¿Cuáles son los requisitos estándar para redactar documentos de enfermería?
Requisitos básicos
1. Según las “Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos (2010)” del Ministerio de Salud y el “Aviso de la Dirección General del Ministerio de Salud”. sobre la implementación de documentos de enfermería formulario-formulario en instituciones médicas" (Salud. El documento "Ban Medical Zhengfa [2010] No. 125" requiere la formulación de esta especificación.
2. Los documentos de enfermería que las enfermeras deben completar y redactar incluyen: hoja de temperatura, hoja de orden del médico, hoja de registro de atención al paciente gravemente enfermo y hoja de registro de inventario quirúrgico.
3. Los documentos de enfermería deben estar escritos con bolígrafos de tinta azul y negra o carbón.
4. Los documentos de enfermería deben utilizar números arábigos para escribir la fecha y la hora. La fecha se escribe en año-mes-día y la hora está en formato de 24 horas, hasta el minuto.
5. El contenido de los documentos y registros de enfermería debe ser objetivo, veraz, exacto, oportuno y estandarizado.
6. La escritura debe utilizar terminología médica china y abreviaturas extranjeras comunes, con escritura clara, letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta.
7. Cuando se produzca un error tipográfico durante la redacción, utilice una doble línea para marcar el error tipográfico, mantenga el registro original claro y legible, indique la hora de la modificación y la firma de la persona que lo modificó. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original. El personal de enfermería superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros escritos por el personal de enfermería subordinado.
8. Los registros de enfermería escritos por enfermeras en prácticas, enfermeras en período de prueba, enfermeras que no han obtenido certificados de calificación de enfermera o enfermeras registradas deben ser revisadas y firmadas por enfermeras con calificaciones profesionales legales en esta institución médica. requerido, use bolígrafo rojo modificado y firmado.
Las enfermeras en formación solo pueden redactar documentos de enfermería después de que la institución médica que recibe formación adicional confirme su capacidad laboral.