Introducción al cáncer de ovario
2 Referencia en inglés Cáncer de ovario [Pautas nacionales de aplicación clínica para medicamentos esenciales: Edición 2012. Productos químicos y biológicos]
Director del "Diccionario médico Xiangya"
Cáncer de ovario [Diccionario médico Xiangya]
Cáncer de ovario [Diccionario médico Xiangya]
3 Descripción general El cáncer de ovario es uno de los tumores más comunes del sistema reproductivo femenino y ocupa el tercer lugar en incidencia después del cáncer de cuello uterino y el cáncer del cuerpo uterino [1]. La tasa de mortalidad ocupa el primer lugar entre todos los tipos de tumores ginecológicos, lo que representa una grave amenaza para la vida de las mujeres [1]. Debido al complejo desarrollo embrionario, la anatomía de los tejidos y las funciones endocrinas del ovario, sus tumores pueden ser benignos o malignos [1]. Debido a que el cáncer de ovario es asintomático en sus primeras etapas clínicas, es difícil distinguir su tipo de tejido, benigno y maligno. Sólo el 30% de los tumores se descubren durante la laparotomía y la mayoría de los tumores se han diseminado al útero, los anexos bilaterales, el epiplón y los órganos pélvicos. Por lo tanto, el cáncer de ovario es efectivamente un gran problema en el diagnóstico y tratamiento [1]. Hasta ahora, según estadísticas de datos clínicos nacionales y extranjeros, la tasa de supervivencia a cinco años es sólo del 25% al 30% [1].
A lo largo de los años, los expertos han discutido la morfología patológica, la aparición clínica y los patrones de desarrollo y las opciones de tratamiento de los tumores malignos de ovario, y han acumulado mucha experiencia.
Los cambios patológicos del cáncer de ovario son más complejos que los de cualquier otro órgano porque: ① La estructura del tejido ovárico tiene pluripotencia potencial; ② El ovario está muy cerca del sistema urinario durante la embriogénesis y parte del tejido mesonéfrico será perdido en el ovario Medio; ③El ovario proviene de la cresta reproductiva embrionaria, es homólogo de ambos sexos y luego se diferencia. Existen muchos métodos de clasificación para los tumores de ovario. Este capítulo adopta una clasificación basada en la histogénesis, que tiene importancia clínica práctica.
4.1 Tumores malignos de ovario derivados del epitelio embrionario (epitelio luminal paramesonéfrico), como adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma endometrioide, cistadenocarcinoma mucinoso seroso mixto, fibroadenocarcinoma, tumor de Brenner maligno, carcinoma paramesonéfrico de células claras, indiferenciado ( carcinoma anaplásico, etc. , a veces estos tumores tienen una función de coloración amarillenta.
4.2 Los tumores malignos de ovario derivados de células embrionarias, como el teratoma, el coriocarcinoma primario, el disgerminoma, etc., en ocasiones secretan hormonas.
4.3 Tumores malignos de ovario derivados de células mesenquimales indiferenciadas, como tumores benignos del mismo nombre 1 a 6 sarcomas, tumores mesodérmicos mixtos malignos, carcinosarcoma, etc.
4.4 Los tumores malignos de ovario derivados de células madre mesenquimales sexualmente diferenciadas son tumores potencialmente malignos porque tienen la función de producir hormonas autólogas, y también se denominan tumores funcionales.
1. Mesotelioma feminizado: ① tumor de células de la granulosa; ② tumor de células de la teca;
2. Mesotelioma masculino: ① tumor de células testiculares; ② tumor de células de la vena porta.
3. Género; cepa de Andrómeda.
4.5 Tumores malignos de ovario, como los tumores mesonefros malignos que se producen en los restos del mesonefros.
4.6 Tumores malignos de ovario causados por tejido ovárico ectópico y tumores malignos residuales de células suprarrenales.
