Normas administrativas sobre la gestión de registros médicos en instituciones médicas
Reglamento sobre la Gestión de Registros Médicos en Instituciones Médicas (Edición 2013) Artículo 1 Este reglamento está formulado con el fin de fortalecer la gestión de registros médicos en instituciones médicas, garantizar la calidad y seguridad de la atención médica y salvaguardar los derechos e intereses legítimos tanto de los médicos como de los pacientes.
Artículo 2 Los registros médicos se refieren a la suma de textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante el curso de las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados. . Una vez archivados los registros médicos, se forma un registro médico.
Artículo 3 Este reglamento se aplica a la gestión de registros médicos por parte de todo tipo de instituciones médicas en todos los niveles.
Artículo 4 Según las diferentes formas de registro, los registros médicos se pueden dividir en registros médicos en papel y registros médicos electrónicos. Los registros médicos electrónicos tienen la misma validez que los registros médicos en papel.
Artículo 5 Las instituciones médicas establecerán y mejorarán un sistema de gestión de registros médicos, establecerán un departamento de gestión de registros médicos o asignarán personal a tiempo completo (tiempo parcial) para que sea responsable de los registros médicos y la gestión de registros médicos.
Las instituciones médicas deben establecer un sistema regular de inspección, evaluación y retroalimentación de la calidad de los registros médicos. El departamento médico de una institución médica es responsable de la gestión de calidad de los registros médicos.
Artículo 6 Las instituciones médicas y su personal médico deben proteger estrictamente la privacidad del paciente y tienen prohibido divulgar los registros médicos de los pacientes con fines no médicos, docentes o de investigación. Artículo 7 Las instituciones médicas deben establecer un sistema de numeración para los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados, y establecer un número de identificación único para el mismo paciente. Las instituciones médicas que han establecido registros médicos electrónicos deben asociar el número de identificación del registro médico con el número de identificación del paciente. Los registros médicos se pueden recuperar utilizando tanto el número de identificación como el número de identificación.
Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados deben marcarse con números de página o números de página electrónicos.
Artículo 8 El personal médico debe seguir los requisitos de las "Normas básicas para la redacción de registros médicos", "Normas básicas para la redacción de registros médicos de la medicina tradicional china", "Normas básicas para la redacción de registros médicos electrónicos (ensayo)" y "Estándares básicos para registros médicos electrónicos de la medicina tradicional china (ensayo)" Redactar registros médicos.
Artículo 9 Los registros médicos de pacientes hospitalizados deben clasificarse en el siguiente orden: hoja de temperatura, hoja de orden médica, registro de admisión, registro del curso de la enfermedad, registro de discusión preoperatoria, formulario de consentimiento quirúrgico, formulario de consentimiento de anestesia, registro de visita preoperatoria de anestesia. , Registros de verificación de seguridad quirúrgica, registros de inventario quirúrgico, registros de anestesia, registros quirúrgicos, registros de visitas postanestésicas, registros de cursos postoperatorios, registros de atención de pacientes gravemente enfermos (críticamente enfermos), registros de alta, registros de defunción, consentimiento informado para el tratamiento de transfusión de sangre. , formulario de consentimiento de inspecciones especiales (tratamiento especial), registros de consultas, aviso de enfermedad crítica (grave), datos patológicos, formulario de informe de examen auxiliar, datos de examen de imágenes médicas.
Los registros médicos deben encuadernarse y guardarse en el siguiente orden: página de inicio del registro médico de pacientes hospitalizados, registro de admisión, registro del curso de la enfermedad, registro de discusión preoperatoria, formulario de consentimiento quirúrgico, formulario de consentimiento de anestesia, registro de visita preoperatoria de anestesia, registro quirúrgico registro de verificación de seguridad, registros de inventario de operaciones, registros de anestesia, registros de operaciones, registros de visitas postanestésicas, registros de cursos postoperatorios, registros de alta, registros de defunción, registros de discusión de casos de muerte, consentimiento informado para tratamiento de transfusión de sangre, consentimiento para examen especial (especial tratamiento), registros de consulta, aviso de enfermedad crítica (enfermedad grave), datos patológicos, formulario de informe de examen auxiliar, datos de examen de imágenes médicas, hoja de temperatura corporal, orden del médico y registros de enfermería de pacientes gravemente enfermos (enfermedad crítica). Artículo 10 En principio, los pacientes son responsables de llevar registros médicos ambulatorios (de emergencia). Si una institución médica ha establecido un archivo de registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) o ha establecido un registro médico electrónico para pacientes ambulatorios (de emergencia), con el consentimiento del paciente o su representante legal, los registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) pueden ser conservados por el médico. institución.
Los registros médicos de los pacientes hospitalizados son conservados por la institución médica.
Artículo 11 Si el paciente mantiene registros médicos ambulatorios (de emergencia), la institución médica entregará de inmediato los resultados del examen al paciente para su custodia.
