médicos incurridos durante viajes al extranjero o fuera del país;

(7) Gastos médicos Gastos a pagar por responsabilidad por accidentes de tráfico, accidentes médicos, intoxicaciones alimentarias a gran escala, etc.

Instituciones médicas designadas y farmacias minoristas

Instituciones médicas designadas en la ciudad: Hospital de Taizhou, Hospital Central de Taizhou, Hospital de la ciudad de Taizhou, Hospital de Medicina Tradicional China de la ciudad de Taizhou, Primeros Pueblos de la ciudad de Taizhou Hospital, Hospital de Medicina Tradicional China del Distrito de Huangyan, Hospital de Taizhou, Hospital Luqiao, Hospital de Medicina Tradicional China Luqiao, varios hospitales de salud maternoinfantil y centros de salud municipales.

Instituciones médicas provinciales designadas: Primer Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Hospital de Obstetricia y Ginecología afiliado a la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Hospital Run Run Shaw afiliado a Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Hospital Provincial de Cáncer de Zhejiang, Hospital Popular Provincial de Zhejiang, Hospital Provincial de Medicina Tradicional China de Zhejiang, Hospital de Zhejiang, Tercer Hospital Popular de Hangzhou, Hospital Tongde de Zhejiang.

Farmacias minoristas designadas: Farmacia Longxiang, Farmacia Jiaojiang Dafu, Farmacia Jianchuntang, Farmacia Huangyan Wuzhou, Farmacia Tongrentang, Farmacia Renji, Farmacia Luqiao Jianmin, Farmacia Baohe Tang Grandes farmacias, Farmacia Linhai Fang Yiren, etc.

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Catálogo de medicamentos y servicios de seguro médico

El alcance de pago del fondo de seguro médico en nuestra ciudad sigue uniformemente el Catálogo de servicios médicos y medicamentos de seguro médico básico de la provincia de Zhejiang. Ambos catálogos implementan gestión de acceso y uso de medicamentos, servicios médicos y materiales médicos fuera de los dos catálogos. El seguro médico no paga, todo lo paga el individuo. Los medicamentos, los servicios médicos y los materiales médicos de los dos catálogos de seguro médico se dividen en "Categoría A" y "Categoría B": los gastos incurridos en los artículos de la "Categoría A" se pagan de conformidad con las disposiciones pertinentes de los gastos del seguro médico incurridos en "; Los artículos de categoría B son pagados por Después de que el asegurado se cuide a sí mismo de acuerdo con una determinada proporción, pagará de acuerdo con las normas pertinentes del seguro médico. Es decir, todos los gastos médicos del asegurado excluyendo la parte de bolsillo y la parte de bolsillo son los gastos de liquidación que van al fondo del seguro médico, que se denominan gastos médicos prescritos.

5. Seguro médico, prestaciones médicas y liquidación de gastos

Cuenta ambulatoria y pago de subsidio de funcionario

Los servicios médicos básicos ambulatorios empresariales corren a cargo de la empresa o particular. ;

La persona asegurada con una cuenta lleva directamente el comprobante de la tarjeta de seguro médico a la clínica ambulatoria de una institución médica designada. Después de liquidar con la tarjeta IC del seguro médico, el individuo solo necesita pagar el "pago en efectivo". "importe en la factura de liquidación.

El método de liquidación específico es el siguiente:

Los gastos médicos prescritos incurridos en clínicas médicas ambulatorias básicas se pueden pagar desde la cuenta personal del año en curso una vez que se agote la cuenta. , se pagará en efectivo personal (si hay una cuenta en los últimos años, primero (pagado de cuentas en años anteriores);

Los gastos médicos prescritos incurridos por los funcionarios públicos por servicios ambulatorios de subsidio médico pueden ser pagado desde la cuenta personal del año en curso. Una vez agotada la cuenta del año en curso, el fondo de subsidios a los funcionarios distribuirá subsidios en proporción a la edad (75 para los menores de 45 años, 85 para los menores de 46 años y 90 para los jubilados), y la parte restante se destinará pagado en efectivo personal (si hay una cuenta del año anterior, el pago se basará primero en la cuenta del año anterior

Compra de medicamentos en farmacias

Es básicamente lo mismo que); Servicios para pacientes ambulatorios. Los medicamentos de venta libre regulados por el estado pueden ser adquiridos por personas aseguradas en farmacias minoristas designadas. Los medicamentos recetados deben ser emitidos por un médico en una institución médica designada, firmados por el médico y sellados con un sello especial para recetas externas de la institución médica designada antes de que puedan comprarse en farmacias minoristas designadas.

