¿Cómo tratar el dolor en el testículo derecho y el varicocele?
Los métodos de tratamiento incluyen el tratamiento quirúrgico y el tratamiento no quirúrgico. Los métodos quirúrgicos incluyen la cirugía abierta tradicional (los enfoques comunes incluyen el abordaje retroperitoneal y el abordaje del surco transperitoneal), microcirugía, cirugía laparoscópica, embolización intervencionista, etc. Los métodos no quirúrgicos incluyen tratamiento farmacológico, intervención psicológica, soporte escrotal, terapia de enfriamiento, ajuste dietético, etc. La elección adecuada debe realizarse en función de la situación específica del paciente, combinada con las condiciones reales de la institución médica local y el dominio de la tecnología del médico. Si es necesario, se pueden combinar múltiples métodos para el tratamiento. La enfermedad primaria del varicocele secundario debe buscarse y tratarse activamente. Tratamiento farmacológico
(1) Medicamentos que tienen efecto sobre el varicocele
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Bioflavonoides: los estudios han demostrado que estos medicamentos pueden reducir el diámetro interno. de los vasos sanguíneos en el varicocele subclínico, reduce el desarrollo del varicocele subclínico en varicocele sintomático y mejora los síntomas de dolor perineal causados por el varicocele hasta cierto punto, pero no puede prevenir la estasis del crecimiento testicular que ya ha comenzado.
2.
La escina puede reducir la permeabilidad de los capilares, eliminar la hinchazón y el edema de los tejidos y también puede proteger las fibras de colágeno de las paredes de las venas y restaurar gradualmente la patogénesis de las lesiones. y la función de contracción de la pared de la vena puede aumentar la tensión y la fuerza de la pared de la vena, y también puede actuar directamente sobre los receptores de las células intravasculares, provocando la contracción venosa, aumentando la velocidad de retorno de la sangre venosa, reduciendo la presión venosa y mejorando así los síntomas causados por el varicocele. síntoma.
(2) Medicamentos para ayudar a mejorar los síntomas
1.
2． Bioflavonoides.
(3) Medicamentos para ayudar a mejorar la calidad del semen
1. Carnitinas: L-carnitina o acetil-L-carnitina.
2. Fármacos antioxidantes: como la vitamina E, que puede tratar la astenozoospermia y la pérdida de función de los espermatozoides al eliminar los radicales libres de oxígeno, protegiendo las membranas de los espermatozoides de la peroxidación lipídica.
3.
Antagonistas de los receptores de estrógeno: como clomifeno, tamoxifeno, etc., pueden aumentar de forma competitiva la secreción de GnRH en el cuerpo y estimular indirectamente la secreción de FSH y LH. luego actúa sobre las células intersticiales, las células de sostén y las células espermatogénicas de los testículos para regular y promover la función espermatogénica [97-98].
4.
Antiinflamatorios no esteroides, como indometacina, ibuprofeno, sinoxicam, etc. Los estudios han demostrado que estos medicamentos pueden aliviar hasta cierto punto los síntomas causados por el varicocele y también pueden mejorar la calidad del semen de algunos pacientes.
5. Gonadotropina coriónica humana.
6. Los medicamentos botánicos y la medicina tradicional china pueden mejorar la calidad del semen hasta cierto punto, pero todavía falta evidencia médica suficiente al respecto.
Tratamiento quirúrgico
(1) Indicaciones de cirugía:
1. Las indicaciones de cirugía recomendadas para pacientes clínicos adultos son las siguientes:
( 1) Se deben cumplir las siguientes tres condiciones al mismo tiempo:
1) Existe infertilidad
2) La función espermatogénica testicular está reducida
(2) Aunque no es necesario dar a luz, se descubre que la calidad del semen es anormal durante el examen.
(3) Los síntomas asociados con el varicocele (como hinchazón y dolor en el perineo o los testículos, etc.) son graves, afectan significativamente la calidad de vida y no mejoran significativamente con el tratamiento quirúrgico. puede ser considerado.
(4) Aquellos con varicocele de grado II o III y disminución significativa de los niveles de testosterona en sangre, excluyendo los causados por otras enfermedades.
2. Para pacientes con varicocele subclínico, generalmente no se recomienda el tratamiento quirúrgico, sin embargo, para pacientes con varicocele clínico en un lado y de tipo subclínico en el otro, se recomienda la cirugía, cuando esté indicado, el tratamiento quirúrgico bilateral. Se recomienda.
