Estándares de evaluación de pacientes críticos
Estándares básicos para la redacción de registros médicos de la medicina tradicional china y de la medicina tradicional china y occidental integradas (ensayo)
Capítulo 1 Requisitos básicos
Artículo 1 Los registros médicos se refieren al proceso de actividades médicas por parte del personal médico la suma de texto, símbolos, gráficos, imágenes, cortes y otros datos formados en el sistema, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados.
Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resuma, analice y organice para formar la actividad médica. Comportamiento.
Artículo 3 Los registros médicos deben ser objetivos, verdaderos, exactos, oportunos y completos.
Artículo 4: Se debe usar tinta azul-negra y tinta de carbón para escribir registros médicos de pacientes hospitalizados. Se pueden usar bolígrafos de aceite y agua azules o negros para registros médicos y materiales de pacientes ambulatorios (de emergencia). copiado.
Artículo 5: Los registros médicos deben redactarse en chino y en terminología médica. Las abreviaturas y síntomas extranjeros comunes, signos, nombres de enfermedades, etc. que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros. El uso de la terminología TCM se implementa de acuerdo con las normas y especificaciones pertinentes.
Artículo 6 Los registros médicos deben redactarse de forma ordenada, con letra clara, expresiones precisas, frases fluidas y puntuación correcta. Cuando se produce un error tipográfico durante la escritura, se deben utilizar líneas dobles para marcar el error tipográfico y no se deben utilizar métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir o eliminar la escritura original.
Artículo 7 Las historias clínicas se redactarán conforme al contenido prescrito y firmarán por el personal médico correspondiente.
Los registros médicos escritos por el personal médico interno y el personal médico en período de prueba deben ser revisados, modificados y firmados por el personal médico que ejerce legalmente en esta institución médica.
La institución médica que recibe capacitación adicional debe identificar al personal médico capacitado en función de su capacidad real para realizar un trabajo profesional antes de redactar los registros médicos.
Artículo 8: El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos redactados por el personal médico subordinado. Al realizar modificaciones, se debe indicar la fecha de la modificación, se debe anotar la firma de la persona que realiza la modificación y el registro original debe mantenerse claro y legible.
Artículo 9: Si el registro médico no se redacta a tiempo debido al rescate de un paciente de emergencia, el personal médico correspondiente deberá elaborar el registro real dentro de las 6 horas posteriores a la finalización del rescate y hacer una anotación.
Artículo 10 Los diagnósticos involucrados en la redacción de registros médicos incluyen el diagnóstico de la medicina tradicional china y el diagnóstico de la medicina occidental, donde el diagnóstico de la medicina tradicional china incluye el diagnóstico de enfermedades y el diagnóstico de síndromes. El tratamiento de la MTC debe seguir el principio de diferenciación y tratamiento de síndromes.
Artículo 11 Para actividades médicas que requieran el consentimiento por escrito del paciente de acuerdo con la normativa pertinente (como exámenes especiales, tratamientos especiales, cirugías, tratamientos clínicos experimentales, etc.), el paciente deberá firmar un consentimiento. forma. . Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmarán sus familiares cercanos, si no los hubiere; para rescatar al paciente, firmará el representante legal. O si los familiares cercanos o personas relacionadas no pueden firmar a tiempo, podrá firmar el responsable de la institución médica o el responsable autorizado.
Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, los familiares cercanos del paciente deben ser notificados de la situación relevante, y los familiares cercanos del paciente deben firmar un formulario de consentimiento. y registrarlo oportunamente. Si el paciente no tiene familiares cercanos o si los familiares cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal o persona relacionada del paciente deberá firmar el formulario de consentimiento.
Capítulo 2 Requisitos y contenido de los registros médicos de la clínica ambulatoria (de emergencia)
Artículo 12 El contenido de los registros médicos de la clínica ambulatoria (de emergencia) incluye la primera página de la historia clínica ambulatoria (portada de manual de clínica ambulatoria), registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, etc.
Artículo 13 La página de inicio de los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) incluirá el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, unidad de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos y otros elementos.
El contenido de la portada del manual ambulatorio debe incluir el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc.
Artículo 14: Los registros médicos de la clínica ambulatoria (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento.
El contenido escrito del registro médico inicial debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, los antecedentes actuales, los antecedentes, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones sobre el diagnóstico y el tratamiento, y firma del médico, etc.