5 Manifestaciones clínicas del cáncer de ovario La mayoría de los tumores de ovario malignos no presentan síntomas en las primeras etapas y, a menudo, la afección ha progresado cuando aparecen los síntomas. Debido al rápido crecimiento de los tumores, pueden aparecer distensión abdominal, masas abdominales y ascitis en un corto período de tiempo. Cuando los tumores se infiltran en el tejido circundante o comprimen los nervios, pueden causar dolor abdominal, lumbalgia o ciática. Si se comprimen las venas pélvicas, pueden producirse edemas en las extremidades inferiores, que generalmente no provocan trastornos menstruales. Si ambos ovarios son destruidos por tejido canceroso, pueden producirse trastornos menstruales y amenorrea. Además, si se trata de un tumor funcional, puede producir los correspondientes síntomas de exceso de estrógenos o andrógenos. Tales como: provocar sangrado uterino disfuncional temprano, sangrado posmenopáusico o signos masculinos. Los pacientes en etapa avanzada muestran caquexia obvia, como pérdida de peso, anemia severa, etc. El examen ginecológico reveló masas y nódulos duros dispersos en el fondo de saco posterior, en su mayoría bilaterales, sustanciales, desiguales, inmóviles y, a menudo, acompañados de ascitis con sangre. A veces, se pueden palpar ganglios linfáticos agrandados en la ingle, la axila o la clavícula.
6 Diagnóstico del cáncer de ovario 6.1 Los síntomas y signos suelen ser inconscientes en las primeras etapas y la enfermedad suele haber progresado cuando aparecen los síntomas [1]. Debido al rápido crecimiento de los tumores, pueden producirse distensión abdominal, masas abdominales y ascitis en un corto período de tiempo [1]. Cuando los tumores se infiltran en los tejidos circundantes o comprimen los nervios, pueden causar dolor abdominal, lumbalgia o ciática [1]. Si se comprimen las venas pélvicas, puede producirse edema de las extremidades inferiores. Si ambos ovarios son destruidos por tejido canceroso, pueden producirse trastornos menstruales y amenorrea [1]. Además, si se trata de un tumor funcional, los síntomas correspondientes pueden ser causados por un exceso de estrógenos o andrógenos [1]. Los pacientes en etapa avanzada desarrollan caquexia, como pérdida evidente de peso y anemia grave [1]. En el examen ginecológico, se pueden palpar masas y nódulos duros dispersos en el fondo de saco posterior, la mayoría de los cuales son bilaterales, sustanciales, desiguales, inmóviles y, a menudo, acompañados de ascitis sanguinolenta [1]. A veces se pueden palpar ganglios linfáticos agrandados en la ingle, la axila o la clavícula [1].
6.2 Examen auxiliar 6.2.1 El examen por ultrasonido puede determinar el tamaño, la ubicación, la forma, la estructura interna y el origen del tumor, y su tasa de precisión diagnóstica puede alcanzar el 90% [1].
6.2.2 La citología por punción del fondo de saco abdominal o posterior y la citología de ascitis intraoperatoria o del líquido de lavado peritoneal son útiles en el diagnóstico, diagnóstico diferencial y estadificación de los tumores malignos de ovario [1].
6.2.3 La laparoscopia puede observar directamente los órganos pélvicos y abdominales para determinar si hay un tumor y la situación específica del tumor, si hay metástasis y sitios de metástasis, y tiene valor diagnóstico cuando se combina. con biopsia y examen patológico [1].
6.2.4 Los marcadores tumorales pueden aumentar el antígeno carcinoembrionario (CEA), el antígeno carbohidrato CA125, la alfafetoproteína (AFP) y la gonadotropina coriónica humana (HCG) [1].
6.2.5 Diagnóstico radiológico La radiografía simple de abdomen puede revelar los dientes y huesos de teratomas de ovario maduros [1].
6.2.6 La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (IRM) pueden mostrar claramente la imagen del tumor, si hay metástasis en varios órganos y ganglios linfáticos pélvicos, y el diagnóstico, estadificación y observación. de tumores residuales Los cambios en el tumor y la recurrencia del tumor durante el seguimiento juegan un papel determinado [1].
6.3 Diagnóstico precoz Dado que no existen síntomas ni signos típicos de los tumores malignos de ovario en la etapa inicial, sigue siendo extremadamente importante realizar una anamnesis médica detallada, un examen físico cuidadoso y un examen ginecológico. Si existen condiciones clínicas sospechosas, se debe realizar un diagnóstico temprano con la ayuda de exámenes de imágenes modernos y exámenes de marcadores tumorales sistémicos. Las llamadas situaciones sospechosas pueden ser insuficiencia ovárica a largo plazo, síntomas inexplicables del tracto gastrointestinal o urinario a largo plazo, * * * agrandamiento de los ovarios o palpación de los ovarios posmenopáusica, y el tumor de ovario originalmente sospechado se agranda, repara y endurece rápidamente.
