Cómo redactar una ficha de formación sobre la observación y registro de pacientes críticos

Escribir estrictamente de acuerdo con las regulaciones pertinentes ① Use tinta azul-negra o tinta carbón para escribir; ② Use terminología médica y china, y escriba las abreviaturas extranjeras comunes de manera estandarizada y correcta. en su totalidad

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El nombre no se puede simplificar a voluntad; ③Los números con cuantificadores deben usar números arábigos, y no se pueden usar caracteres chinos ni caracteres chinos y números arábigos; ④Para medicamentos, productos químicos; se pueden escribir nombres o nombres comerciales, pero no se pueden utilizar nombres químicos. Fórmula molecular; ⑤ Se debe escribir el nombre completo y el cargo de la persona que registra el nombre. Si el paciente es un familiar, se debe escribir la relación con el paciente. Por ejemplo, la jefa de enfermería debe escribir ××× la jefa de enfermería. Si el miembro de la familia es el padre del paciente, se debe escribir el padre del paciente ×××.

⑵Firma y revisión ①Puntos clave para la firma de la enfermera de turno: La enfermera de turno es responsable de todo el trabajo de enfermería durante el turno. Al asumir el turno, debe observar atentamente el estado del paciente y registrarlo. y firmar cada vez que ejecute una orden médica durante el turno, opere u observe la condición de acuerdo con los requisitos del nivel de enfermería y la condición debe registrarse y firmarse, la condición del paciente debe resumirse y firmarse antes de la entrega; el resumen debe registrarse y firmarse una vez cada 12 horas y una vez cada 24 horas. Los pacientes gravemente enfermos deben escribir un resumen de las entradas y salidas.

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; un resumen y firmarlo; después de que el paciente fallece, se debe escribir y firmar un resumen de defunción. ② Puntos importantes para la firma del enfermero interno o en período de prueba: El interno o enfermero en período de prueba redacta el registro de enfermería y firma igual que el enfermero de turno, pero debe ser revisado por el enfermero docente y firmado después de su firma. Método de redacción específico: nombre de la estudiante de enfermería/nombre de la enfermera docente. ③ Puntos clave para la revisión y aprobación de la jefa de enfermería: la jefa de enfermería es responsable de la calidad del trabajo general de enfermería y de los documentos de enfermería. Debe inspeccionar, guiar y firmar el trabajo de enfermería y los registros de los pacientes críticos todos los días; firmar las historias clínicas de pacientes graves y fallecidos.

⑶Cómo corregir errores de escritura. Cuando existen errores tipográficos o administrativos en el proceso de redacción de registros de enfermería, la enfermera no puede tapar o eliminar el escrito original pegando, pintando, volviendo a calcar, etc. En su lugar, la enfermera debe subrayar el error con una doble línea horizontal y escribir el Texto correcto en la esquina superior derecha Indique la fecha de modificación y firme. La enfermera usa un bolígrafo azul

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negro y la jefa de enfermería usa un bolígrafo rojo para revisar. Sólo se permiten 2 modificaciones en cada página. Si se realizan más de 3 modificaciones, se debe volver a copiar la página.

⑷Requisitos de tiempo de grabación. La hora de inicio de cada registro debe incluir el año, mes, día, hora y minuto; se puede omitir el registro continuo de los cambios en la condición y el tiempo de tratamiento en la misma hora en la misma página de documentos. Por ejemplo, si el paciente ingresó al hospital en xx, se ha indicado en el primer registro que se puede omitir el año xx para registros que no excedan este período. Los requisitos para escribir el mes y el día son consistentes con la escritura. requisitos para el año.

⑸ Requisitos para el número de grabaciones: las enfermeras deben prestar atención a la redacción de registros de enfermería, desarrollar el buen hábito de registrar de manera oportuna después del trabajo y evitar omitir o inventar notas. Los requisitos específicos son los siguientes: ① Después de asumir el turno, se debe registrar la condición del paciente durante la consulta y el examen. ② Antes de entregar el turno, se deben resumir los cambios dinámicos y los puntos principales de la condición del paciente; >

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Medidas, efectos y cuestiones de enfermería que requieren explicación y atención especiales ③ Mantener registros de las principales quejas, malestares, cambios en el estado, exámenes especiales, tratamientos, medicamentos y preevaluaciones del paciente; - y situaciones postoperatorias y conversaciones con familiares en cualquier momento; ④ Incluso si la condición de los pacientes críticamente enfermos es relativamente estable, cuando atienden a los pacientes, también deben seguir los estándares de enfermería de primer nivel, inspeccionando y registrando cada 15 a 30 minutos; ⑤ En circunstancias normales, los registros de enfermería de los pacientes críticos se registran en tiempo real, pero cuando la condición cambia repentinamente y el paciente sufre un accidente, debido al impacto del rescate, los registros deben completarse con veracidad y marcado dentro de las 6 horas posteriores a la finalización del rescate.