3. Indicaciones de la cirugía de varicocele juvenil:
(1) El varicocele provoca una reducción significativa del volumen del testículo afectado (consulte la sección de evaluación de la función testicular para obtener más detalles);
p>(2) Varicocele de grado II o III;
(3) Disminución de la función espermatogénica testicular;
(4) Varicocele causado por aquellos que causan síntomas relacionados más graves;
(2) Métodos quirúrgicos:
La importancia del varicocele en la infertilidad masculina, el valor de la intervención quirúrgica y las ventajas de varios métodos de intervención. Los pros y los contras aún son controvertidos. En las directrices pertinentes de la Asociación Europea de Urología y la Asociación Americana de Urología, las opiniones sobre el diagnóstico y tratamiento del varicocele son diferentes. Sin embargo, la tecnología de reparación de la vena espermática sigue siendo el método de tratamiento quirúrgico educativo educativo más común. Los métodos de intervención para la reparación del varicocele incluyen técnicas intervencionistas (anterógradas o retrógradas) y tratamiento quirúrgico. Las técnicas intervencionistas se dividen a su vez en métodos de embolización y escleroterapia. La intervención quirúrgica incluye el abordaje transinguinal tradicional, el abordaje retroperitoneal y el abordaje infrainguinal. o ligadura de la vena espermática por abordaje infrainguinal, ligadura laparoscópica de la vena espermática, etc. Algunos datos creen que la ligadura microscópica del varicocele es el método de tratamiento más ideal. Diegidio
P et al. revisaron la literatura inglesa relevante en PubMed de 1995 a 2011 y compararon las diferencias en la tasa de embarazo y la tasa de complicaciones. De los métodos de tratamiento, los resultados muestran que el enfoque microscópico infrainguinal y transinguinal para la ligadura de la vena espermática tiene el mejor efecto (tabla). Pero, de hecho, actualmente no existe una conclusión unificada que reconozca la superioridad de la tecnología de microscopía.
Dependiendo de las indicaciones quirúrgicas, la finalidad de la reparación del varicocele es mejorar la calidad del semen y conseguir un embarazo natural y/o aliviar las molestias escrotales, en algunos pacientes es aumentar los niveles de testosterona, y sus principales complicaciones son. Estos incluyen edema del escroto y su contenido, daño de la arteria testicular, atrofia testicular, persistencia o recurrencia del varicocele, etc. La cirugía de reparación de varicocele segura y eficaz debe cumplir los siguientes puntos: ① Mantener la integridad del conducto deferente y su vasculatura ② Movilizar y ligar todas las venas espermáticas internas y, si se utiliza una incisión transinguinal, ligar las ramas venosas del cordón espermático externo ③ mantener la integridad de los vasos y arterias linfáticos.
1.
Abordaje transinguinal y abordaje infrainguinal: incluyendo cirugía abierta tradicional y técnicas microscópicas. En general, en todo el mundo la apertura tradicional y la microscopía van de la mano. La ligadura del varicocele a través de una incisión infrainguinal se considera superior al abordaje transinguinal porque no requiere incisión de la aponeurosis del oblicuo externo, produce dolor leve y tiene una recuperación posoperatoria rápida. La capacidad de identificar arterias testiculares, vasos linfáticos y venas con diámetros más pequeños se considera la base para la evaluación integral de la ligadura microscópica de la vena espermática sobre otros métodos en términos de tasas de complicaciones posoperatorias, mejoras en los parámetros del semen y tasas de embarazo.
Tabla Comparación de la eficacia de diferentes métodos de tratamiento para el varicocele
Métodos de tratamiento Comparación de los resultados de diferentes métodos de tratamiento para el varicocele Número de casos de investigación para el análisis Tasa de embarazo natural Tasa de recurrencia Edema postoperatorio Tasa Microscopía mediante abordaje subcircular 1344,75 (33,8–51,5) 2,07 (1,4–14,8) 0,72 (0,3–1,6) Microscopía mediante abordaje inguinal 641,78 (40,8–42,8) 9,47 (0,7–15,2) 0,29 (0,0–0,7) Abordaje retroperitoneal tradicional43 4.21 (33,5–36)12,5 (7,3–15,5)7,58 (4,6–9,0) Técnicas intervencionistas731,93 (12,2–40)4,29 (1,9–9,3) Sin abordaje transinguinal tradicional630,06 (20–31,5)15,65 (3,57–17,5)7,47 (4,3–17,5)Técnica laparoscópica927,53 (13,1–40) 11,11 (4,0–26,5)7,57 (1,7–12,7)Abordaje subcirculatorio tradicional126,09 (26,09)3,57 (3,57)0
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Abordaje retroperitoneal: cirugía de Palomo, que incluye preservación de la arteria testicular y ligadura del haz libre de arterias. Esta operación es relativamente conveniente, pero la incidencia de recurrencia y persistencia de las venas varicosas puede alcanzar del 10% al 15%.
