Ejemplos de redacción de registros médicos de enfermería: Pedir ayuda a los dioses.

Estándares para la redacción de registros médicos de enfermería (ZT) [2006-8-5 13: 59: 00 Autor: Man Jiang] Índice 1. Reglas generales para la redacción de registros médicos de enfermería 2.1 Termómetro 2.2 Órdenes médicas de larga duración 2.3 Órdenes médicas temporales 2.4 Formulario de evaluación de paciente admitido 2.5 Registro de enfermería de primera visita 2.6.1 Registro de enfermería de paciente ordinario 2.6.2 Registro de enfermería de paciente crítico (observación especial) 2.7 Enfermería registro (enviar al registro de cirugía) 2.8 Cirugía Registros de enfermería 2.. 10 Formulario de evaluación de educación para la salud del paciente 2.11 El contenido de los registros médicos de hospitalización clasificación 1 y las reglas generales de redacción de registros médicos de enfermería 1 son objetivos, verdaderos, precisos, oportunos y completos. 1.2 A menos que se especifique lo contrario, todos los formularios de registros médicos deben escribirse con bolígrafos de color negro azulado y las curvas del termómetro deben marcarse y conectarse con bolígrafos de los colores correspondientes. 1.3 Utilizar terminología china y médica. En idiomas extranjeros se pueden utilizar abreviaturas extranjeras comunes o nombres de síntomas, signos y enfermedades que no tienen traducciones oficiales al chino. 1.4 La escritura debe ser clara y ordenada, las expresiones precisas, las oraciones fluidas y la puntuación correcta. Si hay errores tipográficos durante el proceso de escritura, los errores tipográficos deben dibujarse con líneas dobles del mismo color y no se deben utilizar métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir la escritura original. No más de dos tokens y no más de tres palabras por registro. 1.5 Redactado conforme al formato y contenido prescrito, y firmado por el técnico de enfermería correspondiente. Los registros médicos de enfermería redactados por el personal de enfermería durante su período de pasantía o prácticas (un año después de su graduación y sin certificado de calificación de enfermero) serán revisados ​​y firmados por técnicos de enfermería que hayan obtenido calificaciones legales y estén registrados en esta institución médica. Las enfermeras en formación continua redactarán registros médicos de enfermería basándose en sus calificaciones reales para desempeñar este trabajo profesional y después de la aprobación de la institución médica de formación. 1.6 Cuando el personal de enfermería superior revisa, modifica o complementa los registros de enfermería escritos por el personal de enfermería subordinado, debe utilizar un bolígrafo rojo. El personal modificador debe firmar y fechar junto a la firma original para mantener el registro original legible. 1.7 Se adoptan las unidades de medida legales de la República Popular China: metros metros centímetros milímetros milímetros micrómetros l mililitros kilogramos gramos microgramos milímetros de mercurio milímetros de mercurio. 1.8 Si el registro de enfermería no se escribe a tiempo debido al rescate de un paciente críticamente enfermo, la enfermera debe crear el registro real dentro de las 6 horas posteriores al rescate y mantener un buen registro. 1.9 Utilice caracteres chinos estandarizados, caracteres simplificados y caracteres variantes de acuerdo con el "Diccionario Xinhua" (edición reorganizada de 1992) y elimine errores tipográficos. Los números del informe pueden utilizar caracteres chinos y los números con más de dos dígitos deben utilizar números arábigos. 1.10 El tiempo de redacción es de 24 horas. 2. Redacción de especificaciones 2.1. Columna 2.1.1 del termómetro: Utilice un bolígrafo azul-negro para completar el nombre, sexo, edad, fecha de ingreso, materia, número de cama y número de hospital. a. Fecha de ingreso: El año debe escribirse en 4 dígitos. b Número de cama y departamento: Complete el número de cama y departamento asignado al ingreso, agregue "→" después del número de cama y departamento originales e indique el número de cama y departamento transferidos. Por ejemplo: dos departamentos internos → un departamento externo, 2 → 3. 2.1.2 Columna de fecha: complete con tinta azul. El año, mes y día se deben completar el primer día de cada página, separados por guiones (como el 9 de febrero de 2000. Para los 6 días restantes, solo se debe completar el día, y el año y el mes). no debe completarse si hay un nuevo mes o año a partir de 6 días, debe completar el mes, fecha o año, mes y fecha. Escribe el año de 4 dígitos. 