Medidas provisionales para la gestión designada del seguro médico en instituciones médicas
Capítulo 1 Disposiciones Generales Artículo 1 Con el fin de fortalecer y estandarizar la gestión designada de la seguridad médica en las instituciones médicas, mejorar la eficiencia del uso de los fondos de seguridad médica y proteger mejor los derechos e intereses del asegurado. personas, según el "Congreso Popular de la República Popular China y estas medidas están formuladas por leyes y reglamentos como la Ley de Seguro Social de la República Popular China, la Ley de Higiene Médica Básica y Promoción de la Salud de la República Popular China , y el Reglamento de Gestión de Instituciones Médicas. Artículo 2 La gestión de punto fijo del seguro médico en las instituciones médicas debe adherirse a la salud del pueblo como centro, seguir los principios de protección básica, equidad y justicia, derechos y responsabilidades claros y equilibrio dinámico, fortalecer la gestión refinada del seguro médico. , promover la reforma del lado de la oferta de las instituciones médicas y proporcionar seguros a los asegurados Proporcionar servicios médicos adecuados. Artículo 3 El departamento administrativo de seguridad médica es responsable de formular políticas de gestión designadas para las instituciones médicas y supervisar las agencias de manejo de seguridad médica (en lo sucesivo, "agencias de manejo") en el proceso de solicitud designada, evaluación profesional, negociación, celebración de acuerdos, acuerdo. desempeño y terminación del acuerdo, instituciones médicas designadas para su supervisión. La agencia de manejo es responsable de identificar las instituciones médicas designadas, firmar acuerdos de servicios de seguridad médica (en lo sucesivo, "acuerdos de seguro médico") con instituciones médicas designadas, brindar servicios de manejo y realizar la gestión y evaluación de los acuerdos de seguro médico. Las instituciones médicas designadas cumplirán las leyes, reglamentos, reglas y políticas pertinentes de seguridad médica y brindarán servicios médicos a las personas aseguradas de acuerdo con las reglamentaciones. Capítulo 2 Determinación de las instituciones médicas designadas Artículo 4 El departamento administrativo regional de seguridad médica coordinador determinará la asignación de recursos de los servicios médicos designados en la región coordinadora en función de las necesidades de salud pública, las necesidades de servicios de gestión, los ingresos y gastos del fondo de seguro médico, la planificación regional de salud, planificación del establecimiento de instituciones médicas, etc. Artículo 5 Las siguientes instituciones médicas que hayan obtenido una licencia de práctica de institución médica o un certificado de registro de clínica de medicina tradicional china, así como las instituciones médicas militares que estén calificadas para servir al pueblo y hayan sido aprobadas por las autoridades militares, pueden solicitar un seguro médico designado. :
(1) Hospitales integrales, hospitales de medicina tradicional china, hospitales de medicina tradicional china y occidental integrados, hospitales de medicina étnica, hospitales especializados, hospitales de rehabilitación;
(2) Prevención de enfermedades especializadas y hospitales de tratamiento (institutos, estaciones), hospitales de atención de salud maternoinfantil;
(3) Centros (estaciones) de servicios de salud comunitarios, centros centrales de salud, centros de salud municipales, centros de salud callejeros, departamentos ambulatorios, clínicas , clínicas de salud (estaciones), clínicas de aldea (estaciones);
( 4) centros de primeros auxilios independientes;
(5) centros de cuidados paliativos, centros de hemodiálisis y residencias de ancianos;
(6) Instituciones médicas dentro de residencias de ancianos.
Los hospitales de Internet pueden confiar en sus instituciones médicas físicas para solicitar la firma de acuerdos complementarios. Los gastos relevantes incurridos por los servicios médicos que brindan y que están dentro del alcance del pago del seguro médico serán pagados por el manejo regional coordinador. agencia y las instituciones médicas físicas de las que dependen. Proporcionar liquidación. Artículo 6 Las instituciones médicas que soliciten la designación de seguro médico deben cumplir las siguientes condiciones básicas: (1) Funcionamiento oficial durante al menos 3 meses.
(2) Debe haber al menos un médico que haya obtenido un certificado de práctica médica, un certificado de práctica de médico rural o un certificado de calificación de médico (especialidad) de medicina tradicional china y cuyo primer lugar de registro sea en el institución médica.