2. Requisitos del contenido de los registros

⑴Contenido preciso: los registros de enfermería deben registrar con precisión la principal queja del paciente, los cambios en su condición y los signos físicos, y no deben contener descripciones vagas y ambiguas, como baja presión arterial, sangrado abundante,

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Ajustar el número de gotas de dopamina, etc. Debes anotar el valor de la presión arterial, volumen de sangrado,

infusión intravenosa por minuto en detalle Número de gotas y dosis y unidad del fármaco. Por ejemplo, la descripción de la conciencia del paciente debe escribirse específicamente como despierto, confuso, somnoliento, coma ligero, coma profundo, etc.

⑵ Registros completos: Lo completo significa que todo lo registrado debe tener causas, procesos y resultados. Por ejemplo, si la condición cambia, debe reflejar la causa, el tiempo, las manifestaciones clínicas, el análisis diagnóstico, el tratamiento específico y el resultado. : Cuando el personal realiza rondas de sala, operaciones de rescate y operaciones, debe anotar la hora, posición, nombre y contenido específicos, etc., y debe tener un principio y un final, con causas y efectos.

Si el paciente se queja de dolor de cabeza, la observación, indagación, examen y tratamiento completos deben ser los siguientes: El paciente siente un dolor sordo persistente en la parte superior de la cabeza cuando se despierta por la mañana; su presión arterial se mide en 160/100 mmhg. , y debe informarlo al médico

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Tomar nifedipina 10 mg por vía sublingual y continuar observando cambios en la presión arterial. Por ejemplo, si un paciente muere repentinamente mientras iba al baño, describa: A las 10:00, los latidos del corazón y la respiración del paciente se detuvieron repentinamente mientras iba al baño con el apoyo de su familia. A las 10:01, la enfermera de turno lo recibió. La página y corrió a la sala para comprobar que los latidos del corazón y la respiración del paciente se habían detenido. El médico fue llamado al lugar para ser rescatado, y el paciente recibió inmediatamente oxígeno y continuaron con las compresiones torácicas. Sin embargo, el registro de enfermería estaba escrito como "el". debilidad general del paciente, respiración lenta, disminución de la presión arterial, etc. "Esto no indica que la condición del paciente haya cambiado cuando se levantó de la cama. La situación real en el baño se explica claramente, lo que puede afectar el juicio del médico y el método de tratamiento. de cambios en la condición.

⑷ Momento preciso: el contenido del registro de enfermería debe registrar cada operación por separado en el orden en que se completó, y no debe registrar varias operaciones completadas al mismo tiempo. Por ejemplo, a las 14:00 cuidado de los orificios bucales y uretrales, desinfección y reemplazo de almohadillas traqueales y desinfección de la cánula endotraqueal. El registro correcto debe ser: 14:00 desinfección de cánula endotraqueal, reemplazo de almohadilla traqueal, 14:10 cuidado bucal, 14:20 cuidado del orificio uretral.

⑸Registro continuo de condiciones clave: Los registros de enfermería deben reflejar dinámicamente los signos vitales del paciente, con especial énfasis en observar y registrar los cambios anormales de los signos vitales hasta que vuelvan a la normalidad. Por ejemplo, a las 17:30, un paciente tiene fiebre y la temperatura corporal es de 39,3°C. Si se aplica enfriamiento físico, se debe registrar el cambio de temperatura después de media hora. La temperatura corporal debe ser una observación clave y un contenido de registro. turnos nocturnos tanto pequeños como grandes. ⑹ Coherencia con otros registros: En el trabajo clínico, es imposible exigir que los registros de enfermería y los registros médicos del médico sean completamente consistentes en términos de redacción, terminología, puntuación, etc., pero específicos de cada paciente, los cambios y juicios de la condición, los medicamentos del tratamiento y los registros relacionados con el tiempo no pueden ser contradictorios. Si el médico ordena la inhalación de oxígeno intermitente, anotar en el registro de enfermería la inhalación continua de oxígeno, al mismo tiempo, el curso de la enfermedad del médico escribe que el paciente ha dejado de respirar; , y el registro de enfermería escribe que el paciente tiene paro cardíaco y respiración 5 / grado, esta situación es extremadamente inapropiada y debe evitarse clínicamente.