2.1.3 Columna de fecha de hospitalización: Utilice un bolígrafo azul y negro para completar esta columna al tomar la temperatura por primera vez ese día y escriba "1" desde la fecha de ingreso hasta la fecha de alta. 2.65438 + 0,4 días después de la cirugía (o posparto): Cuando se tome la temperatura corporal por primera vez ese día, complétela con un bolígrafo rojo, escriba "0" el día de la operación y "1" el día de la operación. la operación. Complete el pedido (el número de días posparto es el mismo). Si es la segunda operación, deje de escribir la fecha de la primera operación y vuelva a escribirla como "II-0". Utilice la hora en que regresó a la sala después de la operación como la fecha "0" y complétela en orden. , como 2000-12-18, 16:40 Día 9 después de la primera cirugía. Si regresa a sala a las 0:30 de la mañana del 12 al 19 de junio de 2000, escriba "II-0" en la columna de días posteriores a la cirugía del 19 de febrero. El número de días de operación (entrega) debe completarse continuamente hasta el décimo día de operación. 2.1.542 ~ 40 ℃ columna: En la columna de tiempo correspondiente, complete la columna de admisión/operación/entrega/traslado/alta/muerte verticalmente, luego escriba la hora con una línea vertical corta (una columna) y regístrela como 12 horas. La hora y los minutos exactos deben ser los mismos que los del médico. La operación no escribe tiempo. Los cambios importantes los realiza el departamento receptor. Por ejemplo, a las 5:30 p.m., si cambia de Interior Uno a Interior Dos, si es aceptado por Interior Dos, complete "Cambiar a -5:30". b Si el departamento de emergencia envía al paciente del "canal verde" directamente al quirófano, el departamento de recepción postoperatoria completará la "cirugía de ingreso de emergencia" y el tiempo según el tiempo de ingreso en el registro de enfermería quirúrgica.

c. Las enfermeras que abandonan el hospital sin autorización y se niegan a controlar su temperatura corporal pueden indicar "fuera" y "negarse a realizar la prueba" en la hoja de temperatura corporal de 42 ° C y completar el número de acuerdo con el control de temperatura corporal de rutina. Quienes salen del hospital sin autorización están obligados a llevar un registro de enfermería por cada turno. 2.1.634 ~ columna 36 ℃: use un bolígrafo azul para completar las medidas importantes de diagnóstico y tratamiento y los medicamentos especiales a 34 ℃. Al suspender el uso, indique "deshabilitar xxx". Por ejemplo, complete "manta de hielo", "digoxina". ", "Respiración artificial asistida"; complete "descontinuar la manta de hielo", "descontinuar la digoxina" y "descontinuar la respiración artificial asistida" en la fecha de interrupción. Utilice un rotulador azul para rellenar el modo de refrigeración a 35°C. 2.1.7 Dibujo de la curva de temperatura corporal: a Utilice trazos azules para dibujar símbolos: temperatura oral ●, temperatura de la axila ×, temperatura anal о. Utilice una línea recta azul para conectar dos temperaturas corporales adyacentes. No es necesario conectar la línea gruesa. Si el termómetro indica una "manta de hielo" o se apaga sin tomar la temperatura corporal, las temperaturas corporales de dos cuerpos adyacentes no estarán relacionadas. b. La temperatura corporal medida media hora después del enfriamiento físico se dibuja en la misma columna que la temperatura corporal antes del enfriamiento, representada por un círculo rojo, y conectada con la temperatura antes del enfriamiento mediante una línea de puntos roja. La siguiente temperatura corporal debe estar relacionada con la temperatura corporal antes del enfriamiento. Por ejemplo, si la temperatura corporal se mide a 39°C y luego se mide a 39,5°C después de media hora de tratamiento, se representa con un círculo rojo y la línea de puntos roja conecta 39°C. Si la temperatura corporal se vuelve a medir a 38,5 °C media hora después del tratamiento, se representará con un círculo rojo y una línea de puntos roja conectará 39 °C. Complete verticalmente los métodos de enfriamiento por debajo de 35 ℃, como (baño de alcohol, baño de agua tibia, compresa de hielo). Si se utilizan dos o más métodos físicos para enfriar, escriba "enfriamiento físico". c. Si el paciente todavía tiene fiebre alta después de tomar medidas de