Análisis de casos del sistema respiratorio de habilidades prácticas (4) Parte 2

Hoy hablaremos del análisis de un caso de neumonía.

Hombre, 21 años, estudiante. Fiebre y tos durante 3 días.

Hace tres días, el paciente desarrolló fiebre alta tras resfriarse, con una temperatura corporal de hasta 39,4 grados, acompañada de escalofríos. Al mismo tiempo, se produjo tos, con una pequeña cantidad de esputo purulento, ausencia de sangre en el esputo, dolor en el pecho, dificultad para respirar, dolor de garganta, dolor de cabeza, diarrea, urgencia para orinar, dolor al orinar, etc. Los síntomas no mejoraron significativamente después de la autoadministración de eritromicina y medicamentos para el resfriado. Desde el inicio de la enfermedad, he tenido falta de apetito, mal sueño y deposiciones y micción normales. Enfermedad aguda, conciencia clara, sin erupciones ni puntos sangrantes y no se tocaron ganglios linfáticos superficiales. No hubo ictericia en la esclerótica ni congestión en la faringe. La parte superior del pulmón derecho tiene un aumento del frémito táctil, matidez a la percusión y se pueden escuchar ruidos respiratorios bronquiales. El corazón no es grande, la frecuencia cardíaca es de 100 latidos/min, el ritmo es regular y no se escucha ningún soplo. El abdomen era plano y blando, el hígado y el bazo no eran palpables y no se provocaban reflejos patológicos.

Examen auxiliar: WBC14.4×109/L, N0.87, L0.10, Hb138g/L, PLT200×109/L. La rutina de orina fue negativa;

Pasos divididos:

(1) Diagnóstico preliminar

Neumonía en el lóbulo superior derecho

(2) Bases del diagnóstico

1. Varón joven, inicio agudo.

2. Después de resfriarse se produce fiebre alta, escalofríos, tos y flema purulenta.

3. Enfermedad aguda, el examen físico del pulmón superior derecho mostró signos de consolidación pulmonar.

4. Aumenta la proporción de leucocitos y neutrófilos en sangre.

(3) Diagnóstico diferencial

1. Neumonía causada por otros patógenos diferentes

2. Absceso pulmonar agudo

3.

4. Enfermedad pulmonar no infecciosa

(4) Examen adicional

1. Radiografía de tórax

2. Tinción de Gram de cortes, búsqueda de esputo para bacilos acidorresistentes, cultivo bacteriano de esputo y sangre + sensibilidad a fármacos.

(5) Principios del tratamiento

1. Reposo y tratamiento sintomático (antipirético, antitusivo, expectorante, etc.)

2. para tratamiento antiinfeccioso (o cefalosporinas de primera y segunda generación) o fluoroquinolonas. Ajuste el plan de tratamiento antiinfeccioso según el examen hospitalario o los resultados del tratamiento.