El contenido escrito de la historia clínica de seguimiento debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, el historial médico, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, las opiniones sobre el tratamiento y la firma del médico, etc.
El tiempo de consulta debe anotarse al minuto en la historia clínica de urgencias.
Artículo 15: Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) deberán ser completados por el médico tratante en el momento oportuno cuando el paciente sea atendido.
Artículo 16: Al rescatar a pacientes críticos se deberán escribir registros de rescate. Para los pacientes ingresados en la sala de observación de emergencia, se deben escribir registros de observación durante su estadía.
Capítulo 3 Requisitos y contenido para la redacción de registros médicos de pacientes hospitalizados
Artículo 17 El contenido de los registros médicos de pacientes hospitalizados incluye la página de inicio de la historia clínica de pacientes hospitalizados, notas de hospitalización, hojas de temperatura corporal, información médica. órdenes y órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, formulario de consentimiento de examen (tratamiento) especial, formulario de consentimiento de cirugía, hoja de registro de anestesia, hoja de registro de enfermería quirúrgica y quirúrgica, datos de patología, registros de enfermería, registros de alta (o muerte registros), registros del curso de la enfermedad (incluidos registros de rescate), registros de discusión de casos difíciles, opiniones de consultas, registros de visitas a sala de médicos superiores, registros de discusión de casos de muerte, etc.
Artículo 18: Los registros hospitalarios se refieren a los registros escritos por los médicos tratantes que obtienen información relevante a través de la consulta, el examen físico y el examen auxiliar después del ingreso del paciente al hospital, y resumen y analizan estos datos. La forma escrita de los registros de hospitalización se divide en registros de admisión, registros de admisión múltiples o repetidos, registros de admisión y alta dentro de las 24 horas y registros de defunción de admisión dentro de las 24 horas.
Los registros de admisión, los registros de admisión múltiples o repetidos deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente; los registros de admisión y alta deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente y la muerte al ingresar. Los registros dentro de las 24 horas deben completarse dentro de las 24 horas siguientes a la muerte del paciente.
Artículo 19: Requisitos y contenido de los registros de ingreso:
(1) Información general del paciente incluyendo nombre, sexo, edad, etnia, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, Fecha de ingreso, fecha de registro, hora de inicio y persona que conste la historia clínica.
(2) El motivo principal se refiere a los principales síntomas (o signos) y duración que incitan al paciente a buscar tratamiento médico.
(3) La historia de la enfermedad actual se refiere a la información detallada del paciente sobre la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Debe escribirse en orden cronológico y combinarse con los requisitos de la medicina tradicional china. Consulta para registrar la situación actual. El contenido incluye el inicio, las principales características de los síntomas y su desarrollo y cambios, los síntomas que los acompañan, el proceso de diagnóstico y tratamiento y los resultados después del inicio, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta, así como datos positivos o negativos relacionados con el diagnóstico diferencial. etc.
Otras enfermedades que no están estrechamente relacionadas con la enfermedad actual pero que aún requieren tratamiento se pueden registrar en un párrafo separado después del historial actual.
(4) La historia pasada se refiere a las condiciones de salud y enfermedad pasadas del paciente. El contenido incluye el estado de salud general anterior, antecedentes de enfermedades, antecedentes de enfermedades infecciosas, antecedentes de vacunación, antecedentes de traumatismos quirúrgicos, antecedentes de transfusiones de sangre, antecedentes de alergias a medicamentos, etc.
(5) Historia personal, historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual de las pacientes e historia familiar.
(6) El examen físico debe escribirse en un orden sistemático. El contenido incluye temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, condiciones generales (incluidos los cuatro métodos de diagnóstico de la medicina tradicional china como expresión, forma, voz, respiración, lengua, pulso, etc.), piel, mucosas, linfa superficial. ganglios en todo el cuerpo, cabeza y sus órganos, departamento de cuello, tórax (caja torácica, pulmones, corazón, vasos sanguíneos), abdomen (hígado, bazo, etc.), recto y ano, genitales externos, columna vertebral, extremidades, sistema nervioso, etc.
(7) Circunstancias especiales de la especialidad Las circunstancias especiales de la especialidad deben registrarse de acuerdo con las necesidades de la especialidad.