(3) La persona principal a cargo será responsable del trabajo del seguro médico y estará equipada con personal de gestión del seguro médico a tiempo completo (tiempo parcial). Las instituciones médicas con más de 100 camas deben tener una departamento interno de gestión de seguros médicos y contratar personal de tiempo completo.
(4) Contar con un sistema de gestión de seguros médicos, un sistema financiero, un sistema de gestión de información estadística, un sistema central de calidad y seguridad médica, etc., que cumplan con los requisitos de gestión del contrato de seguro médico.
(5) Contar con tecnología de sistema de información hospitalaria y estándares de interfaz que cumplan con los requisitos de gestión del acuerdo de seguro médico, lograr un acoplamiento efectivo con el sistema de información del seguro médico y transmitir toda la información relacionada con el paciente al sistema de información del seguro médico. según sea necesario para proporcionar seguro a las personas aseguradas Proporcionar liquidación directa en línea. Establecer una base de datos básica de medicamentos de seguro médico, elementos de diagnóstico y tratamiento, instalaciones de servicios médicos, consumibles médicos, tipos de enfermedades, etc., y utilizar códigos nacionales unificados de seguro médico de acuerdo con las reglamentaciones.
(6) Cumplir con las leyes, reglamentos y otras condiciones estipuladas por los departamentos administrativos de seguridad médica a nivel provincial y superior.
Artículo 7 Cuando una institución médica presenta una solicitud de seguro médico designado a la agencia regional coordinadora, debe proporcionar al menos los siguientes materiales:
(1) Formulario de solicitud de institución médica designada;
(2) Práctica de la institución médica Una copia de la licencia o certificado de registro de la clínica de medicina tradicional china o la licencia de servicio civil de la institución médica militar;
(3) El texto del sistema de gestión interna y del sistema financiero correspondiente a la institución médica. póliza de seguro;
( 4) Materiales relacionados con el sistema de información de instituciones médicas relacionados con el seguro médico;
(5) Informe de análisis predictivo sobre el uso de los fondos de seguridad médica después de la inclusión en áreas designadas;
(6) Seguridad médica provincial Otros materiales requeridos por el departamento administrativo de acuerdo con la normativa pertinente. Artículo 8 Cuando una institución médica presente una solicitud para una ubicación designada, la agencia regional coordinadora la aceptará inmediatamente. Si los materiales de la solicitud están incompletos, la agencia procesadora notificará a la institución médica para que realice suplementos dentro de los 5 días hábiles a partir de la fecha de recepción de los materiales. Artículo 9 La agencia regional coordinadora debe organizar un equipo de evaluación o confiar a una agencia externa la realización de la evaluación por escrito, in situ, etc. Los miembros del equipo evaluador están compuestos por profesionales en seguridad médica, medicina y salud, gestión financiera, tecnologías de la información, etc. El tiempo de evaluación no excederá los 3 meses a partir de la fecha de aceptación de los materiales de solicitud, y el tiempo para que las instituciones médicas complementen los materiales no se incluirá en el período de evaluación. El contenido de la evaluación incluye:
(1) Verificación de la licencia de práctica de instituciones médicas o el certificado de registro de clínicas de medicina tradicional china o la licencia de instituciones médicas militares para atender a civiles
(3) Verificación de diagnóstico, tratamiento, cirugía, hospitalización, medicamentos almacenamiento y distribución, inspección y pruebas que sean compatibles con las funciones del servicio Radiación y otras infraestructuras y equipos;
(4) Verificar el sistema de gestión interna y el sistema financiero correspondiente a la póliza de seguro médico, y los resultados de la revisión de las instituciones médicas por parte del departamento de salud;
(5) Verificar si el sistema de información de las instituciones médicas relacionadas con el seguro médico tiene las condiciones para la liquidación directa en línea.
Los resultados de la evaluación se dividen en calificados y no calificados. La agencia regional coordinadora de manejo presentará los resultados de la evaluación al departamento administrativo de seguridad médica del mismo nivel para su registro. Aquellos que pasen la evaluación deberán ser incluidos en la lista de instituciones médicas que se firmará y anunciará al público. A quienes no superen la evaluación se les deberá informar los motivos y hacer sugerencias de rectificación. A partir de la fecha de notificación de los resultados, se podrá organizar una nueva evaluación después de 3 meses de la rectificación. Si la evaluación sigue siendo insatisfactoria, no se permitirá una nueva solicitud dentro de 1 año.
Los departamentos administrativos provinciales de seguridad médica podrán formular normas de evaluación específicas en función de estas medidas y de la situación real.