¿Por qué nuestro país concede tanta importancia a los registros médicos electrónicos?

Ahora todo es digital

El sistema de registro médico electrónico (Electronic Medical Record, EMR) es un software médico específico que permite a los hospitales registrar electrónicamente la información del paciente a través de registros médicos electrónicos. : página de inicio, registros del curso de la enfermedad, resultados de exámenes, órdenes médicas, registros quirúrgicos, registros de enfermería, etc., incluida información estructurada, texto libre no estructurado e información de imágenes gráficas. Implica la recopilación, almacenamiento, transmisión, control de calidad, estadísticas y utilización de la información del paciente. Sirve como la principal fuente de información en atención médica, brindando servicios más allá de los registros médicos en papel para satisfacer las necesidades médicas, legales y administrativas.

[Editar este párrafo] Propósito

1. Mejorar la tasa de aprobación de registros médicos de Clase A

Mejorar la tasa de aprobación de registros médicos de Clase A, en Por un lado, se necesitan varios métodos de gestión y normas y reglamentos para garantizarlo. Por otro lado, es necesario combinar varias tecnologías nuevas, integrar diversos recursos a través de medios técnicos viables, asignar claramente responsabilidades a personas específicas y mejorar la capacidad del hospital para hacerlo. gestionar la calidad de los registros médicos y utilizar estadísticas, análisis y alertas tempranas, la evaluación de calidad de tres niveles y otros métodos de control previo pueden recordar e instar eficazmente al personal médico a completar el trabajo de redacción de registros médicos a tiempo y de acuerdo con la calidad. Mejorar la tasa de registros médicos de Grado A, mejorando así la competitividad general del hospital.

2. Ahorre mucho tiempo al personal médico y brinde un mejor servicio al hospital y a los pacientes.

Los médicos tienen que tratar a varios pacientes todos los días, y el 70% del tiempo lo hacen manualmente. redacción de registros médicos. A través de las diversas plantillas estandarizadas y herramientas auxiliares proporcionadas por el sistema de registros médicos electrónicos, no solo se puede liberar al personal médico del trabajo tedioso y repetitivo de escribir registros médicos y centrarse en el diagnóstico y tratamiento del paciente, sino que los registros médicos escritos a través de plantillas son más completo y estandarizado Al mismo tiempo, también permite a los médicos dedicar más tiempo a mejorar sus habilidades profesionales y tratar a más pacientes, mejorando así los beneficios económicos y los estándares médicos del hospital.

3. Mejorar la calidad de los registros médicos

El sistema de registros médicos electrónicos evita escrituras ilegibles, páginas faltantes, elementos faltantes, vaguedades e incompletitud al proporcionar un sistema completo, autorizado, estandarizado y riguroso. plantilla de registros médicos. Estandarice problemas comunes como la terminología, mejore la tasa de aprobación de la revisión de registros médicos y mejore la competitividad general de los hospitales.

4. Mejorar la capacidad de proporcionar evidencia en disputas médicas

Los registros médicos son registros médicos con efecto legal, que proporcionan evidencia documental legal de hechos de comportamiento médico para la identificación de accidentes médicos y disputas médicas. Durante una disputa, si la falta de contenido escrito se considera una falta de investigación o inspección, entonces el tribunal lo considerará una negligencia, lo que causará una gran pasividad e incluso pérdidas al hospital. A través de registros médicos estandarizados, evitamos problemas como semántica ambigua, escritura ilegible, páginas faltantes, elementos faltantes, etc., y reducimos errores evitables que pueden tener efectos adversos en todos los aspectos del hospital, y proporcionamos una base sólida para la inversión de Base Jurídica. No sólo salvaguarda los derechos e intereses legítimos del hospital y del personal médico, sino que también aporta beneficios a la reputación y beneficios económicos del hospital.

5. Estabilizar y ampliar la fuente de la enfermedad

El sistema de registros médicos electrónicos proporciona registros médicos a largo plazo para los pacientes, admite la recuperación rápida de registros médicos y proporciona más referencias históricas para los pacientes. personal médico para tomar decisiones. Mejorar el reconocimiento del hospital por parte de los pacientes.

