¿Se pueden registrar las órdenes médicas temporales cuando se ejecutan?
Necesario, las enfermeras implementan el sistema de orden médica. Capítulo 1: Las enfermeras implementan el sistema de orden médica. Implementar el sistema de orden médica 1. Después de que el médico prescribe una orden médica, debe registrarla en el libro recordatorio de órdenes médicas y entregársela a la enfermera de turno. Las órdenes de medicación deben indicar la fecha, hora, uso y dosis (se debe indicar la unidad). Si el médico no registra la orden médica en el libro de recordatorio de órdenes médicas o la registra incorrectamente y no puede ejecutar la orden médica a tiempo, el médico será responsable si la enfermera no ejecuta la orden médica a tiempo debido a falta de cumplimiento. comprobar, o ejecutar incorrectamente la orden médica, la enfermera será responsable. 2. Para ejecutar las órdenes médicas a tiempo y con precisión, ya sea una orden médica a largo plazo o una orden médica temporal, la enfermera debe registrar la fecha de ejecución, la hora y el nombre completo en el formulario de ejecución de la orden médica después de cada ejecución. 3． Las órdenes médicas cuestionables deben investigarse y cuestionarse antes de que puedan implementarse. Para las órdenes médicas que no están escritas de manera estandarizada, las enfermeras deben pedirle a la persona que las redactó que las reescriba. Excepto durante el rescate u operación, no se permite ejecutar órdenes médicas bucales. Si el médico necesita emitir órdenes médicas bucales, la enfermera deberá repetirlas una vez y sólo ejecutarlas después de comprobar que son correctas, y conservar la ampolla vacía del medicamento. medicamento. Después del rescate u operación, el médico debe registrar con prontitud y precisión las instrucciones médicas. 4. Está estrictamente prohibido que los médicos prescriban consejos médicos sin ver al paciente. Si esto sucede, la enfermera debe negarse firmemente a implementarlos. 5. Después de la cirugía y el parto, se debe suspender el asesoramiento médico preoperatorio y prenatal, se debe reiniciar el asesoramiento médico y se deben seguir los procedimientos. 6． Cualquier orden médica temporal que deba ejecutarse para el siguiente turno deberá explicarse claramente y anotarse en los registros correspondientes. 7. Por lo general, las enfermeras no pueden brindar tratamiento sintomático a los pacientes sin consejo médico. Sin embargo, en la situación de emergencia de rescatar a un paciente críticamente enfermo y el médico no está disponible, la enfermera puede proporcionar temporalmente el tratamiento necesario dentro del alcance de la responsabilidad de la enfermera según la condición, pero debe mantener registros e informar al médico tratante en un manera oportuna. 8. Las órdenes del médico se verifican en cada turno, todos los días y una vez cada viernes por la tarde (la jefa de enfermería participa, verifica las órdenes del médico, las órdenes de tratamiento, las órdenes de medicamentos, las órdenes de enfermería, etc., adopta un método de llamada y respuesta para concentrarse y signos). Capítulo 2: Sistema de ejecución de órdenes médicas Sistema y proceso de ejecución de órdenes médicas del Hospital Nayong Xinli 1. Sistema de ejecución de órdenes médicas: 1. Las órdenes médicas deben ser emitidas por un médico con dos certificados (certificado de calificación de médico y certificado de práctica) y poder de prescripción en este hospital. antes de que puedan ser ejecutadas, el médico escribe las órdenes médicas directamente en el libro de órdenes médicas o en la computadora. Para evitar errores, las enfermeras no pueden registrar las órdenes médicas en su nombre. 2. El personal que ejecuta órdenes médicas debe ser enfermero registrado calificado en nuestro hospital. No se permite que otro personal ejecute órdenes médicas. 3. Después de que el médico emite una orden médica en la computadora, la enfermera debe verificar la exactitud del contenido de la orden y el tiempo de ejecución inicial, implementar estrictamente la orden y no debe cambiarla sin autorización. Las órdenes médicas temporales deberán ejecutarse dentro del tiempo especificado de 15 minutos. Si encuentra dudas o ambigüedades en las instrucciones médicas, debe plantearlas inmediatamente al médico y sólo podrá implementarlas después de que se hayan aclarado. Las enfermeras tienen derecho a informar a los médicos superiores y jefes de enfermería cuando sea necesario, y no se les permite hacerlo a ciegas. Si las instrucciones del médico no se pueden seguir por algún motivo, se debe informar al médico a tiempo y manejarlo en consecuencia. 3. El empleado de la estación de enfermería de la sala es responsable de imprimir el formulario de ejecución de la orden médica y enviarlo a la enfermera responsable a cargo de la cama para su verificación y ejecución. Una vez que la enfermera responsable ejecuta la orden médica, firma el tiempo de ejecución y. nombre en el formulario de ejecución de orden médica. 4. En el proceso de ejecución de las órdenes médicas se deberá seguir estrictamente el sistema de control para evitar errores y accidentes. Al ejecutar órdenes médicas, se debe implementar estrictamente un sistema de doble control junto a la cama.
