Redacción de historias clínicas de enfermedades bucales comunes

1. Requisitos generales para escribir registros médicos

⒈ Utilice un bolígrafo o bolígrafo azul o negro para escribir dentro de la línea del borde impreso del registro médico. Las fuentes deben estar ordenadas y; legible y no debe haber palabras ni errores tipográficos creados por usted mismo. Si se usa por error un bolígrafo corrector para marcar un error tipográfico con una línea doble, la escritura original será legible al revisar y revisar los registros médicos; Se debe anotar y conservar la firma de la persona que lo revisó para mantener el registro original claro y legible.

⒉ El lenguaje es fluido, la terminología es correcta y las marcas de dibujo son correctas.

⒊Al agregar páginas adicionales, el nombre y el número de página deben registrarse en el encabezado.

⒋La primera visita al principal problema dental (enfermedad que queja) se basa en la primera visita y se escribe el historial médico. La consulta de seguimiento se refiere al tratamiento continuo del síntoma principal (enfermedad recurrente).

5. Cuando se encuentren errores u omisiones en las historias clínicas, se deberán anotar al final del artículo y explicarse. Está prohibido modificar la ubicación original de los errores u omisiones.

6. El nombre del paciente y el número de historia clínica deben escribirse en la bolsa de película dental.

2. Página de inicio de los registros médicos

⒈ Nombre del registro, sexo y edad; los registros médicos archivados deben registrar el número de teléfono, dirección postal, departamento de diagnóstico inicial, fecha, código postal. , número de película de rayos X y número de patología.

⒉ Si el historial de alergia a medicamentos indica medicamentos alérgicos, se puede registrar como "negar".

La primera página de la historia clínica archivada también debe registrar el siguiente contenido:

⒊Diagnóstico o diagnóstico preliminar: ubicación + nombre del diagnóstico.

⒋La fecha, departamento, diagnóstico, tratamiento y firma del médico deben completarse en la primera página de la historia clínica después de cada diagnóstico y tratamiento de la queja principal (enfermedad quejosa).

3. Principales síntomas

⒈ Sitio + Síntomas + Hora de aparición (o fecha de evolución de la enfermedad)

⒉ Algunos principales síntomas pueden no contener síntomas ni tiempo. de aparición (como requerir reparación de piezas faltantes), extracción de dientes o raíces, etc.).

⒊Revisita: Anota los síntomas tras el tratamiento del mismo diente o enfermedad.

4. Historia de la enfermedad actual

La aparición, evolución, tratamiento previo y situación actual de la queja dental (enfermedad quejosa).

5. Historia pasada, antecedentes familiares y estado general (el manual de historia clínica puede fusionarse con otros ítems u omitirse)

⒈Registrar correctamente el relato del paciente (relacionado con la enfermedad) .

⒉Registrar la situación si no existe declaración

VI Examen

Especialidad Odontología y Endodoncia, especialidad pediatría bucal

⒈Caries, Pulpa. y enfermedades periapicales.

⑴La posición del diente del motivo principal o la posición del diente consistente con el motivo principal y los síntomas, la superficie del diente cariado, el grado de caries, el sondaje, la percusión y la flacidez.

⑵ Quienes toman radiografías deben describir correctamente la reabsorción radicular, la zona periapical periapical, la bifurcación radicular, el germen del diente permanente, etc.

⑶ Registre correctamente la posición de los dientes no doloridos con sospecha de lesiones, superficies dentales cariadas y otras anomalías.

⑷Resultados de pruebas de vitalidad pulpar cuando sea necesario.

⑸ Registrar correctamente las condiciones periodontales y otras condiciones relacionadas con la queja principal.

2 Examen de seguimiento: Registre en detalle la reacción del diente principal (enfermedad que lo queja) después del último tratamiento y los hallazgos de este examen. Los elementos de inspección deben registrarse. Los elementos de inspección que no queden registrados se considerarán resultados negativos.

Especialidad periodontal

⒈Registros correctos;

sarro, grado de sarro, cambios en el tejido gingival, sondaje periodontal, aflojamiento dental, presencia y aparición de traumatismo oclusal No, dentición defectuosa, etc.

⒉ Los pacientes sometidos a tratamiento del sistema periodontal deben cumplimentar detalladamente el formulario de exploración del especialista periodontal:

Profundidad de sondaje, recesión gingival, índice de sangrado, aflojamiento, cálculo, lesiones de bifurcación radicular, relación mandibular. , Índice de placa, fecha de firma, diseño de tratamiento.

⒊Registrar correctamente los resultados de las radiografías y otros exámenes auxiliares.

⒋ Registrar correctamente otros hallazgos positivos intraorales, extraorales, protésicos y ortodóncicos o ningún registro de las condiciones antes mencionadas.

⒌Revisar la visita de seguimiento y registrar detalladamente la reacción tras el último tratamiento y los hallazgos de este examen.

Especialidad de las mucosas

⒈Registrar correctamente la ubicación, tamaño, naturaleza, superficie y base de la lesión del tejido mucoso

⑴.

⑵ Especialidad en afecciones cutáneas y sistémicas relacionadas con las mucosas.

⒉ Registrar correctamente los análisis de sangre, citologías y biopsias necesarias.

⒊Registrar detalladamente la reacción tras el último tratamiento y los hallazgos de este examen.

Cirugía Bucal

⒈Registre detalladamente el principal motivo de diente que necesita ser extraído:

Aflojamiento dental, caries, manifestaciones periodontales y hallazgos traumáticos.

⒉ Registre correctamente los hallazgos quirúrgicos bucales positivos de los dientes adyacentes, otros dientes que no se quejan y las denticiones antagonistas.

