¿Cómo redactar una historia clínica de enfermería? ¿Existe alguna ayuda profesional para redactar un documento 3Q?

¿Cómo redactar registros médicos de enfermería? Con la implementación del "Reglamento sobre Manejo de Accidentes Médicos", la calidad de la redacción de registros médicos ha recibido cada vez más atención por parte de los hospitales. Los registros médicos de enfermería son una parte integral. toda la historia clínica y son tan importantes como los registros médicos. La redacción correcta tiene un papel rector para mejorar la eficiencia del trabajo de enfermería y la calidad de la atención de enfermería. 1. Redacción correcta de los registros de enfermería. La hoja de registro de enfermería (los pacientes críticos deben tener una hoja de registro de cuidados críticos) debe redactarse estrictamente de acuerdo con el contenido de la plantilla, teniendo como tema del registro las órdenes médicas, y al mismo tiempo. El tiempo refleja los contenidos rutinarios de enfermería de cada especialidad, y comprende el significado y requisitos de las órdenes médicas uno por uno, y debe ser coherente con las órdenes del médico. El contenido del registro debe ser objetivo, específico, veraz, oportuno y conectado dinámicamente. No escriba inferencias subjetivas, conclusiones o lenguaje general a la ligera. El método de grabación debe registrarse en tres párrafos, es decir, problema-tratamiento-efecto, y no hay palabras tabú para describirlo. La atención de primer nivel debe registrarse al menos una vez al día, la atención secundaria debe registrarse al menos una vez cada 3 días y la atención terciaria debe registrarse al menos una vez cada 7 días. Las admisiones de emergencia deben registrarse continuamente durante 2 días. Cuando la condición cambia, se debe registrar a tiempo. El orden es primero de emergencia, luego de rutina, primero la condición actual y luego otras condiciones, primero las especiales y luego las generales. El contenido de la orden médica debe ser completo, estandarizado, oportuno y ejecutado sin omisiones. El dibujo de la ficha de temperatura debe ser fiel, correcto, completo y estandarizado, con puntos, círculos y líneas rectas. 2. Los problemas actuales en los registros de enfermería son que los registros de enfermería no están detallados, como: traqueotomía, no hay registro de succión de esputo y descripción del esputo, la hoja de registro de cuidados especiales solo escribe sobre la toma de medicamentos a tiempo, pero no hay registro de cambios; en la condición; después de retirar el catéter urinario, no hay registro del cambio de la condición; registros del tubo y registros de si uno puede hacer sus necesidades y orinar. Errores de escritura y discordancias de palabras, como: mente tranquila; orinar 4 veces al día, 60 ml de infusión intravenosa; muchas inconsistencias de género y edad en el mismo expediente médico; No utilice terminología médica, como: beber dos sorbos de agua; no utilizar medicamentos indiscriminadamente, no cansarse demasiado y no confiar en rumores. El registro de enfermería es inconsistente con el curso de la enfermedad del médico y las órdenes médicas. Por ejemplo: el curso de la enfermedad del médico tiene un registro positivo de penicilina, pero el registro de enfermería no registra que ambos ojos son insensibles a la luz, y el registro de enfermería no. el registro de cuidados especiales no muestra reflejo luminoso; la orden del médico es reposo absoluto en cama, pero el registro de enfermería muestra reposo en cama; la orden del médico es ayuno, el registro de enfermería es pérdida de apetito; Los registros de enfermería son inconsistentes e inexactos, tales como: el tiempo de registro no coincide con el tiempo de contenido específico, el 28 de octubre se registró que hubo mucho sangrado intraoperatorio y el 12 de noviembre el resumen de alta registró que la operación; estaba suave y no sangraba mucho. Hay una falta de introducción del conocimiento sobre las enfermedades a los miembros de la familia. 3 Gestión de la Calidad 3.1 Fortalecer la formación profesional del personal de enfermería Fortalecer la formación de las enfermeras jóvenes, especialmente las enfermeras internas, en conocimientos básicos y aplicación precisa de la terminología médica. Fortalecer la actualización de conocimientos de las enfermeras antiguas, fortalecer la capacidad profesional de todas las enfermeras. Estandarizar el aprendizaje y dominio de la redacción de historias clínicas de enfermería. 3.2 Establecer un mecanismo de control de calidad y establecer un sentido de responsabilidad. Cada registro médico de enfermería debe ser autoexaminado por el departamento. El departamento de enfermería organiza al personal para realizar inspecciones aleatorias para identificar problemas y resolverlos de manera oportuna para garantizar la precisión y integridad de cada expediente médico de enfermería. 3.3 Estrecha cooperación y comunicación entre médicos y enfermeras. El trabajo de las enfermeras es implementar las órdenes médicas. El contenido de los registros de enfermería y los registros médicos deben ser consistentes. Deben fortalecer la comunicación con los médicos para garantizar la calidad de los registros de enfermería. 3.4 Armonizar la relación enfermera-paciente. Las enfermeras deben hacer todo lo posible para considerar a los pacientes, establecer un concepto de enfermería centrado en el paciente, fortalecer la atención humanizada y fortalecer la confianza mutua entre enfermeras y pacientes.