6.4 Si la masa anexial se puede detectar temprano en el diagnóstico de localización, combinado con un examen por imágenes, el diagnóstico de localización no es difícil. Sin embargo, en algunos casos, el tumor primario metastatiza fuera del ovario a una edad temprana, dando lugar a pequeños nódulos dispersos en la cavidad pélvica. En este momento, se deben seleccionar algunos métodos de examen especiales para ayudar al diagnóstico (cualitativo), en lugar de depender únicamente del seguimiento y seguimiento.
6.5 Diagnóstico cualitativo Aunque la tecnología de diagnóstico cambia cada día que pasa, el examen de frotis de líquido del fondo de saco posterior, el examen de líquido de punción de la depresión uterina y rectal y el examen de citología de ascitis siguen siendo exámenes básicos simples, fáciles y rápidos. En casos sospechosos, la laparoscopia y la histología pueden proporcionar un diagnóstico inmediato y definitivo. Los exámenes de imágenes, especialmente **las ecografías, pueden ayudar a realizar un diagnóstico cualitativo de los límites (rango de extensión) y la estructura interna (naturaleza) de los tumores malignos de ovario en etapa temprana. El examen endocrino puede ayudar a diagnosticar tumores del estroma gonadal ovárico y algunos cánceres de ovario asociados con el síndrome endocrino ectópico.
Los marcadores tumorales séricos como CA125, CEA, SONA y SGA son muy sensibles a los tumores malignos de ovario, pero tienen poca especificidad. Por lo tanto, su tipo no puede determinarse mediante pruebas inmunológicas. La detección conjunta de múltiples marcadores tumorales, como la detección simultánea de CA125, CEA, ferritina y antígeno peptídico tisular (TPA), puede mejorar la confiabilidad del diagnóstico cualitativo.
7. Preste atención a las enfermedades que deben diferenciarse del cáncer de ovario. El cáncer de ovario debe diferenciarse de los quistes de ovario y los tumores benignos, y se requiere laparotomía [1].
8 Plan de tratamiento del cáncer de ovario 8.1 Principios del tratamiento: Los tumores malignos de ovario se tratan principalmente con cirugía, complementada con tratamientos integrales como radioterapia y quimioterapia.
8.2 Tratamiento quirúrgico La cirugía no sólo es el método de tratamiento más eficaz, sino también un medio necesario para determinar el diagnóstico y la estadificación [1]. La cirugía para el cáncer de ovario en etapa temprana se puede realizar simultáneamente con la resección del tumor y una estadificación clara [1]. En principio, el alcance de la cirugía incluye histerectomía total y doble apendicectomía, omentectomía y disección de los ganglios linfáticos aórticos pélvicos y abdominales [1]. Para el cáncer avanzado, se realiza una cirugía citorreductora. Para los jóvenes que desean tener hijos y cumplen las condiciones, la cirugía conservadora para preservar la fertilidad es factible [1].
En primer lugar, se requiere una exploración detallada durante la operación, que incluye lavado peritoneal, palpación de los órganos pélvicos y abdominales y de los ganglios linfáticos pélvicos y retroperitoneales, y biopsia multipunto del diafragma, peritoneo y epiplón. para facilitar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Los métodos quirúrgicos se dividen en cirugía radical y cirugía conservadora para preservar la función reproductiva. La cirugía exhaustiva incluyó disección bilateral de ganglios linfáticos anexiales, uterinos, epiplón, apendicectomía y disección de ganglios linfáticos pélvicos y retroperitoneales. Para pacientes con metástasis extensa de tumor pélvico, se recomienda someterse a cirugía citorreductora siempre que sea posible. Williams et al. informaron que la tasa de respuesta completa a la quimioterapia posoperatoria fue del 83% para los pacientes con resección quirúrgica limpia, del 59% para los pacientes con resección básica (diámetro del tumor residual < 2 cm) y del 42% para los pacientes con resección parcial (diámetro del tumor). > 2 cm). Por lo tanto, aunque los tumores malignos de células germinales son sensibles a la quimioterapia combinada, la resección del tumor tanto como sea posible durante la cirugía sigue siendo la clave para un tratamiento exitoso.