enfriamiento muchas veces, debido a las limitaciones del registro de la temperatura, los cambios de temperatura deben registrarse en el registro de enfermería. d. Si la temperatura corporal y el pulso se superponen, dibuje un círculo rojo fuera de la cruz azul; cuando la temperatura rectal y el pulso se superpongan, dibuje un punto rojo dentro del círculo azul para indicar cuando la temperatura oral y el pulso se superpongan; fuera del punto azul. e. Si la temperatura corporal no aumenta, no es necesario tomar la temperatura corporal. Si es inferior a 35°C, escriba "la temperatura corporal no aumenta" (excepto aquellos que deben medirse con un termómetro). , y no es necesario conectar dos temperaturas corporales adyacentes. f. Si la temperatura del paciente sube o baja repentinamente, se debe realizar una segunda entrevista. Si la nueva prueba cumple con los requisitos, se debe utilizar la letra minúscula inglesa "V" encima de la temperatura corporal original para indicar la verificación. Deberá recuperar el examen después de abandonar temporalmente la sala. 2.1.8 Dibujo de la curva del pulso: a. El pulso está representado por puntos rojos, los pulsos adyacentes están conectados por líneas rojas, la frecuencia cardíaca está representada por círculos rojos y las frecuencias cardíacas adyacentes también están conectadas por líneas rojas. b. Los pacientes con pulso corto deben medir su frecuencia cardíaca al mismo tiempo y escribirla en la hoja de temperatura. El círculo rojo representa la frecuencia cardíaca, el punto rojo representa el pulso y los dos están conectados de un extremo a otro. c. Si el pulso y la frecuencia cardíaca superan los 180 latidos/min, dibújelos todos a 180 latidos y use un bolígrafo rojo para dibujar una flecha hacia arriba en la misma celda a la derecha del pulso. 2.1.9 La respiración está representada por números. No se realizan exámenes de rutina, pero se realizan pruebas y registros de acuerdo con la condición o las órdenes del médico. Utilice un bolígrafo azul-negro para completar el tiempo correspondiente en la columna de respiración. Se deben escalonar dos respiraciones adyacentes hacia arriba y hacia abajo, primero hacia arriba y luego hacia abajo. 2.1.10 Columna de ingesta total de líquidos: completar con bolígrafo azul-negro. Según rutinas de enfermería e instrucciones médicas, la ingesta total (incluyendo infusión, agua de bebida, alimentos, etc.) se contabiliza cada 24 horas (de 7 a. m. a 7 a. m. del día siguiente). En turnos de noche, completar el número (sin escribir). la unidad) al frente en la columna de un día. 2.1.11 Columna de alta: completar con bolígrafo azul y negro, completar solo números. a. Frecuencia de deposiciones: Complete una vez cada 24 horas, registre el número de deposiciones desde las 12 del mediodía de ayer hasta las 12 del mediodía de hoy. Si no hay deposiciones, se expresa como "0" si es el número de deposiciones después del enema, se expresa como "1/e" y "0/e" (el numerador registra el número de deposiciones); un paciente que ha defecado todavía necesita un enema debido a necesidades quirúrgicas, se expresa como "1/e" y "0/e" (el numerador registra el número de deposiciones que significa "13/2E" (es decir, el). el paciente ha defecado una vez antes del enema y ha defecado tres veces después del segundo enema), la incontinencia fecal o ano falso se representa con "*" (la incontinencia fecal ocurre cuando no se puede controlar el número de deposiciones) y * se representa después de la limpieza enema /E significa. Por ejemplo: 2/500(g). b. Producción de orina: siga los consejos del médico, cuente la producción de orina cada 24 horas (de 7 a. m. a 7 a. m. del día siguiente) y complete el número en la columna de producción de orina el día antes del turno de noche. La producción de orina de los pacientes cateterizados se registra en ml/c y la incontinencia urinaria se representa con un signo "*". c. Columna en blanco para el volumen de descarga: Cuente el volumen total cada 24 horas (de 7 a. m. a 7 a. m. del día siguiente). Después del turno de noche, complete el número en la columna del día anterior. Según las indicaciones del médico, registre diversas condiciones de drenaje. Un tubo de drenaje se registra en una columna y las palabras de drenaje están unificadas, como "drenaje abdominal", "drenaje por tubo gástrico", "drenaje torácico (izquierda)/(derecha)", "drenaje de vejiga", "tubo en T". drenaje".