Coordinación local de hospitalización, cuentas personales, pago de subsidio a funcionarios públicos

Si el asegurado necesita ser hospitalizado por enfermedad, deberá acudir a una institución médica designada para gestionar los trámites de hospitalización con su tarjeta de seguro médico y tarjeta de identificación personal. Al momento del alta, el individuo solo paga el monto de "pago en efectivo" en la factura de liquidación.

En un año de seguro médico, la norma deducible y el límite máximo de pago se fijan y anuncian a finales de junio de cada año: la norma deducible es aproximadamente el 10% del salario medio de los empleados de la provincia en el año anterior, y el deducible es la segunda hospitalización. El estándar de la línea superior se reduce en 50, y el pago mínimo corre a cargo del individuo, el límite máximo de pago es aproximadamente 4 veces el salario promedio de los empleados de la provincia; año anterior. (El estándar de pago mínimo anual para el seguro médico en 2006 se fijó tentativamente en 1.200 yuanes, y el límite de pago máximo se fijó tentativamente en 81.000 yuanes)

El método de liquidación específico es el siguiente (cálculo de segmento, pago acumulativo ):

Se estipula que cuando los gastos médicos superen el estándar de pago mínimo y sean inferiores a 2 veces el salario promedio de los empleados en el año anterior (fijado provisionalmente en 40.500 yuanes en el año de seguro médico 2006), los empleados deben pagar 20 yuanes y los jubilados deben pagar 15 yuanes; el salario promedio de los empleados en la provincia en el año anterior alcanzó el pago máximo. Si el límite es más de 2 veces, los empleados actuales son responsables de 15 y los jubilados son responsables de 10; (Los hospitales de tercer y segundo nivel de la ciudad están sujetos a los estándares anteriores, y el estándar de pago mínimo y el índice de pago personal para los hospitales de tercer nivel fuera de la ciudad aumentan en 20)

Si el asegurado tiene una cuenta y el monto del año en curso no ha sido agotado, el monto autosuficiente anterior puede pagarse con la cuenta del año anterior;

Si el asegurado todavía disfruta del servicio médico de funcionario tratamiento de subsidio, Después de que la parte de pago por cuenta propia mencionada anteriormente (que puede incluir la parte de pago por cuenta propia por enfermedad grave) se pague de la cuenta del año en curso, el fondo de subsidio para funcionarios públicos proporcionará subsidios según el grupo de edad (50 para; los menores de 45 años, 60 para los de 46 años hasta jubilados y 70 para los jubilados)

Finalmente, si el asegurado tiene un superávit en cada cuenta a lo largo de los años, la parte de autosuficiencia que debe pagar en efectivo personal se puede pagar primero en cada cuenta a lo largo de los años;

Los pagos anteriores (incluidos los pagos por enfermedades críticas) se completan, el monto restante se paga en efectivo personal.

Pago coordinado por enfermedades especiales ambulatorias

Enfermedades dentro del ámbito de enfermedades especiales para empleados (incluidas radioterapia y quimioterapia para diversos tumores malignos, lupus eritematoso sistémico, hemofilia y anemia aplásica, diálisis tratamiento para insuficiencia renal crónica, tratamiento anti-rechazo después de un trasplante de tejido u órgano, cirrosis descompensada, enfermedad mental), después de pasar por los procedimientos de aprobación para enfermedades especiales, hospitalización única en una institución médica designada con una tarjeta IC de seguro médico. El método de liquidación específico es el mismo que el de la hospitalización local. Para este beneficio, todas las personas aseguradas deben proporcionar el "Certificado de diagnóstico de enfermedad especial del seguro médico básico urbano de Taizhou y formulario de aprobación de tratamiento ambulatorio" emitido por instituciones médicas designadas de segundo nivel y superiores, certificados de diagnóstico, registros médicos, exámenes pertinentes, pruebas de laboratorio, patología. informe de biopsia y otros materiales;

Compensación de seguro por enfermedad crítica.

La parte de los gastos médicos de hospitalización (incluidos los servicios ambulatorios por enfermedades especiales) que supere el límite máximo de pago global será pagada proporcionalmente por el seguro de enfermedades críticas. El seguro de enfermedades graves corre a cargo de las compañías de seguros comerciales, pero lo cobran de manera uniforme las instituciones de seguros médicos y se vende en paquetes con el seguro médico básico.