3. Ligadura laparoscópica de la vena espermática interna
La ligadura laparoscópica de la vena espermática interna ha logrado buenos resultados. Tiene las ventajas de identificar y proteger la arteria testicular bajo aumento y puede tratar lesiones bilaterales al mismo tiempo. La tasa de recurrencia de la ligadura laparoscópica de la vena espermática es del 2 al 11% y se produce alrededor del 5 al 8% del edema posoperatorio. Algunas personas han intentado utilizar marcadores linfáticos intraoperatoriamente para identificar los vasos linfáticos protectores. Los escépticos creen que este método puede afectar la función espermatogénica. , algunas personas creen que sustituir una operación extraperitoneal que se puede realizar casi de forma ambulatoria por una operación transabdominal es demasiado invasivo y, por otro lado, también aumenta el coste.
4.
Tecnología de embolización percutánea: incluyendo técnicas anterógradas y retrógradas, este método es más utilizado por los intervencionistas. La embolización se puede lograr con gelfoam, espirales y escleroterapia. Aunque la tasa de recurrencia es baja y no hay edema posoperatorio, la tasa de embarazo posoperatorio de la técnica de embolización percutánea para el tratamiento del varicocele no es satisfactoria y también se deben considerar problemas como el fracaso de la operación y el alto costo. Sin embargo, cuando se trata de un varicocele recurrente o persistente y se requiere una angiografía para aclarar la anatomía, la embolización percutánea del varicocele es muy adecuada.
En resumen, en lo que respecta a la investigación actual, es necesario ser cauteloso al afirmar que un determinado método de tratamiento es mejor que otros. La elección del método de tratamiento debe considerar plenamente las condiciones del paciente. hospital, los conocimientos y la experiencia del cirujano, y la voluntad del paciente y otros factores, la conclusión final espera los resultados de estudios controlados aleatorios de muestras grandes.
(3) Complicaciones quirúrgicas:
Las complicaciones comunes después de la ligadura del varicocele incluyen principalmente edema posoperatorio, lesión de la arteria testicular y recurrencia del varicocele. La tabla anterior es relativamente Las tasas de complicaciones de varios procedimientos quirúrgicos y. Los enfoques se compararon objetivamente.
1. Edema El edema es la complicación más común después de la ligadura de la vena espermática, con una tasa de incidencia del 3 al 39%, con un promedio del 7%.
El daño de los vasos linfáticos o la ligadura incorrecta es la principal causa del edema. En teoría, la tecnología de embolización no producirá edema y la ligadura de la vena microespérmica tiene una tasa de edema más baja. Algunos pacientes desarrollan hidrocele testicular después de la cirugía y algunos de ellos pueden resolverse espontáneamente después de unos meses. De lo contrario, se requiere tratamiento quirúrgico.
2． Lesión de la arteria testicular La mayoría de los casos de atrofia testicular posoperatoria son causados por ligadura o daño a la arteria testicular durante la cirugía. La incidencia general de atrofia testicular es aproximadamente del 0,2%. Debido a que el suministro de sangre testicular también incluye los conductos deferentes y las arterias cremáster, la preservación de las arterias testiculares sigue siendo controvertida. Sin embargo, la Asociación Americana de Urología recomienda claramente el uso de técnicas de amplificación durante la ligadura de la vena espermática para proteger mejor las arterias testiculares.
3. Persistencia o recurrencia del varicocele Se considera que el motivo de la persistencia o recurrencia del varicocele después de la cirugía es la ligadura perdida de las ramas de la vena espermática interna, la vena espermática externa y la vena de arrastre. La tasa de recurrencia después de la ligadura de la vena espermática es del 0,6 al 45%. Los informes varían según los diferentes autores y los diferentes métodos quirúrgicos. Los estudios existentes han demostrado que la ligadura microscópica de la vena espermática mediante el abordaje circunferencial externo tiene una tasa de recurrencia más baja.
4. Otros La cirugía laparoscópica puede provocar complicaciones graves, como daños en los órganos y vasos sanguíneos pélvicos y abdominales.