Zhou Yinglan, Departamento de Enfermería, Hospital Popular del Condado de Luquan

9 de octubre de xx

Parte 2: Puntos clave para redactar registros de enfermería para pacientes críticamente enfermos Redacción de enfermería Registros de pacientes críticos Puntos clave

Los registros de atención de pacientes críticos son registros objetivos de las enfermeras del proceso de atención médica de los pacientes hospitalizados en estado crítico. Son registros importantes y documentos legales que registran el rescate clínico de los pacientes y los médicos. trabajo de cuidados por primera vez. En la actualidad, hay muchos componentes nuevos en el equipo de enfermería del hospital y el personal cambia con frecuencia. Es necesario discutir y capacitar sobre cómo escribir correctamente al paciente crítico. registros de atención. Los puntos clave de la redacción de registros de atención al paciente se resumen y resumen de la siguiente manera:

Análisis de defectos:

1. El tiempo de los registros de atención crítica no coincide con la orden del médico.

Las enfermeras reciben registros de cuidados críticos Cuando el paciente está enfermo, se toman inmediatamente medidas de primeros auxilios de rutina, como inhalación de oxígeno, succión de esputo, punción venosa y monitorización de ECG, según la afección. El médico primero realiza un examen físico antes de emitir órdenes médicas, lo que da como resultado que los registros de enfermería se registren antes del momento en que el médico emite las órdenes médicas.

2. El contenido del primer registro de cuidados críticos estaba incompleto ① La enfermera estaba demasiado ocupada ejecutando órdenes médicas e implementando medidas de rescate para preguntar sobre la condición, especialmente durante el turno de noche, cuando solo había una enfermera. deber. ② La enfermera solo presta atención a la observación y registro del estado del paciente cuando ingresa al hospital, pero ignora las preguntas sobre la causa de la enfermedad y los cambios en el estado del paciente antes del ingreso. ③La mayoría de las enfermeras no pueden realizar un análisis exhaustivo de la queja principal del paciente, por lo que copian la queja principal del médico. ④ Algunas enfermeras no dominan el método de recopilación de antecedentes médicos y carecen de habilidades de expresión lingüística, lo que resulta en una recopilación de antecedentes médicos incompleta.

3. El contenido de los registros de cuidados críticos es simple y no refleja las características del historial médico. ① No observar la condición con atención, simplemente describir los síntomas de la condición o copiar los registros de la clase anterior. , haciendo que el contenido de enfermería sea uniforme y desenfocado . Por ejemplo, "La condición es la misma que antes, sin cambios especiales". ② Acostúmbrese a los registros estilo diario. Incluso si se observan cambios en la condición, no pueden expresarlos debido a la falta de experiencia en teoría profesional. Por ejemplo, sólo se registra “dificultad para respirar”, sin más descripción de si la dificultad para respirar es regular, si la nariz está aleteando, si hay respiración asintiendo, o el signo de las tres cóncavas, etc.

4. Hay más juicios subjetivos que registros objetivos

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① Después de tomar medicamentos o enfriamiento físico para pacientes con fiebre alta, registrar el "cuerpo" temperatura" sin medir la temperatura corporal Cayendo gradualmente". ②La descripción de “condición estable” aparece a menudo en los registros del turno de noche.

5. Los registros del proceso de rescate son inconsistentes con los registros médicos de los médicos.

Al rescatar a pacientes críticamente enfermos, las enfermeras solo se centran en implementar el tratamiento y las medidas de enfermería, especialmente cuando se realiza el rescate. El tiempo es relativamente largo para registrar los resultados iniciales y finales, y no registrar cada paso del proceso de rescate, hace que el registro de rescate parezca pálido e ineficaz, no puede reflejar verdaderamente todo el proceso de rescate y no puede proteger los derechos e intereses legítimos de ambas enfermeras. y pacientes. Las enfermeras jóvenes tuvieron un desempeño más destacado.

6. El registro de cuidados críticos no coincide con el plan de enfermería.

A la hora de formular el plan de cuidados críticos, la mayoría de las enfermeras copian libros de texto y escriben con mucho cuidado. Pero no consideraron si podrían implementarse

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Estos planes de enfermería dieron como resultado una desconexión grave entre los registros de enfermería y los planes de enfermería, y el significado de los planes de enfermería. estaba perdido. Por ejemplo: la temperatura de la sala en el plan de enfermería se controla entre 18 ℃ ~ 20 ℃ y la humedad es del 50 % ~ 60 %. La mayoría de los hospitales no pueden cumplir con este estándar. Otro ejemplo: "Cuidado bucal dos veces al día" para pacientes con fiebre alta. Sin embargo, si no existe un consejo de cuidado bucal, no se llevará a cabo.

7. No hay evaluación del efecto después de tomar medidas de enfermería.

Por ejemplo, "el paciente tiene distensión abdominal y se le administra descompresión gastrointestinal", y los síntomas de si la distensión abdominal es. aliviados después de la descompresión gastrointestinal no se registran. Los pacientes con insuficiencia cardíaca no registraron la diuresis a tiempo después de tomar diuréticos.

8. Falta de registros resumidos de evaluación de la condición

De acuerdo con lo establecido en los registros de cuidados críticos, el enfermero debe realizar dos registros de evaluación general de la condición después y antes de asumir el turno. .

