¿Qué medicamentos cubre el seguro médico para uso externo?
Medicamentos de categoría A: medicamentos que son necesarios para el tratamiento clínico, ampliamente utilizados, precisos en eficacia y de precio relativamente bajo entre medicamentos similares. Reembolso del 100% dentro del catálogo de la seguridad social.
Medicamentos de categoría B: medicamentos que están disponibles para tratamiento clínico y tienen efectos curativos definidos, y el precio de medicamentos similares es ligeramente superior al de los "medicamentos de categoría A". Se reembolsará según una determinada proporción en el catálogo de la seguridad social.
Medicamentos de categoría C: medicamentos costosos que no son necesarios para el tratamiento clínico. Los fondos fuera del catálogo de la seguridad social básicamente no se reembolsan, pero se pueden reembolsar seguros médicos por valor de millones.
Medicamentos comprados: Los medicamentos adquiridos por pacientes en farmacias fuera del hospital con receta médica después de que un médico emita una receta no pueden ser reembolsados por la seguridad social ni por seguros médicos millonarios.
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Medicina Externa del Seguro Social
Según el contenido anterior, los medicamentos utilizados en el seguro social son medicamentos de Categoría A y medicamentos de Categoría B. El "Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad (2020)" muestra que el número total de medicamentos en el catálogo es de 2.800.
Los medicamentos externos de la seguridad social pueden entenderse simplemente como medicamentos de Clase C. Los datos de la Administración Estatal de Productos Médicos muestran que hay 150.051 tipos de medicamentos producidos en el país y 3.903 tipos de medicamentos importados, para un total de 153.954 tipos.
Es decir, los medicamentos de clase A y B reembolsables por la seguridad social representan el 1.000% de los medicamentos fuera de la seguridad social, y los medicamentos de clase C que son autopagos representan más del 98%. Desde la perspectiva de los costos de los medicamentos únicamente, el alcance del reembolso de la seguridad social es muy limitado.
Por lo tanto, aquellos que todavía sienten que la seguridad social es suficiente desde el fondo de su corazón deberían prestar atención: en la actualidad, el número de personas aseguradas en todo el país ha alcanzado los cientos de millones, pero todavía hay muy pocos ejemplos. de recaudar fondos fácilmente en el círculo de amigos? ¿No tienen seguridad social? Sí, pero la seguridad social nacional sólo logra "amplia cobertura" y "baja seguridad", por lo que los seguros comerciales que pueden reembolsar los medicamentos utilizados fuera de la seguridad social son la verdadera protección para grandes gastos médicos.
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Medicamentos adquiridos
¿Se pueden reembolsar todos los medicamentos incluidos en el catálogo de la seguridad social? El resultado también fue negativo. Existen principalmente las siguientes dos situaciones.
En primer lugar, el alcance de pago de algunos medicamentos es limitado.
El catálogo de seguros médicos descargado por la Oficina Nacional del Seguro Médico muestra que además de la clasificación de los medicamentos, también hay una columna de "Observaciones". Algunos medicamentos solo pueden ser reembolsados por la seguridad social si cumplen con la normativa.
Por ejemplo, la albúmina humana de los fármacos de Clase B es un fármaco muy utilizado clínicamente. Puede utilizarse en shock, edemas y cirrosis por diversas causas, así como en tratamientos auxiliares de circulación extracorpórea, quemaduras y hemodiálisis, o para potenciar la inmunidad y resistencia del paciente. Sin embargo, la seguridad social estipula que "sólo los pacientes con pleural y ascitis causada por rescate, enfermedad grave, cirrosis hepática o cáncer, y cuya albúmina sea inferior a 30 g/L" pueden ser reembolsados con proteína de sangre humana, y el resto debe ser reembolsado por su propia cuenta.
También existen medicamentos antitumorales costosos con requisitos de observación más altos. Por ejemplo, para el tratamiento del cáncer de hígado, la observación aclara el método de tratamiento del paciente, "limitado a pacientes con carcinoma hepatocelular irresecable que no han recibido terapia sistémica en el pasado"; los pacientes que han recibido terapia sistémica sólo pueden pagar de su propia cuenta; bolsillos.
El coste anual de lenvatinib supera las 600.000 libras esterlinas.
2. Debido a razones como "proporción de medicamentos", "control de tarifas de seguro médico", "adquisición centralizada de seguro médico" y otras razones, los hospitales no pueden recetar medicamentos.