Artículo 12 Si una institución médica mantiene los registros médicos de la clínica ambulatoria (de emergencia), la institución médica clasificará o ingresará los resultados de los exámenes y pruebas en la clínica ambulatoria (de emergencia) dentro de las 24 horas posteriores a su recepción. Registros médicos y archivo de registros médicos ambulatorios (de emergencia) dentro del primer día hábil posterior a cada actividad de diagnóstico y tratamiento.
Artículo 13 Durante la hospitalización del paciente, la sala mantendrá uniformemente los registros médicos de la hospitalización. Cuando sea necesario sacar de la sala los registros médicos de hospitalización debido a actividades médicas o necesidades laborales, el personal especializado designado por la sala debe ser responsable de transportarlos y conservarlos.
Las instituciones médicas clasificarán o ingresarán los registros médicos de los pacientes hospitalizados dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de los resultados del examen y los materiales relevantes de los pacientes hospitalizados.
Después de que el paciente sea dado de alta, los registros médicos de hospitalización serán guardados y administrados de manera uniforme por el departamento de administración de registros médicos o por personal de tiempo completo (tiempo parcial).
Artículo 14 Las instituciones médicas deben administrar estrictamente los registros médicos. Nadie puede alterar los registros médicos a voluntad. Está estrictamente prohibido falsificar, ocultar, destruir, robar o robar registros médicos. Artículo 15 Excepto el personal médico que brinda servicios de diagnóstico y tratamiento a pacientes, así como los departamentos o personal autorizado por el departamento administrativo de salud y planificación familiar, el departamento de gestión de medicina tradicional china o las instituciones médicas para ser responsables de la gestión de registros médicos y la gestión médica. , ninguna otra institución o individuo podrá acceder a él sin autorización.
Artículo 16 Si otras instituciones médicas y personal médico necesitan consultar o tomar prestados registros médicos para investigación o enseñanza científica, deberán presentar una solicitud a la institución médica donde los visitó el paciente. Solo podrán consultar o tomar prestado. registros médicos luego de obtener la aprobación y realizar los trámites correspondientes. Deben devolverse inmediatamente después de su revisión y los registros médicos prestados deben devolverse dentro de los 3 días hábiles. Los registros médicos revisados no podrán ser retirados de la institución médica del paciente.
Artículo 17 Las instituciones médicas aceptarán solicitudes de las siguientes personas e instituciones para copiar o revisar registros médicos y proporcionar servicios de copia o revisión de registros médicos de acuerdo con las regulaciones:
(1) El propio paciente o El agente autorizado;
(2) El heredero legal del paciente fallecido o su agente.
Artículo 18 Las instituciones médicas designarán departamentos o personal de tiempo completo (tiempo parcial) para que sean responsables de aceptar solicitudes para copiar materiales de registros médicos. Al aceptar una solicitud, se requerirá que el solicitante proporcione los materiales de respaldo pertinentes y se revisará la forma de los materiales de la solicitud.
(1) Si el solicitante es el propio paciente, deberá proporcionar su certificado de identidad válido.
(2) Si el solicitante es el agente del paciente, deberá proporcionar las identidades válidas; del paciente y su agente. Prueba de la relación de agencia entre el agente y el paciente, así como materiales de certificación legal y un poder;
(3) Si el solicitante es el heredero legal del paciente fallecido, debe proporcionar el certificado de defunción del paciente y el certificado de identidad válido del heredero legal del paciente fallecido, materiales de certificación legales para la relación entre el paciente fallecido y el heredero legal;
(4) Si el El solicitante es el agente del heredero legal del paciente fallecido, debe proporcionar el certificado de defunción del paciente y los certificados de identidad válidos del heredero legal del paciente fallecido y su agente, materiales de certificación legales para la relación entre el paciente fallecido y el heredero legal. materiales de certificación de la relación de agencia entre el agente y el heredero legal, y un poder.
Artículo 19 Las instituciones médicas pueden copiar las hojas de temperatura, órdenes médicas, registros de hospitalización (registros de admisión), formularios de consentimiento quirúrgico, formularios de consentimiento de anestesia, registros de anestesia, registros quirúrgicos, registros de atención de pacientes gravemente enfermos (enfermos críticos). , registros de alta, consentimiento informado para tratamiento de transfusión de sangre, consentimiento para examen especial (tratamiento especial), informes de patología, informes de inspección y otros informes de examen auxiliares, datos de exámenes de imágenes médicas y otro material de registros médicos.