Si ambas columnas están completas, complete la columna de prueba de susceptibilidad a medicamentos. Seguir las indicaciones del médico, volumen de esputo de 24 horas, extracto, etc. Se puede registrar en la columna en blanco. d. Si sigue las instrucciones del médico para contar el monto total durante 24 horas, además de completar el monto total en el termómetro, también deberá registrar el monto y el monto en la hoja de registro de atención al paciente en observación especial. 2.1.12 Columna de presión arterial: Complete con bolígrafo azul y negro, la unidad de presión arterial es mmHg. a. Siga las instrucciones del médico para medir y registrar la presión arterial de los pacientes recién ingresados ​​al menos una vez por semana y el mismo día. b. Si la presión arterial se mide una vez al día según las indicaciones del médico, complete la columna por la mañana. Si la presión arterial se mide dos veces al día, complete la columna por la mañana y por la tarde. c. Si la presión arterial se mide más de tres veces al día según las indicaciones del médico, además del registro de enfermería de cuidados críticos (observación especial), también se deberá completar la presión arterial a las 8 a.m. y a las 4 p.m. columnas. 2.1.13 Columna Peso: Complete con bolígrafo azul y negro. El peso del paciente se medirá al ingreso. Si no se puede medir, se debe marcar como "coche plano" o "silla de ruedas". Mientras están hospitalizados, los pacientes deben ser medidos una vez por semana. Si la medición no está disponible temporalmente, indique "postrado en cama". Si la condición lo requiere, se puede aumentar el número de mediciones. 2.1.14 Columna de prueba de sensibilidad al fármaco: a. Utilice un bolígrafo azul-negro para escribir el nombre del fármaco según las instrucciones del médico. La abreviatura "PG" significa penicilina, "SM" significa estreptomicina, "TAT" significa antitoxina tetánica. y "I" significa prueba de alergia al yodo. Las abreviaturas irregulares como procaína y citocromo C deben completarse con texto. Por ejemplo: prueba cutánea de PG (-), prueba cutánea de procaína (-). b. Resultados de la prueba de sensibilidad a las drogas: escriba entre paréntesis con bolígrafo azul y negro, escriba "-" entre paréntesis para resultados negativos, escriba "+" entre paréntesis con bolígrafo rojo para resultados positivos y escriba el año y el mes con bolígrafo rojo en la parte posterior; del termómetro en la primera página Una determinada prueba de susceptibilidad a medicamentos es positiva a cierta hora en un día determinado, y se indican dos signos de exclamación, por ejemplo, "¡¡La prueba de susceptibilidad a medicamentos a la penicilina fue positiva a las 10 a.m. del 7 de abril de 2001!! ". c. Hora de registro: complete los resultados en la columna de fecha correspondiente. Cuando realice dos pruebas de sensibilidad a medicamentos el mismo día, complete un resultado en una casilla y colóquelo verticalmente. Realice dos o más pruebas de susceptibilidad a medicamentos el mismo día y agréguelas debajo de la columna. d.Durante la evaluación del ingreso, preguntar a los pacientes con antecedentes de alergias y registrar los métodos. Por ejemplo, en la parte posterior del termómetro, en la primera página, se registra con bolígrafo rojo un historial de alergia a medicamentos, seguido de dos signos de exclamación. Por ejemplo, "¡¡Tengo antecedentes de alergia a la penicilina!!". 2.1.1.5 semanas: Complete la información en orden con bolígrafo azul y negro. 2.1.16 Requisitos de prueba de temperatura:

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