5. En circunstancias normales, las enfermeras no pueden cumplir las órdenes orales de los médicos. Cuando es necesario ejecutar órdenes médicas orales para rescatar a pacientes críticos, las enfermeras deben repetirlas correctamente antes de ejecutarlas. Después del rescate, la enfermera debe firmar de inmediato la hora de ejecución y el nombre del ejecutor después de la orden médica complementaria del médico. 6. Cualquier orden médica temporal que deba ejecutarse en el siguiente turno debe explicarse claramente al personal correspondiente, deben realizarse los preparativos para los contenedores de muestras y los requisitos especiales de examen (como ayuno, medicación preoperatoria, etc.), y el turno debe entregarse detalladamente en el informe de turno. Hospital Nayong Xinli 7. Después de que un paciente se somete a una cirugía, es transferido a otro departamento, es dado de alta del hospital o muere, las órdenes médicas anteriores deben suspenderse de inmediato y las órdenes médicas postoperatorias o posteriores al traslado deben volver a implementarse. 8. Las enfermeras deben verificar las órdenes médicas durante cada turno. Después de asumir el turno, deben verificar si las órdenes médicas del turno anterior han sido procesadas por completo. Durante el turno, deben ingresar a la estación de trabajo en cualquier momento para verificar si las hay. Son nuevas órdenes médicas. La jefa de enfermería revisa todas las órdenes médicas una vez por semana. Y firmar el "Libro de registro de verificación de órdenes del médico". Si se encuentra algún error, debe corregirse de inmediato. El Departamento de Enfermería debe realizar controles aleatorios periódicos sobre el estado de verificación de las órdenes médicas en cada departamento. 9. Por lo general, las enfermeras no pueden brindar tratamiento sintomático a los pacientes sin el consejo de un médico.
(6) Las instrucciones de enfermería deben basarse en el principio de guiar a las enfermeras jóvenes a completar el trabajo de enfermería para garantizar la unidad, homogeneidad y continuidad del trabajo de enfermería. Capítulo 4: Implementación del sistema de órdenes del médicoImplementación del sistema de órdenes del médico1. Requisitos para la redacción de órdenes médicas: 1.1 En la hora en que se emite la orden médica se debe escribir el nombre del paciente y el número de cama. 1.2 Secuencia: a. Atención de enfermería de rutina y graduada; b. Atención clave (como enfermedad crítica, enfermedad grave, reposo absoluto en cama, postura especial, etc.) regularmente, etc.); d. Dieta; e. Instrucciones de tratamiento (ligeramente resumidas según el tipo de medicación, duración, método de medicación, etc., y ordenadas en secuencia para facilitar su ejecución e impresión); . 1.3 Al suspender una orden médica, primero debe escribir "detener" y luego anotar el contenido de la orden médica suspendida. 2. Organizar las órdenes médicas: las órdenes médicas a largo plazo deben ser "reorganizadas" por el médico de manera oportuna. La enfermera a cargo es responsable de verificar. Utilice un lápiz rojo para dibujar una línea horizontal debajo de la última orden médica a largo plazo. orden médica a largo plazo y luego organizar las órdenes médicas restantes en orden cronológico. 3． Ejecución de órdenes médicas: 3.1 La enfermera de turno debe leer atentamente el contenido de la orden médica y confirmar el nombre del paciente, número de cama, nombre del medicamento, dosis, frecuencia, uso y tiempo antes de ejecutarla. 3.2 Al ejecutar órdenes médicas, debe verificar cuidadosamente de acuerdo con los requisitos de verificación. Después de ejecutar las órdenes médicas a largo plazo, debe colocar inmediatamente un "√" azul en el formulario de ejecución de órdenes médicas y firmarlo. , deberá firmar inmediatamente con su nombre completo en el formulario de orden médica e indicar el tiempo real de ejecución. 3.3 La orden médica procesada será confirmada por la enfermera, impresa en la hoja de orden médica y en la hoja de ejecución de orden médica, y luego marcada con un "√" azul en el libro de órdenes médicas. 3.4 Cuando sea necesario (P.R.N) las órdenes médicas se procesan como órdenes médicas de largo plazo, y cada ejecución se registra como órdenes médicas temporales en la hoja de órdenes médicas. 