Como se mencionó anteriormente, cientos de millones de personas en China están aseguradas, el problema del envejecimiento de China se está volviendo cada vez más obvio y los costos del seguro médico aumentan año tras año. Uno puede imaginarse cuánta presión existe sobre el seguro médico nacional. El control de las tarifas del seguro médico seguramente será una política que requerirá perseverancia a largo plazo. El fondo de seguro médico emitido por cada hospital es limitado y quienes superen el límite deberán pagarlo ellos mismos. En este caso, el hospital sólo puede intentar no recetar ni comprar medicamentos caros. Cada vez es más común que a los pacientes les receten medicamentos para que los compren fuera del hospital.
Recientemente, la adquisición centralizada de seguros médicos también es uno de los temas candentes al que todos prestan atención. Después de que decenas de miles de medicamentos ingresan al catálogo de compras centralizado, el precio puede reducirse a unos pocos cientos. ¿Cómo sucedió esto? Dado que la "Compra grupal nacional" promete una gran cantidad de compras y garantiza una cantidad estable de compras cada año, se elimina el costo del marketing y la promoción corporativos. Esto también significa que los médicos deben dar prioridad a los medicamentos del catálogo de adquisiciones centralizado al recetarlos; de lo contrario, no podrán alcanzar el objetivo de grandes dosis anuales y continuar comprando el próximo año. Además, la mayoría de los medicamentos del catálogo de compras centralizados son medicamentos genéricos, porque los medicamentos originales con costos de investigación y desarrollo que superan los miles de millones de dólares no pueden lograr reducciones de precios tan exageradas. Sin embargo, la comodidad del paciente con los medicamentos genéricos varía.
Como se desprende de lo anterior, las pólizas de seguro médico tienen un gran impacto en el reembolso de la seguridad social y en los seguros médicos millonarios vinculados a la seguridad social.
Supongamos que un cliente compra un seguro médico valorado en un millón de dólares, ¿a qué se enfrentará si se enferma? Tomemos como ejemplo a Lao Zhang.
Lao Zhang compró millones de dólares en servicios médicos como seguridad social y pidió la mejor medicina cuando visitaba a un médico. Sin embargo, los médicos sólo pueden recetar medicamentos de Clase A porque existen restricciones en virtud de la seguridad social y los médicos deben dar prioridad a los medicamentos del catálogo del seguro médico.
Cuando Lao Zhang renovó su seguro al año siguiente, no tenía estatus de seguridad social cuando participó en el seguro. Cuando visitaba a un médico, solicitaba que le recetara el mejor medicamento, pero el médico todavía sólo podía recetar medicamentos de Clase A. Debido a las proporciones de medicamentos, la contratación de seguros médicos centralizados, los indicadores hospitalarios y otras cuestiones, el médico tenía que considerar primero los medicamentos en el ámbito médico. catálogo de seguros.
Lao Zhang volvió a enfermarse al tercer año. Después de tomar el medicamento genérico recetado por el hospital, el efecto es medio y solo puedo usar el medicamento original por mi cuenta. Como resultado, el hospital no compró nada porque necesitaba controlar los costos. Finalmente, tuvo que escribirle una receta a Lao Zhang para que la comprara en una farmacia externa. Para Lao Zhang, la subcontratación de medicamentos requiere mucho tiempo, es laboriosa y costosa. Aunque compró un seguro médico por valor de millones, no pudo reembolsarlo.
¿Cómo solucionar el problema de la subcontratación de medicamentos? De hecho, los seguros médicos de alto nivel pueden reembolsar los medicamentos adquiridos y algunos también añaden servicios como la compra de medicamentos en el extranjero y la entrega directa desde farmacias.
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La gama de medicamentos que pueden ser reembolsados por los diferentes seguros médicos.
Dividimos los seguros médicos del mercado en seguros médicos millonarios y seguros médicos de gama media-alta. De hecho, según se explica en el artículo de hoy, estos tres tipos de seguros médicos conviene distinguirlos de la siguiente manera:
Millones de seguros médicos = atención médica básica, limitada a los departamentos generales de los hospitales públicos, que cubre medicamentos fuera de de la seguridad social;
Atención médica de rango medio = atención médica especial, limitada a departamentos generales y departamentos de necesidades especiales de hospitales públicos, que cubre medicamentos externos de la seguridad social + medicamentos comprados;
Alta -Atención médica final = atención médica internacional, incluidos hospitales públicos, hospitales privados, hospitales caros y hospitales en el extranjero que cubren la seguridad social. medicamentos externos + medicamentos comprados + medicamentos nacionales no comercializados + medicamentos nuevos.
Espero que a través de este artículo tengas un conocimiento más claro de las coberturas de medicamentos del seguro social para medicamentos tópicos y adquiridos, así como de tu propio seguro médico. También me gustaría que se concentrara más en sus necesidades médicas: ¿dónde quiere que termine su seguro si ocurre una enfermedad grave?