6. Mejorar la estandarización de los registros médicos

El contenido de los registros médicos en papel está en forma de texto libre, la escritura puede ser poco clara, el contenido puede estar incompleto y el el significado puede ser vago. La transcripción es propensa a posibles errores. Sólo puede servir pasivamente como referencia para que los médicos tomen decisiones y no puede proporcionar recordatorios, advertencias o sugerencias activas. El fenómeno del borrado es prominente, la redacción de la historia clínica es arbitraria y la copia inadecuada de registros médicos impresos por computadora da como resultado el fenómeno de "tomar la corona y dejarla atrás. Faltan ciertos registros médicos y registros médicos". no se completan en tiempo y forma. El sistema de registro médico electrónico "Colección de registros médicos" resuelve fundamentalmente los problemas anteriores.

7. La investigación científica, la enseñanza y el análisis estadístico proporcionan información valiosa de primera mano.

En términos de estadísticas médicas e investigación científica, es difícil examinar los registros médicos típicos y es difícil. recuperar estadísticas a través del sistema de registros médicos electrónicos No solo se pueden recuperar rápidamente varios registros médicos requeridos, sino que las estadísticas médicas que antes eran laboriosas se han vuelto muy simples y rápidas, proporcionando información de primera mano para la investigación y la enseñanza científica.

[Editar este párrafo] Funciones principales

Con el fin de satisfacer las necesidades del desarrollo de los hospitales de nuestro país y alinear la medicina de la patria con la ciencia y la tecnología mundiales lo antes posible. posible, Dalian Huiyuan Electronic System Engineering Co., Ltd. ha concentrado una gran cantidad de recursos humanos y materiales, aprovechando la experiencia avanzada de HIS en el país y en el extranjero, y combinando los modelos de gestión tradicionales y las necesidades reales de los hospitales nacionales, desarrolló el sistema de información de gestión hospitalaria En 2001, la Oficina de la Industria de la Información de Dalian reconoció el "Sistema de información de gestión hospitalaria de Huiyuan" como un producto de software, que es realmente adecuado para las condiciones nacionales de mi país. El único sistema de información hospitalaria con derechos de propiedad intelectual independientes que puede compartir el mundo por igual con las soluciones de sistemas de información hospitalaria de IBM en China. ☆ Lo que ves es lo que obtienes: estilo de interfaz, intuitivo y simple, fácil de aprender y usar.

☆ Admite el almacenamiento estructurado de documentos de registros médicos y es un sistema de registros médicos electrónicos verdaderamente estructurado.

☆ Admite una rica biblioteca de plantillas de registros médicos (biblioteca de elementos simples, biblioteca de elementos complejos, biblioteca de plantillas pequeña, biblioteca de plantillas grande y biblioteca de frases de uso común).

☆La gran plantilla de historia clínica distingue entre pacientes masculinos y femeninos.

☆ Proporciona métodos de entrada médicos específicos y frases y frases médicas específicas.

☆Admite impresión continua (impresión continua), impresión repetida e impresión de números de página de registros de historial de enfermedades y registros de enfermería.

☆Potentes capacidades de procesamiento de tablas (puede crear fácilmente registros médicos de tablas), admite anidamiento de tablas, fusionar celdas, dividir celdas, eliminar filas, eliminar columnas, agregar filas, agregar columnas, dentro de tablas Insertar elementos y ajustar la tabla ancho de forma manual o automática.

☆ Admite la vinculación de elementos de datos e implementa tecnología de actualización de sincronización de múltiples documentos.

☆ Admite prohibir la eliminación de texto clave. (Por ejemplo, palabras clave como "dolor principal, antecedentes de enfermedad actual, antecedentes, antecedentes familiares, examen general, examen especializado").

☆ Admite la verificación de validez del valor de entrada.

☆ Admite verificación de campos requeridos.

☆Admite varias expresiones médicas específicas (como expresiones de fórmulas para el historial menstrual, frecuencia cardíaca fetal y ubicación de caries dental).

☆ Amplia biblioteca de imágenes médicas y potente editor de diagramas de cuantificación médica, que admite edición de múltiples gráficos, combinación, división, deshacer/rehacer, relleno complejo, tipo de línea personalizado, copiar, pegar, etc. Operaciones complejas.

☆Admite la función de inspección de tercer nivel (revisión de tercer nivel) de los documentos de registros médicos.

☆ Admite la retención de rastros de modificación y retiene los rastros de modificación de los médicos en todos los niveles.

☆Admite mecanismos de bloqueo, registro y salida de datos.