4. Requisitos: 4.1 Las órdenes médicas de rutina generalmente se emiten antes de las 10 a. m. de la mañana y los requisitos están bien estructurados y tienen un contenido claro. 4.2 El personal médico debe redactar órdenes médicas para todos los tratamientos de los pacientes y no puede dar instrucciones verbales (al rescatar a pacientes en una emergencia, pueden ocuparse de ellos primero y luego emitir órdenes médicas). 4.3 Al redactar órdenes médicas, la letra debe ser clara y ordenada, con significados claros y completos. No deben alterarse a voluntad. Las órdenes médicas no utilizadas deben escribirse con la palabra "Cancelar (DC)" con bolígrafo rojo para indicar desactivación. Al redactar, ejecutar y "cancelar" órdenes médicas, se deben anotar todas las órdenes médicas. Indique la hora y firme con su nombre completo. 4.4 Todas las instrucciones médicas para exámenes, tratamientos, dietas, rutinas de enfermería, etc. deben escribirse en chino. Los nombres y usos de los medicamentos comunes deben escribirse en chino o se pueden utilizar abreviaturas extranjeras. 4.5 Cuando el paciente es sometido a cirugía o es trasladado a otro departamento, se suspenden todas las órdenes médicas preoperatorias u órdenes médicas originales. Se dibuja una línea horizontal con un lápiz rojo en la hoja de órdenes médicas para indicar el final de la operación. y se reescriben las órdenes médicas posteriores a la transferencia.
4.6 Después de que el médico redacta una orden médica especial, debe explicarla claramente de forma oral a la enfermera de turno. 4.7 Cuando las enfermeras ejecuten órdenes médicas, deberán ser revisadas cuidadosamente por una segunda persona. Consultar las órdenes del médico de cada turno y firmarlas. Revisión integral de órdenes médicas una vez por semana. ocho. Sistema de atención jerárquico 1. A los nuevos pacientes ingresados en el hospital se les deberá medir la temperatura, el pulso y la respiración tres veces al día durante tres días consecutivos a aquellos cuya temperatura corporal sea superior a 37,5°C y a los que se encuentren en estado crítico se les medirá la temperatura; cada cuatro horas. Generalmente, a los pacientes se les mide la temperatura, el pulso y la respiración una vez cada mañana y tarde, y se les pide que defequen una vez al día. A los pacientes de nuevo ingreso se les tomará la presión arterial y el peso una vez (los niños menores de siete años estarán exentos de tomarles la presión arterial si corresponde). Otros se realizan según rutina y órdenes médicas. 2. Después de que el médico emita una orden de atención graduada según la afección, marcará la atención graduada. (1) Cuidados especiales 1.1 Base de la condición: a. Pacientes que se encuentran en estado crítico y necesitan rescate en cualquier momento. b. Pacientes después de diversas cirugías mayores complejas o nuevas. c. Pacientes con traumatismos graves y quemaduras extensas. d. Personas con ciertas enfermedades médicas graves y trastornos mentales. e. Pacientes ingresados en varias UCI (Unidades de Cuidados Intensivos) 1.2 Requisitos de enfermería: a menos que la condición del paciente cambie repentinamente, debe ingresar a la sala de rescate o sala de monitoreo y ser atendido por una enfermera de custodia o personal de cuidados especiales según el consejo médico. . b. Observe de cerca los cambios en la condición, mida la temperatura corporal, el pulso, la respiración y la presión arterial en cualquier momento, mantenga abiertos el tracto respiratorio y varias tuberías y registre con precisión las entradas y salidas de 24 horas. c.Desarrollar un plan de enfermería o enfoque de enfermería, llevar un registro completo de cuidados especiales y registrar en detalle los cambios en la condición del paciente. d. La atención diaria de los pacientes críticos la realiza el personal de enfermería. e. Preparar medicamentos y equipos de emergencia, reemplazarlos y desinfectarlos periódicamente e implementar estrictamente procedimientos operativos asépticos. f. Observar los cambios emocionales del paciente y brindarle atención psicológica. g. Proporcionar atención especial por parte de enfermeras de custodia o personal de atención especial.
