Diccionario médico
La historia clínica de un paciente recién diagnosticado debe contener cinco firmas: (dolor principal, historial médico, examen físico, diagnóstico preliminar, opiniones de tratamiento y firma del médico). La historia clínica debe incluir antecedentes médicos actuales. Historia personal relacionada con enfermedades, matrimonio, menstruación, historia de fertilidad, historia familiar, etc.
Los pacientes revisados deben centrarse en el diagnóstico, los resultados del tratamiento y la evolución de la enfermedad tras la visita anterior, y la exploración física puede centrarse en esto. Se deben repetir los resultados positivos de la última visita, prestar atención a los signos recién descubiertos y complementar los exámenes auxiliares y especiales necesarios. Para los pacientes que no pueden ser diagnosticados tres veces, el médico tratante debe consultar a un médico superior. Para enfermedades diferentes a la última visita, la historia clínica ambulatoria debe constar como paciente recién diagnosticado.
Datos ampliados:
Notas:
No solo se deben registrar cuidadosamente los registros médicos, sino también el contenido importante, como por ejemplo si la familia del paciente no aceptará el la cirugía y si la familia la considerará nuevamente, y el tratamiento dirigido no se considera por razones financieras.
El tratamiento clínico debe respetar plenamente los deseos personales de los familiares y de los pacientes, especialmente los tumores.
El contenido descrito por los familiares luego de consultar a médicos en varios hospitales quedará incompleto por diversos motivos, por lo que debemos entender con claridad y no criticar fácilmente el diagnóstico y tratamiento de los médicos de otros hospitales.
Puede haber errores en la redacción de los registros médicos, pero no los borre ni los cambie posteriormente. Conserve los registros originales y realice explicaciones y correcciones adicionales en el siguiente registro médico.
Mantener registros médicos originales beneficia tanto al hospital como al paciente.
Enciclopedia Baidu-Registros médicos