(8) El examen auxiliar se refiere al examen principal relacionado con la enfermedad y sus resultados realizado antes del ingreso. Se debe indicar la fecha del examen. Si el examen se realizó en otra institución médica, se debe indicar el nombre de la institución.
(9) El diagnóstico preliminar se refiere al diagnóstico realizado por el médico tratante en base a un análisis integral del estado del paciente al momento de su ingreso. Si el diagnóstico inicial es múltiple, se debe definir claramente la prioridad.
(10) Firma del médico que redacta el acta de ingreso.
Artículo 20 Los registros de reingresos o ingresos múltiples se refieren a los registros redactados cuando los pacientes ingresan una o varias veces en la misma institución médica debido a la misma enfermedad. Los requisitos y contenido son básicamente los mismos que los del registro de ingreso, con las siguientes características: el motivo principal es registrar los principales síntomas (o signos) y la duración del ingreso del paciente; el historial de la enfermedad actual requiere un resumen de la hospitalización anterior; diagnósticos y tratamientos antes de la hospitalización actual, y luego Anotar el historial de enfermedad actual para esta admisión.
Artículo 21: Si un paciente es dado de alta dentro de las 24 horas siguientes a su ingreso, se podrá redactar un acta de ingreso y alta dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de admisión, hora de alta, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, estado de alta, diagnóstico de alta, orden médica de alta, firma del médico, etc.
Artículo 22 Si un paciente fallece dentro de las 24 horas siguientes al ingreso, se podrá redactar un acta de defunción del ingreso dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de ingreso, hora de muerte, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento (proceso de rescate), causa de muerte, diagnóstico de muerte, firma del médico, etc. .
Artículo 23: Los registros de evolución de la enfermedad se refieren a los registros continuos de la condición del paciente y del proceso de diagnóstico y tratamiento que siguen al diario de internación. El contenido incluye cambios en la condición y el síndrome del paciente, resultados importantes de exámenes auxiliares y significado clínico, opiniones de la sala del médico superior, opiniones de consulta, opiniones de análisis y discusión del médico, medidas de diagnóstico y tratamiento tomadas y sus efectos, cambios en las órdenes y motivos médicos, e información al paciente sobre asuntos importantes notificados por sus familiares cercanos, etc.
Artículo 24 Requisitos y contenido de los registros de evolución de la enfermedad:
(1) El primer registro de evolución de la enfermedad se refiere al primer registro de evolución de la enfermedad escrito por el médico tratante o el médico de turno después de la El paciente ingresa en el hospital. El registro debe completarse dentro de las 8 horas posteriores al ingreso. El contenido del primer registro de evolución de la enfermedad incluye características del caso, base diagnóstica, diagnóstico diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc. La base de diagnóstico incluye la base de diferenciación de síndromes basada en la medicina tradicional china y la base para el diagnóstico de la medicina occidental. El diagnóstico diferencial incluye el diagnóstico diferencial basado en la medicina tradicional china y la medicina occidental.
(2) Los registros diarios de curso se refieren a registros periódicos y continuos del proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes durante su hospitalización. Puede ser escrito por un médico, por un personal médico en formación o por un personal médico en período de prueba. Al escribir un registro de historial médico diario, primero indique la fecha de registro y registre el contenido específico en una línea separada. Los pacientes críticamente enfermos deben escribir un registro del curso de su enfermedad en cualquier momento de acuerdo con los cambios en su condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico al minuto. Para pacientes gravemente enfermos, registre el curso de la enfermedad al menos una vez cada 2 días. Para los pacientes cuyo estado es estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 3 días. Para pacientes con enfermedades crónicas cuya condición es estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 5 días.
(3) El registro redondo de la sala del médico superior se refiere al registro del médico superior sobre la condición, el síndrome, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el análisis de la eficacia de las medidas de tratamiento actuales y las opiniones sobre el diagnóstico y el tratamiento del siguiente paso. durante las visitas a la sala del médico superior.
El registro de la primera ronda de sala del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente. El contenido incluye el nombre del médico de ronda de sala, cargos profesionales y técnicos, antecedentes médicos complementarios y signos físicos, análisis de bases diagnósticas y diagnóstico diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc. El intervalo de registro de las visitas diarias del médico tratante se determina en función de la afección, el diagnóstico y el tratamiento. El contenido incluye el nombre del médico de la visita, el puesto profesional y técnico, el análisis de la afección, las opiniones sobre el diagnóstico y el tratamiento, etc. Registros de las rondas de sala realizadas por directores de departamento o médicos con calificaciones profesionales y técnicas de médico jefe adjunto o superior, incluido el nombre del médico de ronda, cargos profesionales y técnicos, análisis de la condición y opiniones de diagnóstico y tratamiento, etc.