(2) Atención de primer nivel 2.1 Condiciones básicas: a. Pacientes gravemente enfermos, pacientes que aún necesitan reposo estricto en cama después de varias cirugías mayores y pacientes que no pueden cuidar de sí mismos. b. Pacientes que pueden cuidar de sí mismos en parte de su vida, pero su condición puede cambiar en cualquier momento. 2.2 Requisitos de enfermería: a. Observar los cambios en la condición en cualquier momento y medir la temperatura corporal, el pulso, la respiración y la presión arterial regularmente de acuerdo con la condición. b. Fortalecer la atención básica y la atención especializada para prevenir complicaciones. c. Patrullar regularmente las salas y estar preparado para diversas emergencias en cualquier momento. d.Observar la reacción y el efecto después de la medicación y realizar diversos registros de enfermería. e. Observar los cambios emocionales del paciente y brindarle atención psicológica. f.Inspección cada treinta minutos (3) Atención secundaria 3.1 Base de la condición: a. Pacientes cuyos síntomas agudos han desaparecido, su condición se ha estabilizado y aún necesitan reposo en cama b. ellos mismos durante la mayor parte de sus vidas. 3.2 Requisitos de enfermería:
a. Inspeccionar periódicamente a los pacientes, comprender los cambios en su condición y medir la temperatura corporal, el pulso, la respiración y la presión arterial del paciente de acuerdo con la rutina. Orientar a los pacientes en el cuidado diario. c. Redactar registros generales de enfermería según sea necesario. d. Inspeccionar cada una o dos horas. (4) Atención terciaria 4.1 Base de la condición: pacientes que pueden valerse por sí mismos, tienen una enfermedad leve o se encuentran en etapa de recuperación. 4.2 Requisitos de enfermería: a. Medir la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial del paciente como de costumbre; b. Inspeccionar periódicamente al paciente para comprender el efecto del tratamiento y su estado mental; 3. Según los cambios en la condición y los resultados de la evaluación, el nivel de atención debe cambiarse de manera oportuna. Anexo: Cosas que se deben hacer al cuidar a pacientes fallecidos: 1. Sólo se puede atender a pacientes cuya muerte haya sido confirmada por un médico. Las enfermeras deben brindar consuelo psicológico a sus familias. 2. El médico cumplimenta el formulario de notificación de defunción y lo envía al servicio de hospitalización, que notificará a la familia o unidad del fallecido. 3. Es necesario que estén presentes dos personas para comprobar si el fallecido tiene pertenencias, como dinero, billetes, ropa y otros artículos, y entregárselos a la familia o unidad del fallecido. Si los familiares y la unidad están ausentes, la jefa de enfermería debe quedarse con ellos. 4. La enfermera de turno deberá tapar con algodón la boca, nariz, oídos, ano, vagina, etc. del fallecido. Si hay heridas o excrementos se deben limpiar y vendar manteniendo los ojos cerrados. Use ropa, envuélvala en una bolsa grande, ate una tarjeta de muerte y notifique a Taipei para que recoja el cuerpo. 5. Ordenar la sala, retirar sábanas, ropa de cama y otros elementos, ventilar la habitación y desinfectar la cama y mesillas de noche como de costumbre. Si hay una enfermedad infecciosa, el paciente será tratado según el sistema de desinfección de enfermedades infecciosas. 6. Organizar registros médicos y completar registros de enfermería. Capítulo Cinco: Sistema de Ejecución de Órdenes Médicas Sistema de Ejecución de Órdenes Médicas 1. Las órdenes médicas deben ser ejecutadas por un médico que tenga dos certificados (calificación de médico y certificado de práctica) y poder de prescripción en esta institución médica. El médico escribe las órdenes directamente en el libro de órdenes o en la computadora. Para evitar errores, las enfermeras no pueden ingresar órdenes médicas en su nombre. 2. Después de que el médico emita una orden médica, la enfermera debe implementar la orden médica con prontitud, precisión y rigor y no deberá realizar ningún cambio sin autorización.