8.3 Quimioterapia Debido a la diseminación temprana de los tumores de ovario, las lesiones no pueden identificarse durante la cirugía en la mayoría de los casos y el efecto y la aplicación de la radioterapia son limitados. Por lo tanto, la quimioterapia sistémica es un tratamiento adyuvante importante. Los tumores de algunos pacientes en estadio avanzado pueden reducirse después de la quimioterapia, creando condiciones favorables para una nueva operación.
La quimioterapia es el principal tratamiento adyuvante para el cáncer de ovario. No sólo puede aliviar la enfermedad, sino también eliminar por completo las lesiones cancerosas y prolongar significativamente la supervivencia [1]. La quimioterapia se utiliza principalmente después de la cirugía para eliminar lesiones residuales y células cancerosas que son difíciles de eliminar durante la cirugía [1]. Excepto en el caso de algunos tumores malignos y tumores limítrofes en los estadios Ia y IB, otros pacientes deben recibir quimioterapia adyuvante posoperatoria [1]. La mayoría de los cánceres de ovario son sensibles a la quimioterapia [1].
No existe un régimen de quimioterapia unificado para el tratamiento de los tumores malignos de ovario. El principio es: ① Es mejor usar dosis grandes de forma intermitente y dosis pequeñas de forma continua; la primera se refiere a cada ciclo de tratamiento durante aproximadamente 1 semana, con un intervalo de aproximadamente 3 a 4 semanas, lo que no solo puede lograr un efecto antitumoral eficaz. efectos, pero también ayudan al cuerpo a eliminar la toxicidad y recuperar la función inmune. ② La quimioterapia combinada es más eficaz que la quimioterapia única: los tiempos modernos tienden a utilizar quimioterapia combinada, pero cabe señalar que los efectos tóxicos de la quimioterapia combinada son más graves. ③La selección de medicamentos de quimioterapia sensibles basándose en pruebas de sensibilidad a los medicamentos puede prolongar la supervivencia del paciente. ④ Desarrollar diferentes planes de quimioterapia según el tipo de tejido.
TP (paclitaxel, carboplatino o cisplatino) se utiliza habitualmente en cáncer epitelial, BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino) y VPB (vincristina + cisplatino + bleomicina)) para tumores de células germinales y tumores específicos de células del estroma gonadal. [1].
8.3.1 La quimioterapia basada en platino se utiliza principalmente para el cáncer de ovario avanzado [1]. El platino (carboplatino o cisplatino) combinado con paclitaxel es el tratamiento estándar para el cáncer epitelial de ovario [1]. Puede inyectarse por vía intravenosa o intraperitoneal [1].
Goteo intravenoso: Paclitaxel, 135 ~ 175 mg/m2 (administrado antes de carboplatino o cisplatino, AUC 5 ~ 6 mg/(ml·min) [1]. Una vez cada 3 semanas durante 6 a 8 ciclos consecutivos [1].
Quimioterapia intraperitoneal: Este régimen es adecuado para pacientes con enfermedad residual al microscopio después de la citorreducción [1]. Experimentos controlados en estos pacientes han demostrado que la quimioterapia intraperitoneal puede prolongar significativamente el período libre de progresión y la supervivencia general en comparación con la quimioterapia intravenosa [1]. Debido a los efectos secundarios de los fármacos, como dolor abdominal, reacciones gastrointestinales, fatiga, toxicidad hematológica y neuropatía, la mayoría de los pacientes no pueden tolerar completamente 6 ciclos de quimioterapia intraperitoneal [1].
8.3.2 Tratamiento de segunda línea Los medicamentos de quimioterapia que se pueden considerar después del fracaso del tratamiento de primera línea incluyen: doxorrubicina, topotecán, gemcitabina y carboplatino, etopósido oral (100 mg al día durante 14 días consecutivos, cada ( 21 días como ciclo), hexametilmelamina [1]. En la mayoría de los casos, la monoterapia es tan eficaz como la terapia combinada, con una tasa de eficacia del 15% al 25% [1]. La tasa efectiva de tamoxifeno para estos pacientes es del 10% al 20% [1]. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal antiangiogénico que se ha utilizado en el cáncer de ovario epitelial solo o en combinación con quimioterapia citotóxica [1].