(4) Los registros de discusión de casos difíciles se refieren a registros en los que el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas superiores al médico jefe adjunto preside y convoca al personal médico relevante para discutir casos que son difíciles de diagnosticar o tienen efectos terapéuticos inciertos. El contenido incluye la fecha de la discusión, nombres de moderadores y participantes, puestos profesionales y técnicos, opiniones de la discusión, etc.
(5) El registro de entrega se refiere al registro en el que el médico que cambia y el médico sucesor, respectivamente, resumen brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente cuando cambia el médico que lo trata. El médico que cambia debe redactar y completar el registro de transferencia de turno antes de que se entregue el turno; el médico siguiente debe completar el registro de sucesión de turno dentro de las 24 horas posteriores a la transferencia del turno. El contenido del registro de traspaso (sucesión) incluye la fecha de admisión, fecha de traspaso o sucesión, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, precauciones de traspaso. o diagnóstico de sucesión y plan de tratamiento, firma del médico, etc.
(6) Los registros de transferencia se refieren a registros escritos por los médicos del departamento de transferencia y del departamento de transferencia respectivamente cuando un paciente necesita ser transferido a otro departamento durante su hospitalización, después de consultar con el médico del departamento de transferencia y consentimiento para aceptar al paciente. Incluye registros de transferencia de salida y registros de transferencia de entrada. El médico del departamento de transferencia redactará el registro de salida antes de que el paciente sea transferido fuera del departamento (excepto en emergencias; el médico del departamento de transferencia deberá completar el registro de entrada dentro de las 24 horas posteriores a la fecha de transferencia); el paciente es trasladado. El contenido del registro de transferencia incluye la fecha de admisión, fecha de transferencia hacia afuera o hacia adentro, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, sujetos de transferencia y precauciones. o transferir diagnóstico y plan de tratamiento, firma del médico, etc.
(7) Resumen de etapa se refiere a un resumen mensual de la condición del paciente y del diagnóstico y tratamiento realizado por el médico tratante cuando el paciente ha estado hospitalizado por un largo tiempo.
El contenido del resumen de etapa incluye fecha de admisión, fecha de resumen, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, plan de diagnóstico y tratamiento, firma del médico, etc.
Los registros de transferencia de clase (adquisición) y los registros de transferencia de departamento pueden reemplazar el resumen de etapa.
(8) Registro de rescate se refiere al registro que se realiza cuando el paciente se encuentra en estado crítico y se toman medidas de rescate. El contenido incluye cambios en el estado, tiempo y medidas de rescate, nombres y puestos profesionales y técnicos del personal médico que participa en el rescate, etc. El tiempo de rescate debe registrarse al minuto.
(9) Los registros de consulta (incluidas las opiniones de consulta) se refieren a los registros escritos por el médico solicitante y el médico consultor, respectivamente, cuando el paciente requiere asistencia de otros departamentos u otras instituciones médicas para el diagnóstico y tratamiento durante la hospitalización. El contenido incluye registros de consulta de aplicaciones y registros de opinión de consulta. El registro de solicitud de consulta debe indicar brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, el motivo y el propósito de la solicitud de consulta, y la firma del médico que solicita la consulta, etc. El registro de opiniones de consulta incluirá las opiniones de consulta, el departamento del médico consultor o el nombre de la institución médica, el horario de consulta y la firma del médico consultor, etc.
(10) Resumen preoperatorio se refiere al resumen del estado del paciente realizado por el médico tratante antes de la cirugía. El contenido incluye breve condición médica, diagnóstico preoperatorio, indicaciones quirúrgicas, nombre y método de la operación propuesta, método de anestesia propuesto, precauciones, etc.
(11) Registro de discusión preoperatoria se refiere a la discusión y respuesta al método quirúrgico propuesto y posibles problemas que puedan surgir durante la operación bajo el auspicio del médico superior antes de la operación debido a la grave condición del paciente o la dificultad de la operación. Registros de discusiones sobre medidas, etc. El contenido incluye preparativos preoperatorios, indicaciones quirúrgicas, planes quirúrgicos, posibles accidentes y medidas preventivas, nombres de los participantes en la discusión, cargos profesionales y técnicos, fecha de la discusión, firma del registrador, etc.
