¿Qué debo hacer si el médico escribió la causa incorrecta de la lesión en mi registro de admisión y no la cambió?
Análisis legal: Si el tiempo escrito en la historia clínica es incorrecto, puede ser corregido, pudiendo ser modificado por el médico responsable. Además, los médicos no tienen derecho a realizar cambios no autorizados. Especialmente los registros médicos de pacientes de emergencia, enfermedades difíciles y pacientes quirúrgicos deben mantenerse en su estado original para referencia y verificación futuras cuando se continúe el tratamiento o se transfiera a otro hospital. En particular, los materiales que puedan dar lugar a conflictos entre médicos y pacientes deben conservarse originales. Las leyes pertinentes también estipulan que al corregir errores tipográficos, se deben dibujar líneas dobles en los errores tipográficos y no se pueden utilizar métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir o eliminar la escritura original. Se puede observar que se permite modificar las historias clínicas. Base legal: Artículo 7 de las "Normas básicas para la redacción de registros médicos". Cuando se produce un error tipográfico durante el proceso de redacción del registro médico, el error tipográfico debe marcarse con una doble línea, el registro original debe mantenerse claro y legible, y el Se debe anotar la hora de la modificación y la firma de la persona que la modificó. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original. El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado. Artículo 8 Los registros médicos se redactarán conforme al contenido prescrito y serán firmados por el personal médico correspondiente. Los registros médicos escritos por personal médico interno y personal médico en período de prueba deben ser revisados, modificados y firmados por personal médico registrado en la institución médica. El personal médico en formación redactará registros médicos después de que la institución médica determine su capacidad real para trabajar en esta profesión.
Base Legal
Artículo 8 de las “Normas Básicas para la Redacción de Historias Médicas” Las historias clínicas deben redactarse de acuerdo con el contenido prescrito y firmadas por el personal médico correspondiente.
Los registros médicos escritos por el personal médico interno y el personal médico en período de prueba deben ser revisados, modificados y firmados por el personal médico registrado en la institución médica.
El personal médico en formación redactará los registros médicos después de que la institución médica lo determine en función de su competencia real en el trabajo profesional. Artículo 13: Los registros médicos ambulatorios (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento.
El contenido escrito del registro médico inicial debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, los antecedentes actuales, los antecedentes, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones sobre el diagnóstico y el tratamiento, y firma del médico, etc.
El contenido escrito de la historia clínica de seguimiento debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, el historial médico, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, las opiniones sobre el tratamiento y la firma del médico, etc.
El tiempo de consulta debe anotarse al minuto en la historia clínica de urgencias.