⒊Traumatismos bucales y maxilofaciales.

⑴Localización de la lesión, estado de la lesión, pérdida de sangre y estado general.

⑵Es necesario registrar los signos vitales (T, P, R, BP) de las víctimas de emergencia.

⒋Enfermedades articulares, inflamación y tumores.

⑴ Registra detalladamente las condiciones de la cavidad bucal, zona maxilofacial, labios y lengua, mucosa bucal, manifestaciones ganglionares y estado general del cuerpo.

⑵Grado de apertura, tipo de apertura, masticación, cierre de puntos sensibles, chasquido de articulaciones, función de mordida, etc.

⒌ Registrar correctamente radiografías, exploraciones, patología y otros exámenes auxiliares.

⒍Registra con precisión otros hallazgos positivos.

⒎Revisita: Registre detalladamente la reacción después del último tratamiento y los hallazgos en este examen.

Especialidad en Ortodoncia

⒈Completar el procedimiento normal de escribir en la página de inicio de la historia clínica "Ver historia clínica de ortodoncia para más detalles" se debe completar en la columna de verificación.

⒉ Registrar registros médicos detallados de especialistas en ortodoncia (excluyendo ortodoncia para enfermedades de las articulaciones, ortodoncia quirúrgica y ortodoncia para enfermedades periodontales).

⑴ Nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de procedencia, altura y peso, número de historia clínica, número de registro, número de radiografía, médico, fecha de inicio del tratamiento.

⑵ Rellenar las condiciones generales de la cavidad bucal según sea necesario.

⑶ Describir correctamente los hallazgos ortodóncicos:

Tipo de broca, relación molar. Sobremordida anterior, sobremordida anterior, mordida abierta anterior, apiñamiento dental, maloclusión, línea media, cuerpo de la mandíbula, asientos alveolares, salud facial, afecciones articulares, antecedentes familiares, diagnóstico, factores y mecanismos, etc., sin resultados positivos Registre "-" cuando verlo.

⑷ Describir y registrar correctamente los hallazgos radiológicos.

⒊Revisita: Registre detalladamente la situación posterior al último tratamiento y los hallazgos de este examen.

Prótesis

⒈ Registrar correctamente los hallazgos de defectos dentales.

Posición del diente pilar, forma, presencia o ausencia de defectos, condiciones de tratamiento (condiciones de tratamiento de dientes con y sin pulpa), flojedad, encía, bolsas periodontales y relación oclusal.

⒉ Registrar correctamente los hallazgos de defectos de dentición.

Localización del defecto, número, relación oclusal y estado de salud de los dientes remanentes.

⒊Registrar correctamente los hallazgos de dientes perdidos.

⑴Afección del hueso alveolar, mucosas, heridas por extracción dentaria y protrusiones del ápice óseo.

⑵Oclusión: Normal, sobremordida profunda, sobremordida profunda, mordida cruzada, mordida cruzada, bloqueo y desviación.

⑶Afecciones de distancia vertical, articulación temporomandibular y mucosa oral.

⒋Hallazgos radiológicos: caries, ligamento periodontal, zona periapical, hueso alveolar, obturación radicular, etc.

⒌ Registrar correctamente los hallazgos ortodóncicos positivos que no sean la queja principal (la queja principal).

⒍Registrar con precisión otros hallazgos positivos intraorales y extraorales o ningún registro de las situaciones antes mencionadas.

⒎Reexamen: la forma de la restauración después del tratamiento, retención, extensión del borde, relación de estanqueidad y conexión, oclusión, estética y efecto de reparación.

7. Diagnóstico

⒈La base del diagnóstico es suficiente y el nombre del diagnóstico es correcto.

⑴Diagnóstico de la queja principal del diente (enfermedad quejosa).

⑵Diagnóstico de otras enfermedades.

⒉Cuando el diagnóstico no está claro, se debe registrar "impresión" o "a investigar".

⒊Si el diagnóstico aún no se puede confirmar después de tres visitas, debe consultar de inmediato a un médico superior y realizar registros detallados.

8. Tratamiento

⒈Diseño del tratamiento

⑴Plan de diseño conciso.

Obtener el consentimiento del paciente o de su tutor.

⑵ El diseño del tratamiento es razonable, con diagramas adjuntos cuando es necesario.

⑶El diseño del tratamiento del departamento de ortodoncia debe registrar en detalle los requisitos del paciente o de los padres del niño y el propósito del tratamiento; la ilustración del diseño, la fecha y la firma del dispositivo de ortodoncia removible.

⑷El diseño del tratamiento queda registrado detalladamente en la historia clínica del especialista.

⒉Operaciones técnicas clínicas

⑴Registre en detalle el proceso de tratamiento, las operaciones de tratamiento, los medicamentos y las cirugías (registre el número, la ubicación, la longitud, el estado pulpar y el estado pulpar coronal de los conductos radiculares) .

⑵ Completar el proceso de tratamiento de acuerdo con los indicadores de control de calidad.

⑶ Si el tratamiento de enfermedades difíciles excede el curso del tratamiento, se debe consultar al médico superior con prontitud y se deben registrar registros detallados. Si es necesario, el médico consultor debe completar las opiniones de la consulta.

⑷Se determinará una fecha de seguimiento después de completar la cita dental o el tratamiento por etapas.

⒊Medicación clínica

Registrar detalladamente el nombre del medicamento, dosis y uso, etc., y utilizar el medicamento de forma racional y correcta.

9. Firma

El médico tratante y el médico supervisor firmarán con su nombre completo y sus firmas serán claras.