El método de liquidación específico es el siguiente:

Se estipula que los gastos médicos con un límite de pago máximo de más de 6,5438 millones de yuanes serán pagados por el seguro de enfermedades críticas 90 y 654,38. 00 correrán a cargo del individuo en la parte anterior, gastos médicos. Por cada 6.543.800 RMB adicionales, el índice de pago por cuenta propia del individuo aumenta en 6.543.800 RMB dentro de un año de seguro médico, el pago acumulado por el seguro de enfermedades críticas no excederá los 200.000 RMB; .

Ir al extranjero para recibir tratamiento médico

Si realmente necesita ser trasladado a otros hospitales u otros lugares debido a una enfermedad (en principio, solo será trasladado a instituciones médicas designadas en el país). provincia y, en circunstancias especiales, solo será transferido a hospitales públicos terciarios de Shanghai), la institución médica designada debe completar el "Formulario de aprobación de referencia de seguro médico básico urbano de Taizhou" y el hospital y la unidad donde se encuentra deben sellarlo. se ubica y se deben completar los procedimientos de aprobación de la transferencia. (Para ser completado por una institución médica de tercer nivel designada en otro lugar)

Para enfermedades cubiertas por un seguro médico que se transfieren a una institución médica designada en la provincia o a un hospital público de tercer nivel en Shanghai , los gastos médicos serán pagados por la persona y la parte del pago personal supera los 654,38 millones de yuanes. Parte de ella la paga la escuela (654,38 millones de yuanes en documentos de pago de gastos médicos y avisos de renovación. Los gastos médicos pagados por la escuela son. El departamento financiero los remite a la cuenta del hospital, y el hospital remite los gastos médicos no utilizados después del alta a la cuenta de la escuela. Los gastos médicos pagados por la escuela se reembolsarán y el resto lo pagará el individuo. en la institución de seguro médico). Luego acude a la agencia de seguros médicos para liquidar el reembolso. Cuando liquidan la factura, el estándar de pago mínimo y el índice de pago personal por cuenta propia aumentan en un 20%. Aquellos que se transfieren a Shanghai primero deben establecer un gasto médico total pagado por cuenta propia del 10%, y el resto se liquidará con. la hospitalización local.

Reasentamiento

Los jubilados son reasentados en otros lugares y los empleados actuales se van al extranjero para trabajar o estudiar (más de 3 meses), con la aprobación del "Seguro Médico Básico Urbano de Taizhou". -Reasentamiento en el sitio" sellado por la unidad (formulario de solicitud de "Residente", certificado de grado de institución médica designada local (se pueden seleccionar dos instituciones médicas designadas en la misma área coordinada), certificado de seguro médico y puede disfrutar de tratamiento médico de reasentamiento fuera del sitio . Los gastos médicos son pagados por adelantado por el individuo y luego liquidados y reembolsados ​​por la institución de seguro médico. El método de liquidación específico es el mismo que el de la hospitalización local (servicio ambulatorio).

8. Primeros auxilios fuera de la ciudad

Si es hospitalizado por emergencia en otros lugares cuando se encuentra de viaje por negocios o vacaciones, debe presentarse en su unidad dentro. 5 días hábiles, y su unidad conservará el aviso de hospitalización o traerá una copia al centro para su registro. Los gastos médicos son pagados por adelantado por el individuo y luego liquidados y reembolsados ​​por la institución de seguro médico. El método de liquidación específico es el mismo que el de la hospitalización local (servicio ambulatorio).

9. Liquidación y reembolso en ventanilla

La liquidación y reembolso en ventanilla es solo para gastos médicos en efectivo incurridos durante el tratamiento médico aprobado, el reasentamiento fuera del sitio, el departamento de emergencias y fallas de computadora en instituciones médicas designadas. o pérdida de la tarjeta IC del seguro médico Reembolso (debe estar certificado por la oficina de seguro médico de la institución médica designada o la agencia de seguro médico en el recibo correspondiente), el resto no será reembolsado y la unidad o individuo correrá con los gastos. ellos mismos.

Para el reembolso, las personas aseguradas deben traer materiales relevantes como calendario del seguro médico, tarjeta IC del seguro médico, lista de gastos médicos, recibos de gastos médicos, certificados de calificación de instituciones médicas y registros médicos, resúmenes de alta de pacientes hospitalizados, copias de órdenes médicas, etc.

Tiempo de reembolso: 5-15 días por mes Quienes acuden a tratamiento de emergencia deben recibir reembolso dentro de los 30 días siguientes a la fecha del alta (servicio ambulatorio).