(12) Los registros de anestesia se refieren a los registros del proceso de anestesia y las medidas de tratamiento escritos por el anestesiólogo durante la implementación de la anestesia. El registro de anestesia debe constar en hoja aparte, incluyendo el estado general del paciente, medicación preanestésica, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, medicación y tratamiento durante la anestesia, hora de inicio y finalización de la operación, firma del anestesiólogo, etc.
(13) Los registros de operación se refieren a registros especiales escritos por el operador que reflejan las condiciones generales de la operación, el proceso de operación, los hallazgos y el tratamiento intraoperatorio, etc., y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores a la operación. . En circunstancias especiales, cuando lo redacte el primer asistente, deberá estar firmado por el cirujano. La historia quirúrgica debe escribirse en una página aparte, incluyendo datos generales (nombre del paciente, sexo, departamento, sala, número de cama, número de registro de hospitalización o número de caso), fecha de la cirugía, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, nombre de la cirugía, nombre del operador y asistente, método de anestesia, proceso operativo, condiciones y tratamiento intraoperatorio, etc.
(14) Los registros de enfermería quirúrgica se refieren a los registros de la enfermera itinerante sobre el cuidado intraoperatorio de los pacientes quirúrgicos y los instrumentos y apósitos utilizados, que deben completarse inmediatamente después de la operación. El registro de enfermería quirúrgica debe escribirse en una página separada, incluyendo el nombre del paciente, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha de la cirugía, nombre de la cirugía, cuidados intraoperatorios, inventario y verificación del número de diversos instrumentos y apósitos. enfermeras usadas, circulantes y enfermeras de instrumentos quirúrgicos Firma, etc.
(15) El primer registro del curso postoperatorio se refiere al registro del curso completado por el médico que participa en la operación inmediatamente después de la cirugía del paciente. El contenido incluye tiempo de operación, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, método quirúrgico, proceso de operación breve, medidas de tratamiento postoperatorio, asuntos a los que se debe prestar especial atención después de la operación, etc.
Artículo 25: Un formulario de consentimiento para cirugía se refiere a un documento médico en el que el médico tratante informa al paciente las circunstancias relevantes de la cirugía propuesta antes de la cirugía, y el paciente firma y acepta la cirugía. El contenido incluye diagnóstico preoperatorio, nombre de la operación, posibles complicaciones durante o después de la operación, riesgos quirúrgicos, firma del paciente, firma del médico, etc.
Artículo 26 El formulario de consentimiento para exámenes especiales y tratamientos especiales significa que antes de realizar exámenes especiales y tratamientos especiales, el médico tratante informa al paciente de las circunstancias relevantes del examen especial y del tratamiento especial, y el el paciente firma y acepta los documentos médicos para el examen y el tratamiento. El contenido incluye exámenes especiales, nombres y propósitos de elementos de tratamiento especial, posibles complicaciones y riesgos, firmas de pacientes, firmas de médicos, etc.
Artículo 27 El acta de alta se refiere al resumen que realiza el médico tratante sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización, el cual debe completarse dentro de las 24 horas siguientes al alta del paciente. El contenido incluye principalmente fecha de admisión, fecha de alta, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, diagnóstico de alta, estado de alta, orden médica de alta, firma del médico, etc.
Artículo 28 Acta de defunción se refiere al registro que realiza el médico tratante del proceso de diagnóstico, tratamiento y rescate del paciente fallecido durante su hospitalización, el cual deberá completarse dentro de las 24 horas siguientes al fallecimiento del paciente. El contenido incluye la fecha de ingreso, hora de muerte, estado de ingreso, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento (centrándose en registrar la evolución de la condición y el proceso de rescate), causa de muerte, diagnóstico de muerte, etc. La hora de la muerte debe registrarse con precisión de minuto.
Artículo 29 Los registros de discusión de casos de defunción se refieren a la discusión y análisis de los casos de defunción organizados por el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas superiores al médico jefe adjunto dentro de una semana del registro de muerte del paciente. El contenido incluye la fecha de la discusión, nombres de moderadores y participantes, puestos profesionales y técnicos, opiniones de la discusión, etc.