Artículo 20: Los departamentos de seguridad pública, judicial, recursos humanos y seguridad social, seguros y departamentos encargados de la valoración técnica de accidentes médicos serán responsables de tramitar los casos, realizando la valoración técnica profesional de conformidad con la ley, revisión o arbitraje de seguro médico, revisión de seguro comercial, etc. Si es necesario, si se realiza una solicitud para revisar, revisar o copiar registros médicos, la institución médica puede proporcionar parte o todos los registros médicos del paciente según sea necesario después de que el personal de manejo proporcione la siguientes materiales de certificación:
(1) La agencia administrativa o agencia judicial, seguro o el certificado legal para la recuperación de registros médicos emitido por el departamento responsable de la evaluación técnica de accidentes médicos;
(2) Certificado de identidad vigente del responsable;
(3) Certificado de trabajo vigente del responsable (debe ser consistente con la agencia administrativa, agencia judicial, seguro o departamento responsable de la valoración técnica médica). accidentes).
Si una institución aseguradora solicita revisar, revisar o copiar registros médicos debido a la revisión del seguro comercial y otras necesidades, también deberá proporcionar una copia del contrato de seguro y los materiales de certificación legales acordados por el paciente o su agente; si el paciente fallece, se debe proporcionar una copia del contrato de seguro y los materiales de certificación legal autorizados por el heredero legal del paciente fallecido o su agente. Salvo disposición en contrario por contrato o ley.
Artículo 21 De acuerdo con los requisitos de las "Normas básicas para la redacción de registros médicos" y las "Normas básicas para la redacción de registros médicos de la medicina tradicional china", si el expediente médico no se ha completado y el solicitante solicita Para copiar el registro médico, primero se puede copiar el registro médico completo. Después de que el personal complete el registro médico de acuerdo con las regulaciones, luego copiará la parte recién completada.
Artículo 22: Después de que una institución médica acepte una solicitud para copiar materiales de registros médicos, el departamento designado o el personal de tiempo completo (tiempo parcial) notificará al departamento de gestión de registros médicos o al personal de tiempo completo (tiempo parcial). tiempo) personal, y los registros médicos que deben copiarse se copiarán dentro del tiempo especificado. La información del registro médico se enviará al lugar designado y se copiará en presencia del solicitante. La información del registro médico copiada se sellará con; el sello de certificación de la institución médica después de que tanto el solicitante como la institución médica confirmen que es correcto.
Artículo 23 Las instituciones médicas que copien registros médicos podrán cobrar tarifas de producción de acuerdo con la reglamentación. Artículo 24 Cuando sea necesario sellar registros médicos de conformidad con la ley, se confirmará el acuerdo de registro médico y se firmará y sellará la copia del registro médico en presencia de la institución médica o su agente autorizado, el paciente o su agente. .
Cuando una institución médica solicite sellar registros médicos, la institución médica deberá notificar al paciente o a su agente que acepte sellar los registros médicos; sin embargo, si el paciente o su agente se niega o renuncia al sellado de los mismos; registros médicos, la institución médica podrá notificar al paciente o su agente la intención de sellar los registros médicos. En el caso de notarización institucional, el registro médico será confirmado y la copia del registro médico será firmada y sellada por el notario. agencia.
Artículo 25 Las instituciones médicas son responsables de la custodia de copias selladas de los registros médicos.
Artículo 26 Una vez sellados, los registros médicos originales pueden seguir registrándose y utilizándose.
De acuerdo con los requisitos de los "Estándares básicos para la redacción de registros médicos" y los "Estándares básicos para la redacción de registros médicos de la medicina tradicional china", si los registros médicos aún no están completos y deben sellarse, el Los registros médicos completos se pueden sellar primero. Una vez que el médico completa los registros médicos de acuerdo con las regulaciones, los registros médicos se pueden archivar en la sección recién completada.
Artículo 27 La apertura de expedientes médicos sellados se realizará en presencia de todas las partes firmando y sellando. Artículo 28 Las instituciones médicas podrán utilizar tecnología de microfilm que cumpla con los requisitos de gestión de archivos para procesar y preservar registros médicos en papel.
Artículo 29: Las instituciones médicas conservarán los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) durante no menos de 15 años a partir de la fecha de la última visita del paciente; la última hospitalización y alta del paciente No menos de 30 años a partir de la fecha de compra.
Artículo 30 Cuando una institución médica cambia su nombre, los registros médicos conservados seguirán siendo conservados por la institución médica después del cambio.
Una vez cancelada la institución médica, los registros médicos conservados pueden ser conservados adecuadamente por el departamento administrativo provincial de salud y planificación familiar, el departamento de gestión de medicina tradicional china o la institución designada por la administración provincial de salud y planificación familiar. departamento o el departamento de gestión de medicina tradicional china de acuerdo con las regulaciones. Artículo 31 La interpretación de este reglamento corresponde a la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar.
Artículo 32 El presente reglamento entrará en vigor el 1 de enero de 2014. Al mismo tiempo se abolió el "Reglamento sobre la gestión de registros médicos de las instituciones médicas" (Weiyifa [2002] Nº 193), promulgado por el antiguo Ministerio de Salud y la Administración Estatal de Medicina Tradicional China en 2002.