¿Cuándo se debe redactar la primera historia clínica después de la hospitalización del paciente?
Artículo 20
Si el paciente es dado de alta menos de 24 horas después del ingreso, se podrá redactar un acta de ingreso y alta dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de admisión, hora de alta, motivo principal, admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, alta, diagnóstico de alta, orden de alta, firma del médico, etc.
Artículo 22
Los registros del curso de la enfermedad se refieren a los registros continuos del estado del paciente y del proceso de diagnóstico y tratamiento después del registro de hospitalización. El contenido incluye cambios en la condición del paciente, resultados importantes de exámenes auxiliares y significado clínico, rondas de salas de médicos superiores, opiniones de consulta, opiniones de análisis y discusión de médicos, medidas y efectos de diagnóstico y tratamiento, cambios en las órdenes médicas y sus motivos, asuntos importantes. que deben ser informados a los pacientes y sus familiares cercanos, etc.
Datos ampliados:
Los requisitos y contenidos del expediente del 23º curso.
(1) El primer registro del curso se refiere al primer registro del curso escrito por el médico tratante o el médico de turno después del ingreso del paciente al hospital, y debe completarse dentro de las 8 horas posteriores al ingreso del paciente. ingresado en el hospital. El primer registro de diagnóstico incluye características del caso, base diagnóstica, diagnóstico diferencial y plan de tratamiento.
(2) El registro diario del curso se refiere al registro regular y continuo del proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización. Escrito por médicos, pero también escrito por pasantes o estudiantes de medicina. Al escribir registros diarios del curso, primero marque la fecha de registro y registre el contenido específico en una nueva línea.
Para pacientes críticos, el curso de la enfermedad debe registrarse en cualquier momento de acuerdo con los cambios en la condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico al minuto. En pacientes graves, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos cada 2 días. Para pacientes con enfermedad estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos cada 3 días. Para pacientes con enfermedades crónicas estables, el curso de la enfermedad debe registrarse al menos cada 5 días.
(3) El registro de ronda de la sala del médico superior se refiere al registro de la condición del paciente, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el análisis de la eficacia de las medidas de tratamiento actuales y las opiniones sobre el siguiente paso del diagnóstico y tratamiento.
La primera ronda de visitas a la sala por parte del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. El contenido incluye nombre, cargo profesional y técnico, antecedentes médicos y signos físicos complementarios, base diagnóstica, análisis de diagnóstico diferencial y plan de diagnóstico y tratamiento, etc.
Las visitas diarias a la sala del médico tratante se determinan en función de la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, incluido el nombre del médico tratante, su puesto profesional y técnico, el análisis de la condición y las opiniones sobre diagnóstico y tratamiento. Registros de ronda de sala de médicos con calificaciones profesionales y técnicas de director de departamento o médico jefe adjunto o superior, incluido el nombre del médico de ronda de sala, puesto profesional y técnico, análisis de condición, opiniones de diagnóstico y tratamiento, etc.
Materiales de referencia:
Gobierno Popular Central de la República Popular China - Aviso sobre la emisión de las "Normas básicas para la redacción de registros médicos (ensayo)"