Artículo 30: Las órdenes médicas se refieren a las instrucciones médicas emitidas por los médicos en las actividades médicas.
El contenido de la orden médica y los horarios de inicio y finalización deben ser escritos por el médico.
El contenido de las órdenes médicas debe ser exacto y claro. Cada orden médica debe contener un solo contenido e indicar el momento de su emisión, que debe ser específico para cada acta.
Las órdenes del médico no podrán ser alteradas. Cuando se requiera cancelación, la palabra "Cancelar" debe marcarse con tinta roja y firmarse.
En circunstancias normales, los médicos no pueden emitir órdenes médicas orales. Cuando sea necesario dar órdenes médicas orales para rescatar a pacientes críticos, la enfermera debe repetirlas. Después del rescate, el médico debe redactar inmediatamente las instrucciones médicas de acuerdo con los hechos.
Las órdenes médicas se dividen en órdenes médicas a largo plazo y órdenes médicas temporales.
El contenido de la orden médica a largo plazo incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), número de página, fecha y hora de inicio, contenido de la orden médica a largo plazo, fecha y hora de finalización, firma del médico, hora de ejecución, Firma de la enfermera ejecutiva. El contenido de la orden médica temporal incluye la hora de la orden médica, el contenido de la orden médica temporal, la firma del médico, el tiempo de ejecución, la firma de la enfermera de ejecución, etc.
Artículo 31: La hoja de informe de examen auxiliar se refiere al registro de diversas pruebas y resultados de exámenes realizados durante la hospitalización del paciente. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), elementos del examen, resultados del examen, fecha del informe, firma o sello de la persona que informa, etc.
Artículo 32 La hoja de temperatura tiene formato de tabla y es cumplimentada principalmente por enfermeras. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de cama, fecha de admisión, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha, días después de la cirugía, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, frecuencia de las deposiciones, ingesta y eliminación de líquidos, peso. , semanas de hospitalización, etc.
Artículo 33: Los registros de enfermería se dividen en registros generales de atención al paciente y registros de atención al paciente crítico.
Los registros generales de atención al paciente se refieren a los registros objetivos que realizan las enfermeras del proceso de atención de los pacientes generales durante su hospitalización según las órdenes y condiciones del médico. El contenido incluye nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), número de cama, número de página, fecha y hora del registro, observación de la condición, medidas y efectos de enfermería, firma de la enfermera, etc.
Los registros de atención al paciente crítico se refieren a los registros objetivos que realizan las enfermeras del proceso de enfermería de los pacientes críticos durante su hospitalización en base a órdenes y condiciones médicas. Los registros de enfermería de pacientes críticos deben redactarse de acuerdo con las características de enfermería de la especialidad correspondiente. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro hospitalario (o número de registro médico), número de cama, número de página, fecha y hora del registro, volumen de líquido, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial y otras observaciones de condiciones, medidas de enfermería y efectos, firma de enfermera, etc. Los tiempos de grabación deben especificarse al minuto.
La adopción de medidas de enfermería de la medicina tradicional china debe reflejar la diferenciación y el cuidado de los síndromes.
Capítulo 4 Otros
Artículo 34 La primera página de los registros médicos de pacientes hospitalizados se ajustará al "Aviso de la Administración Estatal de Medicina Tradicional China sobre la revisión y emisión de la primera página de Registros médicos de pacientes hospitalizados de medicina tradicional china" (emitido por la Administración Estatal de Medicina Tradicional China [Administración Estatal de Medicina Tradicional China] 2001〕No. 6).
Artículo 35 El significado de examen especial y tratamiento especial se ajustará al artículo 88 de las "Reglas de Implementación del Reglamento de Gestión de Instituciones Médicas" No. 35 del Ministerio de Salud del 29 de agosto de 1994.
Artículo 36: Los estándares básicos para la redacción de registros médicos de medicina étnica serán formulados por separado por los departamentos administrativos provinciales, regionales autónomos y municipales pertinentes de medicina tradicional china con base en estos estándares.
Artículo 37 El presente pliego entrará en vigor el 1 de septiembre de 2002. Al mismo tiempo, se abolieron las "Normas para los registros médicos de la medicina tradicional china (ensayo)" publicadas por la Administración Estatal de Medicina Tradicional China en julio de 2000. [Salud~Salud~Net~Escuela]
jj19900513