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Sin embargo, algunas enfermeras omiten alguna parte de este vínculo, y aunque estén escritas, los registros están incompletos.

9. Falta de registros de observación de comorbilidades

Por ejemplo. En el caso de la neumonía grave, sólo se centra en la observación de los síntomas de la neumonía en sí y no existe un registro de observación de la insuficiencia cardíaca comórbida, lo que no puede proporcionar a los médicos una base para el diagnóstico y tratamiento tempranos de la insuficiencia cardíaca.

Contramedidas:

1. Fortalecer el estudio de los conocimientos teóricos especializados ① Se requiere que las enfermeras memoricen las manifestaciones clínicas y las rutinas de enfermería de las enfermedades comunes en el departamento. ②La jefa de enfermería aprovecha la reunión de la mañana para traspasar turnos y rondas de negocios de enfermería para interrogar a las enfermeras y comprender su dominio de los conocimientos teóricos especializados. El departamento realiza una prueba de conocimientos teóricos una vez al mes, que puede evaluar las manifestaciones clínicas y las rutinas de enfermería de una enfermedad.

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2. Respetar estrictamente los principios de redacción de registros de cuidados críticos y lograr registros oportunos, precisos y verdaderos ① Para mantener el tiempo de los registros de cuidados críticos consistente con el médico. órdenes, las enfermeras deben comunicarse con los médicos en cualquier momento, y el momento para observar cambios en la condición debe ser consistente con el tiempo para implementar el tratamiento de rescate y las medidas de enfermería, y ser consistente con el contenido de rescate registrado por el médico. ② Registre todas las medidas de enfermería implementadas de manera oportuna para evitar que falten elementos. Como "cuidado bucal, de la piel, etc." ③ Si se descubre algún cambio en la condición, notifique al médico de inmediato y tome medidas de tratamiento y enfermería oportunas.

3. Mejorar las habilidades de escritura de las enfermeras en la observación de las condiciones, el registro de puntos clave y la evaluación general.

4. Las enfermeras deben dominar el método correcto de recogida de la historia clínica.

Requisitos generales para registros de enfermería:

⑴ Redactados en estricto apego a la normativa pertinente. ⑵Firma y revisión.

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①Puntos claves para la firma de la enfermera de turno. La enfermera de turno es responsable de todas las labores de enfermería durante el turno. Al asumir el turno, la enfermera debe observar atentamente el estado del paciente, registrarlo y firmarlo durante el turno, cada vez que se realice una orden u operación del médico o del paciente; la condición se observa de acuerdo con los requisitos del nivel de enfermería y la condición debe registrarse y firmarse; antes de la transferencia del turno, se debe resumir y firmar los resúmenes de entrada y salida de los pacientes que; son suspendidos de atención de nivel especial o de primer nivel deben redactar un resumen y firmarlo, y después de que el paciente fallece, se debe redactar y firmar un resumen de defunción.

② Puntos importantes para la firma del enfermero interno o en prueba: El interno o enfermero en prueba escribe el registro de enfermería y firma igual que la enfermera de turno, pero debe ser revisado por la enfermera docente y firmado delante de su firma. Método de redacción específico: nombre de la enfermera docente/nombre del estudiante de enfermería.

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③Puntos clave para la revisión de la firma del jefe de enfermería. La jefa de enfermería es responsable de la calidad del trabajo general de enfermería y de los documentos de enfermería. Debe inspeccionar, orientar y firmar el trabajo de enfermería y los registros de los pacientes críticos todos los días.

⑶ Cómo corregir errores de escritura

Cuando hay errores tipográficos o administrativos en el proceso de redacción de registros de enfermería, las enfermeras no pueden tapar ni eliminar la escritura original pegando, pintando o retroceder. El error debe estar doblemente subrayado, el texto correcto debe escribirse en la esquina superior derecha, la fecha de modificación debe anotarse y firmarse. Sólo se permiten 2 modificaciones en cada página. Si se realizan más de 3 modificaciones, se debe volver a copiar la página.

(4) Requisitos de tiempo de registro

El tiempo de inicio de cada registro debe incluir año, mes, día, hora y minuto. Se debe realizar un registro continuo de los cambios en la condición y el tiempo de tratamiento; escrito

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Hasta la misma hora en el documento en la misma página se puede omitir, por ejemplo, si el paciente fue ingresado. el hospital en xx, se ha indicado en el primer registro y este período no se ha superado. El año xx se puede omitir en todos los registros.

⑸Requisitos para el número de grabaciones

Las enfermeras deben prestar atención a la redacción de registros de enfermería, desarrollar el buen hábito de registrar de manera oportuna después del trabajo y evitar omitir o inventar notas. Los requisitos específicos son los siguientes: ① Después de asumir el turno, registrar la condición del paciente aprendida durante la consulta y el examen al hacerse cargo del paciente.