8.3.3 Tratamiento paliativo del cáncer de ovario avanzado: cirugía citorreductora, radioterapia paliativa y quimioterapia de rescate. Los pacientes con obstrucción intestinal reciben apoyo nutricional sintomático activo y asesoramiento psicológico [1]. Los pacientes pueden experimentar distensión abdominal y dolor debido a metástasis abdominales y ascitis. El tratamiento analgésico y ansiolítico se proporciona según el grado de dolor del cáncer [1].
8.3.4 Régimen de quimioterapia para el cáncer epitelial y tumores del estroma de los cordones sexuales (1) Régimen PAC:
Inyección intravenosa de CTX (ciclofosfamida) 400 mg el primer día
Se le inyectó adriamicina 40 mg por vía intravenosa al día siguiente.
¿DDP (cisplatino)? Inyección intraperitoneal de 80 mg al tercer día
(2) Protocolo CFP: inyección intravenosa de CTX 400 mg el primer día.
Al segundo día después de la cirugía, se inyectaron por vía intraperitoneal 150 mg de 5FU (fluorouracilo).
¿DDP (cisplatino)? Inyección intraperitoneal de 80 mg al tercer día
(3) Plan de producción más limpia:
Inyección intravenosa de 200 mg de CXR durante 5 días consecutivos.
DDP (cisplatino) 40 mg por vía intravenosa durante 5 días.
(4)Protocolo CHFP:
5FU (fluorouracilo) 1000 mg en infusión intravenosa el 1º u 8º día.
Los días 1 y 8 se administraron 40 mg de DDP (cisplatino) por vía intravenosa.
CTX (ciclofosfamida) 100 mg por vía oral, dos veces al día, días 2-7, días 9-16.
8.3.5 Régimen de quimioterapia para tumores de células germinales y sarcomas (1) Régimen VAC: Inyectar VCR 2 mg por vía intravenosa el primer día.
Infusión intravenosa de ACD 300ug durante 2 a 6 días
Inyección intravenosa de CTX 300 mg durante 2 a 6 días.
(2) Protocolo FAC:
5Fu (fluorouracilo) 1000 mg en infusión intravenosa durante 5 días.
ACD 300ug por vía intravenosa durante 5 días.
Inyectar 300 mg de CTX (ciclofosfamida) por vía intravenosa durante 5 días consecutivos.
(3)Protocolo PVB:
Un día después de la inyección intravenosa de VLB 20 mg (o VCR2 mg).
Inyectar 30 mg de BLM por vía intramuscular o intraperitoneal al día siguiente.
DDP (cisplatino) 20 a 30 mg por vía intravenosa o intraperitoneal durante 1 a 5 días.
El intervalo entre cada ciclo del régimen mencionado anteriormente es generalmente de 3 a 4 semanas. La situación específica depende de la constitución del paciente, el grado de reacción, el cuadro sanguíneo y la función hepática y renal. La medicación debe usarse durante al menos 4 a 6 ciclos. Para los pacientes con tumores avanzados o insensibles que reciben quimioterapia, se requieren más ciclos de tratamiento, generalmente de 8 a 10 ciclos en un año, y reducidos a 3 a 4 ciclos en el segundo año.
8.4 La radiosensibilidad de la radioinmunoterapia para los tumores malignos de ovario varía mucho. Los tumores de los senos endodérmicos, los teratomas inmaduros y los carcinomas embrionarios son los menos sensibles, el cáncer epitelial de ovario y el carcinoma de células de la granulosa son moderadamente sensibles y el disgerminoma es el más sensible. La radioterapia posoperatoria se puede utilizar para controlar la enfermedad. Debido a que el cáncer de ovario metastatiza temprano en el abdomen, el rango de irradiación incluye la cavidad abdominal y la cavidad pélvica. Se deben proteger las áreas del hígado y los riñones para evitar daños por radiación. La dosis de radiación dentro de toda la cavidad abdominal es de 3000 a 5000 cgy/6 a 8 semanas.