☆Introduzca un mecanismo de control de puntualidad, adopte un modo basado en el flujo de trabajo, solicite tareas automáticamente, recuerde e inste rápidamente al personal médico a completar el trabajo de redacción de registros médicos a tiempo, calidad y cantidad, evitando eficazmente la falta de redacción de Documentos de historia clínica, escritura perdida, escritura retrasada.

☆Introduzca un mecanismo de mensajes para monitorear todo el proceso de redacción de registros médicos en tiempo real.

☆Soporte de recuperación estructurada de registros médicos electrónicos.

☆ Admite la redacción de registros médicos sin conexión.

☆Admite la extracción, el almacenamiento y la recuperación de registros médicos típicos.

☆Admite puntuación y evaluación automática de la calidad de los registros médicos.

☆Admite el préstamo en línea y la aprobación de registros médicos.

☆Función de copia rápida.

☆ Admite adjuntar varios archivos multimedia (como sonido, imágenes, vídeos, animaciones, etc.) como archivos adjuntos a documentos.

☆Los documentos de registros médicos se pueden exportar en formato XML para facilitar el intercambio de datos.

☆Admite dispositivos portátiles inalámbricos como PDA.

☆Admite acceso fluido a HIS, PACS, LIS, RIS y otros sistemas.

☆Proporciona seguridad operativa, seguridad de transmisión de datos y seguridad de almacenamiento de datos.

☆Los documentos de registros médicos se comprimen y cifran para su almacenamiento, lo que ahorra mucho espacio de almacenamiento.

☆Admite entrada e impresión de tres órdenes de prueba.

[Editar este párrafo] Funciones

(1) Estandarizar la redacción de casos, mejorar la calidad de los casos y lograr la estandarización de los mismos.

(2) Rápida velocidad de transmisión.

(3) Disfrutar es bueno.

(4) Gran capacidad de almacenamiento.

(5) Fácil de usar.

(6) Bajo coste.

[Editar este párrafo] Elementos componentes y clasificación

Elementos componentes: (1) Información básica

(2) Información de diagnóstico y tratamiento

Categoría: (1) Información general del paciente

(2) Información de síntomas

(3) Información de signos

(4) Información de pruebas de laboratorio

(5) Información de diagnóstico

(6) Información de tratamiento

(7) Información de resultado de la enfermedad

(8) Información de costos

(9) Información del personal médico

[Editar este párrafo] Método de entrada de datos

(1) Entrada de datos estructurados.

① Condiciones básicas para la entrada de datos estructurados

El personal médico puede introducir directamente una gran cantidad de información del caso en datos estructurados, y la condición básica para la entrada de datos estructurados es una Modelos de sistemas estructurados, contenido basado en conocimiento, vocabularios predefinidos, reglas de expresión de composición.

②Método de entrada de datos estructurados

(2) Entrada de datos en lenguaje natural. (PNL)

La ventaja de la PNL es que los médicos no tienen que cambiar sus métodos de registro habituales al escribir casos y pueden expresar diversa información libremente. Pueden tener texto escrito a mano o grabaciones en cinta. Para las grabaciones, el sistema de PNL puede utilizar el sistema de reconocimiento de voz para analizar oraciones en lenguaje natural y procesar la información médica contenida en ellas para ingresar datos. La función más básica de la PNL es generar índices para los términos utilizados. Estos índices pueden extraer texto que contenga uno o más términos específicos, y la PNL podrá conectarlos y procesarlos para hacer inferencias.

(3) Procesamiento de bioseñales y imágenes médicas

Con la introducción de una gran cantidad de instrumentos y equipos digitales en los hospitales y la aplicación de sistemas de información médica como LIS y PACS, las bioseñales y a través de ellos se procesan imágenes médicas. El procesamiento se ha ido digitalizando gradualmente y esta información médica digital se puede integrar en registros médicos electrónicos a través de la interfaz del sistema.

La transmisión de información entre diferentes sistemas se realiza a través de la interfaz del sistema, y ​​la estandarización de la información es la clave de la interfaz. Cuando dos sistemas utilizan el mismo estándar, pasar información es muy sencillo. Si los dos sistemas no utilizan el mismo estándar, la interfaz debe realizar la conversión de información. El sistema que envía la información convierte los datos a través de la interfaz a un formato que el sistema que recibe la información puede entender, o el sistema receptor convierte los datos. a través de la interfaz en un formato que pueda ser entendido por el sistema que recibe la información. La estandarización de la información es un proceso gradual. Para facilitar la interfaz entre sistemas que utilizan información no estándar, las personas han desarrollado motores de interfaz, que se utilizan para convertir información no estandarizada en información estandarizada.

