¿Qué debo hacer si el médico no anota los registros de admisión y alta dentro de las 24 horas?

De acuerdo con los "Estándares básicos para la redacción de registros médicos (ensayo)", los registros del primer viaje deben redactarse cuando se da el alta dentro de las 24 horas.

Artículo 20

Si un paciente es dado de alta dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, se podrá redactar un registro de ingreso y alta dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de admisión, hora de alta, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, estado de alta, diagnóstico de alta, orden médica de alta, firma del médico, etc.

Artículo 22

Los registros de evolución de la enfermedad se refieren a los registros continuos del estado del paciente y del proceso de diagnóstico y tratamiento posteriores al registro de hospitalización. El contenido incluye cambios en la condición del paciente, resultados importantes de exámenes auxiliares y significado clínico, opiniones de rondas de médicos superiores, opiniones de consultas, opiniones de análisis y discusión de médicos, medidas de diagnóstico y tratamiento tomadas y sus efectos, cambios en las órdenes y motivos médicos, e información a los pacientes y sus familiares cercanos Asuntos importantes a notificar, etc.

Información ampliada:

Artículo 23: Requisitos y contenido de los registros de evolución de la enfermedad.

(1) El registro del primer curso de enfermedad se refiere al registro del primer curso de enfermedad escrito por el médico tratante o el médico de guardia después de que el paciente ingresa al hospital y debe completarse dentro de las 8 horas. del ingreso del paciente. El contenido del primer registro de evolución de la enfermedad incluye características del caso, base diagnóstica, diagnóstico diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc.

(2) Los registros diarios de curso se refieren a registros periódicos y continuos del proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes durante su hospitalización. Puede ser escrito por un médico, por un personal médico en formación o por un personal médico en período de prueba. Al escribir un registro de historial médico diario, primero indique la fecha de registro y registre el contenido específico en una línea separada.

Para pacientes críticos, los registros del curso de la enfermedad deben escribirse en cualquier momento de acuerdo con los cambios en la condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico al minuto. Para pacientes gravemente enfermos, el curso de la enfermedad debe registrarse al menos una vez cada 2 días. Para los pacientes cuyo estado es estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 3 días. Para pacientes con enfermedades crónicas cuya condición es estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 5 días.

(3) Los registros redondos de la sala del médico superior se refieren a los registros del médico superior sobre la condición del paciente, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el análisis de la eficacia de las medidas de tratamiento actuales y las opiniones sobre el siguiente paso del diagnóstico y tratamiento durante las visitas a las salas.

El registro de la primera ronda de sala del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente. El contenido incluye el nombre del médico de guardia, cargos profesionales y técnicos, antecedentes médicos complementarios y signos físicos, análisis de las bases diagnósticas y diagnóstico diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc.

El intervalo de registro de las rondas diarias del médico tratante se determina en función de la condición, el diagnóstico y el tratamiento. El contenido incluye el nombre del médico de la ronda, el puesto profesional y técnico, el análisis de la condición, el diagnóstico y el tratamiento. opiniones, etc Registros de las rondas de sala realizadas por directores de departamento o médicos con calificaciones profesionales y técnicas de médico jefe adjunto o superior, incluido el nombre del médico de ronda, cargos profesionales y técnicos, análisis de la condición y opiniones de diagnóstico y tratamiento, etc.

Material de referencia: Gobierno Popular Central de la República Popular China - Aviso sobre la emisión de las "Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos (Ensayo)"