10. Instrucciones para facturas de liquidación de seguro médico

Con las tarjetas IC de seguro médico, las facturas después de la liquidación en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas tendrán elementos de liquidación de seguro médico:

"Compensación en efectivo" se refiere al monto en efectivo a pagar por el asegurado;

"Monto del pago con tarjeta" se refiere al monto a pagar en la cuenta personal del asegurado, incluido el pago total del año en curso y años anteriores, representado por La institución médica lo descuenta de la tarjeta IC;

"Subsidio al servicio civil" se refiere al monto pagado por el fondo de subsidio a los funcionarios públicos, que adelanta la institución médica;

"Pago coordinado" se refiere al tratamiento médico prescrito para la hospitalización. La parte del costo pagado por el fondo común general será adelantada por la institución médica;

"Asistencia para enfermedades críticas" se refiere al monto pagado por el fondo de seguro de enfermedades críticas después de que los gastos anuales de hospitalización excedan el límite máximo de pago conjunto, y será pagado por la institución médica primero como pago por adelantado;

El "monto de pago propio" se refiere a. el monto acumulado del pago por cuenta propia a cargo del individuo por esta hospitalización. El monto es igual al monto del "pago en efectivo": el monto del pago por cuenta propia pagado en la cuenta a lo largo de los años (el saldo de la cuenta a lo largo de los años pertenece a la persona). . Después de que el "monto de pago propio" acumulado de un individuo excede un cierto límite en un año de seguro médico, las unidades calificadas deben reembolsarlo. (En un determinado año de seguro médico de nuestra escuela, si el "monto de pago propio" del servicio ambulatorio de un individuo es superior a 1.500 yuanes, la escuela subsidiará más de 1.200 yuanes para los jubilados. El estándar es 90 para los trabajadores y 95 para jubilados; si el costo de hospitalización excede los 1.500 yuanes y el costo de jubilación excede los 1.200 yuanes, la escuela otorgará el subsidio. Conserve la factura anual como prueba del subsidio)

El "saldo de la tarjeta" se refiere. al monto restante disponible en la tarjeta IC del seguro médico, que es la suma del monto de la cuenta del año en curso y el saldo de la cuenta de años anteriores. En la actualidad, el sistema de seguro médico de nuestra ciudad adopta un modelo de transacción fuera de línea y el límite disponible de la tarjeta IC se paga por adelantado por un año cuando se transfiere cada año. Por lo tanto, debido a datos de liquidación, pagos anormales y otros factores, es posible que el saldo de la tarjeta IC no coincida con el saldo contable real del sistema de seguro médico. Cuando la tarjeta IC se transfiere cada año, el saldo de la tarjeta se verificará y ajustará automáticamente, es decir, el saldo real de la cuenta se calculará en función del saldo contable del sistema de seguro médico (el saldo de la primera transacción). factura del año de seguro médico).

Reiteramos varios conceptos:

Los gastos de bolsillo se refieren a los gastos incurridos por el uso de medicamentos o servicios fuera del catálogo de seguros médicos y los 65.438.000 gastos prepagos por tratamientos médicos en el extranjero, que no se pueden incluir en el pago del seguro médico Los gastos médicos prescritos no se pueden incluir en el monto del autopago reembolsado por la unidad reembolsable de autocuidado se refiere al uso de medicamentos o servicios en el catálogo del seguro médico, pero el individuo primero debe asumirlos; parte de los gastos incurridos, y no puede incluirse en los gastos médicos prescritos pagados por el seguro médico, pero puede ingresarse La parte de bolsillo reembolsada por la unidad se refiere a la proporción del gasto médico estipulado; los gastos que entran en el alcance del pago del seguro médico, la proporción que soporta un individuo y el monto de bolsillo que puede reembolsarse a la unidad, el pago en efectivo incluye todos los deducibles, todos o parte de los deducibles (cuando los haya); cuentas de años anteriores) y todo o parte del deducible (cuando hay cuentas del año en curso y hay subsidio a funcionarios).

6. Supervisión y sanción de la inspección del seguro médico personal

El número acumulado de visitas ambulatorias por mes es superior a 15; el número acumulado de visitas ambulatorias durante tres meses consecutivos supera las 30; los gastos médicos ambulatorios mensuales acumulados superan los 3.000 yuanes; los gastos ambulatorios acumulados en un año de seguro médico son más de 8.000 yuanes para los empleados activos y 10.000 yuanes para los jubilados; los gastos únicos de dispensación y compra en farmacias minoristas designadas superan los 200 yuanes; los gastos médicos de hospitalización en un año de seguro médico alcanzan los 50.000 yuanes; los asegurados que tengan cualquiera de las situaciones anteriores en servicio ambulatorio, compra de medicamentos u hospitalización se incluirán en los objetos clave de revisión y gestión.

