¿Cuáles son los indicadores de evaluación para la gestión de registros sanitarios de residentes?

Los registros de salud personales se utilizan con frecuencia en la atención médica general y tienen el mayor valor. La situación actual de los registros sanitarios familiares y las formas de establecimiento y uso varían. Sin embargo, la práctica de la medicina general tiene en cuenta el cuidado de la unidad familiar, que es una especialidad de la medicina general, por lo que el registro de la información familiar es imprescindible. En la actualidad, los registros de salud comunitarios no tienen requisitos más unificados en los servicios médicos generales. Se utilizan principalmente para evaluar la comprensión de los médicos sobre el estado de salud y los recursos comunitarios de los residentes en sus comunidades, y para evaluar el papel de los médicos generales en la atención al paciente. . Punto de vista. El método de registro de registros médicos orientado a problemas (pomr) fue propuesto por primera vez en los Estados Unidos por Weed et al. en 1968, que requiere que los médicos utilicen métodos de registro orientados a problemas de salud individuales en los servicios médicos. Las ventajas son: los problemas de salud individuales son concisos, enfocados, bien organizados y convenientes para el procesamiento y la gestión de datos por computadora. Actualmente se ha convertido en el método básico para establecer registros sanitarios de residentes en muchos países y regiones del mundo. El método de registro pomr generalmente incluye información básica sobre el individuo y su familia, un catálogo de problemas de salud y descripciones de los problemas, progreso del problema, diagramas de flujo, etc. El personal del servicio comunitario de salud debe completar el formulario cuidadosamente de acuerdo con los requisitos de formato. (1) Contenido de los registros sanitarios personales: incluye principalmente: 1. Información personal básica del paciente. ① Información demográfica: como edad, sexo, nivel educativo, ocupación, matrimonio, raza, nivel socioeconómico, número de identificación, etc. ②Información sobre comportamiento de salud: como fumar, beber, incluidos hábitos, ejercicio, comportamiento de tratamiento médico, etc. ③Datos clínicos: antecedentes, antecedentes familiares, datos biológicos básicos, datos de medicina preventiva (registros de vacunas y exámenes periódicos de salud), evaluación psicológica, comportamiento y otros datos. 2. Directorio de problemas de salud. Es el contenido principal de la historia clínica. El contenido registrado son los problemas que han afectado, están afectando o afectarán la salud del individuo en el pasado. Puede ser un diagnóstico claro o poco claro, síntomas, signos o resultados de pruebas de laboratorio inexplicables. , o pueden ser problemas sociales, económicos, psicológicos, de comportamiento (como desempleo, viudez, comportamiento desviado, etc.). Los problemas de salud se dividen en problemas mayores y problemas temporales. Si el tiempo no lo permite, solo puede enumerar los principales problemas de salud, poner los problemas temporales en los registros médicos diarios y pedirle al médico que haga resúmenes periódicos. 3. Diagrama de flujo de enfermedades. Es un resumen del progreso de un problema importante dentro de un cierto período de tiempo. Generalmente refleja el proceso de cambio dinámico de algunos indicadores importantes relacionados con el problema, como las principales molestias, síntomas, indicadores fisiológicos y bioquímicos, y algún examen especial. resultados y métodos de medicación, efectos secundarios de los medicamentos, tratamientos dietéticos, cambios de comportamiento y estilo de vida, resultados de pruebas psicológicas, etc. El diagrama de flujo de enfermedades se utiliza principalmente para registros de observación y tratamiento de enfermedades crónicas y algunas enfermedades especiales. No es necesario para todos los problemas de salud. Los elementos registrados en el diagrama de flujo para diferentes tipos de enfermedades también pueden ser diferentes. 4. Descripción del problema y registro de progreso. Es la parte central de pomr y es un registro detallado de la visita de cada paciente. Primero, enumere los principales problemas de salud del individuo en un catálogo de problemas principal y luego describa cada problema en el catálogo de problemas en forma de jabón. s: Los datos subjetivos del paciente (datos subjetivos) son la queja principal, los síntomas, los antecedentes de la enfermedad, los antecedentes familiares, los antecedentes de la vida social, etc. proporcionados por el paciente. Deben registrarse de acuerdo con la declaración del paciente tanto como sea posible. o: Datos objetivos, que registran los datos observados por el personal médico durante el proceso de diagnóstico y tratamiento, incluidos los signos físicos, exámenes de laboratorio, diagnóstico por rayos X y resultados de las pruebas psicológicas y de comportamiento de los pacientes, etc. a: La evaluación de los problemas de salud es una parte clave de la descripción del problema. Una evaluación completa debe incluir el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, la relación con otros problemas, la gravedad del problema y el pronóstico, etc. Este tipo de evaluación es diferente de un diagnóstico centrado en la enfermedad, que puede referirse a enfermedades, problemas psicológicos o sociales, o síntomas o quejas inexplicables. Si el problema es causado por una combinación de múltiples síntomas, molestias o datos de exploración relacionados, es posible que no se pueda realizar un diagnóstico biológico final debido a la desaparición de los síntomas o molestias. p: El plan de tratamiento del problema (plan) es el plan de diagnóstico, tratamiento, prevención, atención médica, rehabilitación y educación para la salud propuesto para cada problema. 5. Los controles de salud periódicos son elementos de control de salud de detección temprana y diagnóstico temprano diseñados para personas de diferentes edades, géneros y factores de riesgo para la salud utilizando una lista de control de salud formateada.