(4) Firma y modificación de registros médicos electrónicos

Los registros médicos son documentos con efecto legal y los datos de los registros médicos sirven como prueba legal. La seguridad de los datos médicos en los registros médicos es extremadamente importante, no sólo para salvaguardar los intereses de los pacientes, sino también para salvaguardar los intereses del personal médico. Cada vez que se redacta la historia clínica electrónica, se debe firmar antes de que pueda surtir efecto. Si vuelve a abrir el registro médico electrónico para realizar cambios, el sistema EPR realizará un procesamiento diferente para diferentes cambiadores. Por ejemplo, cuando un médico superior elimina o agrega contenido al registro médico, el sistema automáticamente pone el contenido eliminado en rojo y agrega un texto. en el medio una línea horizontal; si el médico jefe elimina o agrega contenido al registro médico, el sistema automáticamente pondrá el contenido eliminado en rojo y agregará dos líneas horizontales en el medio del texto, y el contenido recién agregado se volverá rojo. y agregue dos líneas horizontales debajo de la línea horizontal.

[Editar este párrafo] Formato de plantilla

(1) Tamaño del papel

(2) Configuración de página

(3) Requisitos de diseño

(4) Formato de historia clínica en papel

Cómo presentar el caso

Breve descripción de la historia clínica electrónica

(1) Electrónica plantilla de registros médicos Encabezado, pie de página, puntos de producción

Utilice Word como editor para crear una plantilla de registros médicos. La plantilla de registros médicos debe cumplir con los requisitos de redacción de registros médicos en la cuarta edición de "Routine Medical and". Operaciones Técnicas de Enfermería”.

①El formato común del encabezado es "nombre, departamento, número de cama, número de registro médico". Algunos hospitales también incluyen "páginas de continuación de la historia clínica", "papel de historia clínica", etc., pero actualmente no existe una normativa unificada. Para evitar que el contenido del encabezado se mueva hacia adelante y hacia atrás al ingresar contenido, se debe crear una tabla en el encabezado, en la que se enmarcan el nombre, departamento, número de cama y número de historia clínica, dejando los espacios correspondientes para que el médico pueda ingrese al escribir el registro médico. Simplemente complete el nombre del paciente y otra información. Tenga cuidado de dejar suficiente espacio para evitar líneas desalineadas.

②Para configurar la tabla, utilice la tabla proporcionada por Word para aplicar automáticamente el formato desbloqueado, de modo que la estructura de la tabla no se muestre cuando se imprima, lo que hace que el registro médico sea hermoso y elegante. Al diseñar registros médicos, hay una fila de entrada en la parte inferior del formulario que no se puede eliminar, de modo que haya un espacio adecuado entre el encabezado y el contenido del registro médico.

③El pie de página debe incluir el nombre del hospital y el número de página, y generalmente debe diseñarse de acuerdo con los requisitos estipulados por cada hospital.

(2) Puntos clave en el diseño del contenido de la plantilla de caso electrónico

①El contenido de la plantilla en el registro de admisión debe incluir "elementos generales, queja principal, historial de enfermedad actual", etc. El caso comienza con "Registro de admisión" y debajo se crea una tabla. Los primeros seis elementos están en una columna y se deja una columna correspondiente a ellos. La mesa del medio está diseñada con cuatro columnas y seis filas. Utilice la tabla proporcionada por Word para aplicar automáticamente el formato desbloqueado y ajuste el ancho de columna apropiado para que haya suficiente espacio para ingresar el contenido del proyecto. De esta manera, los elementos de producción quedan ordenados de forma ordenada y el contenido de entrada no se extravía.

② Enumere la queja principal, el historial de la enfermedad actual, el historial personal, el historial familiar, el examen físico y otros elementos juntos, y luego describa la secuencia completa de redacción del caso en la plantilla del caso.

[Editar este párrafo] Precauciones de uso

(1) Se debe realizar la configuración inicial de los datos del sistema

(2) Estricta gestión de seguridad

(3) Organizar estrictamente el intercambio de datos

(4) Garantizar la coordinación organizativa mutua

(5) Fortalecer la educación sobre confidencialidad y seguridad para el personal médico

(6) Estricto sistema de verificación de órdenes médicas

(7) Especificaciones de plantillas de casos electrónicos

(8) Fortalecer la gestión y el seguimiento