Inclúyalo como un objeto clave de gestión de auditoría, cambie el método de contabilidad y liquidación original basado en tarjetas IC de seguro médico por liquidación directa en efectivo y lleve información relevante a la institución de seguro médico para completar los procedimientos de registro, explique la situación y cooperar con la revisión.

Las personas aseguradas proporcionan sus tarjetas de seguro médico a otros o utilizan las tarjetas de seguro médico de otras personas para buscar tratamiento médico o comprar medicamentos; violan las regulaciones al repetir o tomar sobredosis de recetas que cumplen con las condiciones para el alta pero no están dispuestas a ser dadas de alta; ; cometer fraude y causar daños al fondo del seguro médico Pérdida si la pérdida de la tarjeta del seguro médico no se informa a tiempo, causando pérdidas al fondo del seguro médico para los asegurados que cometen las violaciones anteriores y otras de las normas del seguro médico; , la institución de seguro médico suspenderá sus prestaciones de seguro médico, notificará al empleador y recuperará la pérdida. Los departamentos administrativos de trabajo y seguridad social podrán imponer multas según las circunstancias. Si se constituye un delito, el caso será trasladado a las autoridades judiciales. para su procesamiento.

7. Seguro de maternidad:

Nuestra escuela ha participado en el Seguro de maternidad para empleados urbanos de Taizhou. Las cuestiones de política relevantes son las siguientes:

(1) Pregunta: ¿Qué es el seguro de maternidad?

Respuesta: El seguro de maternidad es un sistema social a través de la legislación nacional que brinda seguridad de vida oportuna y asistencia material a las mujeres trabajadoras cuando dejan de trabajar temporalmente debido al parto. Su objetivo es mantener, restaurar y mejorar la salud de las mujeres embarazadas y garantizar que los bebés sean cuidados y nutridos proporcionándoles prestaciones de maternidad, servicios médicos y licencia de maternidad.

(2) Pregunta: ¿Cuáles son las condiciones para disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad?

Respuesta: 1. Los empleadores deben participar en el seguro de maternidad y cumplir con sus obligaciones de pago según sea necesario.

2. Las empleadas que den a luz o se sometan a una cirugía de planificación familiar deberán cumplir las condiciones estipuladas en la "Ley de Población y Planificación Familiar de la República Popular China", es decir, aquellas que tengan su primer hijo cumpliendo. con la política nacional de planificación familiar, o aquellas que cumplan con los requisitos para nacimientos posteriores Las que tengan las condiciones para dar a luz a un niño y hayan sido aprobadas por el departamento de planificación familiar, o las que cumplan las condiciones anteriores pero sufran un aborto espontáneo ( parto inducido) después de quedar embarazada.

(3) Pregunta: ¿Cómo se calcula el subsidio por maternidad?

Respuesta: Subsidio por maternidad = base de pago × 600 × número de meses de baja por maternidad como compensación al empleador. Durante la licencia de maternidad de las empleadas, el empleador pagará los salarios de la licencia de maternidad de conformidad con la reglamentación. Si el salario de la licencia de maternidad es inferior al subsidio de maternidad, se pagará según el subsidio de maternidad; si es superior al subsidio de maternidad, se pagará según el cálculo real y la diferencia correrá a cargo del empleador; .

(4) Pregunta: ¿Cuáles son los costos de la atención médica reproductiva?

Respuesta: Los gastos médicos de fertilidad se refieren a los honorarios de exámenes prenatales, honorarios de parto, honorarios de cama, honorarios de tratamiento, honorarios de medicamentos, honorarios de visitas posparto y otros gastos médicos. , en consonancia con las necesidades de las empleadas por parto.

(5) Pregunta: ¿Cómo estipular los estándares para los gastos médicos de maternidad?

Respuesta: Se implementará una compensación de monto fijo por los gastos médicos de maternidad. Se pagará el monto total dentro del monto de la compensación, y cualquier compensación que exceda el monto correrá a cargo de los propios empleados.