Los planes de controles médicos periódicos se desarrollan principalmente durante visitas médicas individuales oportunistas o visitas médicas a domicilio. 6. Traslado de expedientes de consulta y hospitalización. Una de las tareas importantes de la medicina de familia es utilizar todos los recursos médicos y sociales necesarios para atender a los pacientes. La derivación es una de las formas que tienen los médicos de familia de comunicarse con sus colegas y utilizar otros recursos médicos. El destino de derivación del paciente puede ser otros médicos de atención primaria, especialistas, enfermeras, terapeutas, trabajadores sociales, etc., y el médico de familia decidirá en función de la situación concreta del paciente. El registro de derivaciones en la práctica general es una vía de doble sentido. 7. Registros preventivos. Los servicios de medicina preventiva en medicina general incluyen exámenes de salud periódicos, vacunaciones, educación sanitaria, detección de factores de riesgo, etc., con el fin de detectar precozmente a los pacientes y de los factores de riesgo e intervenir. Entre ellos, los exámenes médicos periódicos son una medida importante que refleja los servicios preventivos en atención primaria en el extranjero. En nuestro país actualmente sólo están estandarizados los proyectos planificados de vacunación infantil y algunos proyectos de atención de la salud infantil y de la mujer, y aún no se han unificado otros contenidos de los servicios. Los médicos generales pueden intentar establecer proyectos de servicios de medicina preventiva adecuados a las necesidades de los residentes de esta comunidad en función de las condiciones específicas de los pacientes de esta comunidad. 8. Registros de seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas. Los registros de seguimiento de enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes se completan en formularios especialmente diseñados, se registran en orden cronológico los síntomas, signos, exámenes de laboratorio, comorbilidades y estado de medicación del paciente, el propósito de la derivación y la situación de tratamiento, salud. orientación educativa y evaluación del progreso y efecto de la implementación. 9. Registros de inspección de laboratorio y auxiliares. El contenido se basa en el estado de salud del paciente. También se puede diseñar como un formulario y los resultados de la inspección se pueden completar en cualquier momento para evitar que el archivo sea demasiado grueso. (2) Contenido del expediente de salud familiar: incluye información básica de la familia, árbol genealógico, información de evaluación familiar, directorio de problemas familiares importantes, descripciones de problemas y expedientes de salud personales de cada miembro de la familia (la forma y el contenido son los mismos que los del expediente personal de salud). (3) Contenido de los registros sanitarios comunitarios: incluye principalmente: 1. Información comunitaria básica. Incluyendo las condiciones ambientales naturales de la comunidad, como la ubicación geográfica, el alcance, el clima natural y las condiciones ambientales de la comunidad, las instalaciones sanitarias y las condiciones sanitarias, etc., las características demográficas de la comunidad, como el número total de personas en la comunidad, la composición por edad y género (pirámide de población), la tasa de natalidad, la tasa de mortalidad, la tasa de crecimiento natural de la población, las características raciales, los conceptos de fertilidad, etc., las condiciones ambientales humanísticas y sociales de la comunidad, como el nivel educativo de los residentes de la comunidad; , religión y costumbres tradicionales, nivel y conciencia de consumo, desarrollo y papel de los grupos sociales, y estructura familiar, estado civil, funciones familiares, orden público, etc., la situación económica y organizativa de la comunidad, etc. 2. Recursos sanitarios comunitarios. Incluyendo agencias de servicios de salud comunitarios y estado de recursos humanos de salud. 3. El estado de los servicios de salud comunitarios. Incluyendo estadísticas sobre el volumen de pacientes ambulatorios, el volumen de servicios ambulatorios, el contenido de los servicios ambulatorios, la clasificación de los motivos de las visitas de los pacientes, la clasificación y composición de los problemas de salud comunes, la utilización de los servicios de salud, los tipos de enfermedades de referencia y la tasa de referencia y el análisis de idoneidad, etc. dentro de un período determinado. de tiempo. 4. El estado de salud de la comunidad.