La irradiación interna se refiere a la inyección intraperitoneal de oro (198AU) o fósforo (32P), que puede hacer que la superficie de la cavidad abdominal alcance una dosis difícil de alcanzar con radiación externa. Debido a su penetración limitada, puede usarse para tratar metástasis intraabdominales superficiales, tumores residuales microscópicos o tumores rotos intraoperatorios para mejorar la tasa de supervivencia a cinco años. La desventaja es que no debe haber adherencias en la cavidad abdominal para que el isótopo radiactivo pueda distribuirse uniformemente, de lo contrario provocará daños intestinales y graves consecuencias.
Generalmente, la cantidad de 198AU es de 120 ~ 150 mCurie y la cantidad de 32P es de 10 ~ 20 mCurie.
8.5 Inmunoterapia El objetivo de la inmunoterapia es mejorar la función inmune [1]. El interferón, la interleucina-2 y la timosina se utilizan habitualmente en la clínica [1].
La prevención del cáncer de ovario se centra en la detección precoz de los tumores. Los pacientes en etapa temprana, ya sean benignos o malignos, a menudo no presentan síntomas evidentes. Los tumores benignos pueden volverse malignos, por lo que se requieren exámenes de detección periódicos. Para detectar tumores malignos de ovario de manera temprana, debemos prestar atención a los siguientes puntos:
(1) Todas las masas o quistes sólidos de ovario de más de 6 cm deben extirparse quirúrgicamente de inmediato.
(2) Las masas ováricas en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas deben considerarse tumores. Las mujeres en edad fértil presentan pequeñas masas quísticas anexiales. Si el tumor no se reduce en 2 meses, se considerará tumor. Si el tumor crece durante el período de observación, la cirugía se puede realizar en cualquier momento.
(3) Las masas inflamatorias pélvicas, especialmente aquellas sospechosas de tuberculosis pélvica o endometriosis, que son ineficaces después del tratamiento y no se pueden descartar, deben someterse a exploración quirúrgica.
(4) Si se encuentra hiperplasia adenomatosa endometrial o adenocarcinoma endometrial después de la menopausia, se debe prestar atención a si hay tumores en los ovarios y el tratamiento quirúrgico debe realizarse de manera oportuna.
(5) Durante la cirugía pélvica, se deben examinar cuidadosamente ambos ovarios para detectar lesiones. Además de las indicaciones de la propia enfermedad ovárica, si la paciente tiene más de 45 años y requiere histerectomía por enfermedad uterina, se recomienda extirpar ambos apéndices al mismo tiempo.
10 Pronóstico del cáncer de ovario El cáncer de ovario tiene un mal pronóstico y una baja tasa de supervivencia a 5 años. Después del tratamiento, se debe realizar un seguimiento regular a largo plazo, que incluya examen ginecológico, ecografía B y examen de imágenes, y marcadores tumorales [1].
Hasta ahora, según estadísticas de datos clínicos nacionales y extranjeros, la tasa de supervivencia a cinco años del cáncer de ovario es sólo del 25% al 30% [1].
El pronóstico de los tumores malignos de ovario está relacionado con el estadio clínico, el grado patológico, el tipo de tumor y el método de tratamiento. El efecto empeora en las etapas posteriores. Según las estadísticas de seguimiento de 4.892 casos tratados en 45 hospitales de todo el mundo, la tasa de supervivencia a 5 años para el estadio Ia es del 72%, para el estadio IIA es del 52%, para el estadio III es del 11% y para el estadio IV es es del 5%.
En el cáncer en etapa I, cuando el tumor está contenido dentro del quiste, la tasa de supervivencia a cinco años es del 90 por ciento. Cuanto peor sea el grado de diferenciación de las células tumorales, peor será el efecto del tratamiento. El efecto del tratamiento de los tumores con bajo potencial maligno es significativamente mejor que el del cáncer epitelial. Entre los cánceres de ovario, el carcinoma embrionario tiene el peor pronóstico, mientras que el disgerminoma tiene mejor pronóstico debido a su sensibilidad a la radiación. Además, un tratamiento inoportuno o inadecuado también tendrá un impacto negativo en la eficacia del tratamiento.
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