1. El aborto clínico durante el embarazo temprano (incluido el aborto con medicamentos) cuesta 150 yuanes.

2. El aborto hospitalario durante el embarazo temprano cuesta 900 yuanes.

3. La hospitalización por parto inducido en el segundo trimestre cuesta 1.200 yuanes.

4. Parto vaginal normal 1.500 yuanes.

5. Partería quirúrgica vaginal (partería instrumental, partería de incisión lateral) 2.000 yuanes.

6. Cesárea (incluida la bomba analgésica) 3.500 yuanes.

(6) Pregunta: ¿Cómo se reembolsan los gastos médicos por complicaciones del parto?

Respuesta: Los gastos médicos por las siguientes complicaciones que ocurren durante el parto serán pagados por la caja del seguro de maternidad después de ser asumidos personalmente por la empleada: 1. Embarazo ectópico 2. Síndrome de hipertensión inducida por el embarazo 3; Placenta previa; 4. Separación prematura de la placenta; 5. Muerte fetal (muerte fetal); 6. Incompatibilidad del tipo de sangre entre la madre y el bebé; 7. Colestasis del embarazo; 11. Síndrome de Sheehan; 12. Eclampsia; 13 Infección puerperal.

(7) Pregunta: ¿Cómo reembolsar los gastos médicos de la cirugía de planificación familiar?

Respuesta: La cirugía de planificación familiar incluye: 1. Inserción de un anillo intrauterino (limitado a anillos anticonceptivos ordinarios); 2. Extracción del anillo intrauterino; 3. Extracción del anillo restante y del anillo incrustado; Implantación subcutánea; 5. Retirar el implante subcutáneo; 6. Ligadura de las trompas de Falopio; 8. Anastomosis de las trompas de Falopio; Los gastos médicos incurridos por los empleados que realicen las cirugías de planificación familiar antes mencionadas que cumplan con las regulaciones serán pagados íntegramente por el fondo del seguro de maternidad.

P: ¿Cuáles son las regulaciones sobre el alcance del uso de medicamentos, los elementos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de las instalaciones de servicio?

Respuesta: El alcance de los medicamentos utilizados por los empleados para el parto o la cirugía de planificación familiar (excepto los medicamentos terapéuticos obstétricos), los elementos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de las instalaciones de servicio se refieren a las regulaciones pertinentes del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de Taizhou. .

P: ¿Qué beneficios tienen los trabajadores varones?

Respuesta: Los empleados varones que han participado en el seguro de maternidad y sus cónyuges están desempleados o desempleados en áreas rurales o urbanas y cumplen con las condiciones estipuladas en la "Ley de Población y Planificación Familiar de la República Popular China" pueden Se le reembolsará el 50% de los gastos médicos de maternidad.

P: ¿Cuáles son las instituciones médicas designadas para el seguro de maternidad?

Respuesta: Los hospitales designados para las agencias de servicios técnicos de planificación familiar y seguro médico regional a nivel de condado o superior son todas instituciones médicas designadas para el seguro de maternidad.

P: ¿Cuáles son los trámites para el seguro de maternidad?

Respuesta: 1. Después de que una empleada queda embarazada o antes de implementar la planificación familiar, el empleador o la empleada deben solicitar al Centro Municipal de Seguro Médico un "Certificado médico de fertilidad" o un "Certificado médico de cirugía de planificación familiar" e identificar voluntariamente un hospital designado.

2. Las empleadas acuden al hospital designado para el parto o cirugía con el “Certificado de Diagnóstico” o “Certificado de Diagnóstico de Cirugía de Planificación Familiar”.

3. El empleador deberá solicitar las prestaciones del seguro de maternidad en el Centro Municipal de Seguro Médico dentro de los 30 días siguientes a la finalización de la licencia de maternidad y la finalización de la cirugía de planificación familiar.

(12) Pregunta: ¿Qué información se requiere para solicitar un “Certificado Médico de Fertilidad” o un “Certificado Médico de Cirugía de Planificación Familiar”?

Respuesta: Original y copia de cédula de empleado, original y copia de certificado de servicio de salud reproductiva.

P: ¿Qué información se requiere para solicitar los beneficios del seguro de maternidad?

Respuesta: Original y copia de mi cédula de identidad; “Certificado Médico de Nacimiento” o acta de nacimiento; factura y relación de gastos médicos de hospitalización “Certificado Médico de Fertilidad”; Cirugía de Planificación Familiar".

P: ¿Qué debo hacer si quiero dar a luz o someterme a una cirugía de planificación familiar en una institución médica fuera del área coordinada?

Respuesta: El empleado debe presentar un informe de solicitud por escrito y presentarlo al Centro Municipal de Seguros Médicos para su aprobación.