¿Qué color de bolígrafo debo utilizar para corregir los errores en mis documentos de enfermería?

La ficha de enfermería es un registro objetivo del proceso de enfermería del paciente durante la hospitalización por parte de la enfermera en base a la orden y condición del médico. El registro de enfermería se divide en registro de enfermería general y enfermería del paciente crítico. registro. Escribir registros de enfermería es una tarea muy importante en nuestro trabajo de enfermería. Los registros de enfermería son legalmente vinculantes y son documentos legales muy importantes en muchas disputas médicas. Aunque redactar bien los registros de enfermería también es muy importante para que nuestras enfermeras se protejan. Es muy molesto y molesto al escribir, y todavía estamos en la etapa de exploración en muchos aspectos de la redacción de contenido, ahora hemos extraído parte del contenido de la "Plantilla de redacción de documentos de enfermería" aquí, aunque estos contenidos pueden ser para todos. Ya lo conozco, pero espero que pueda ayudar a aquellos amigos que aún no tienen esta información. Y también recopilaré algunos conocimientos sobre la redacción de registros médicos de enfermería. Espero que los amigos que tengan experiencia en la redacción de registros médicos de enfermería también aporten su propia experiencia y la compartan con todos. Registros generales de atención al paciente Los registros generales de atención al paciente se refieren a los registros objetivos que las enfermeras realizan sobre el proceso de atención de los pacientes generales durante su hospitalización con base en órdenes y condiciones médicas. El contenido incluye nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización, número de cama, número de página, fecha y hora del registro, observación de la condición, medidas y efectos de enfermería, firma de la enfermera, etc. Requisitos de escritura: 1. Registre con bolígrafo de tinta azul y negra. La escritura debe ser clara, clara, con expresión precisa, oraciones fluidas, puntuación correcta y no se permite ninguna alteración. Si hay un error de escritura, se deben marcar líneas dobles en el error tipográfico y el registro original debe mantenerse claro y legible. Si hay más de tres correcciones en una página, se deben reescribir. El copista debe conservar el manuscrito original. y ponerlo en el expediente médico. Las partes modificadas deben marcarse en azul y negro. Para las firmas con tinta, la escritura original no debe cubrirse ni eliminarse mediante raspado, pegado, ennegrecimiento u otros métodos. 2. El contenido del dintel incluye: departamento, número de cama, nombre, sexo, número de registro de hospitalización, número de página y fecha de registro. 3. Registre en la columna de condición: los cambios objetivos observados en la condición deben registrarse en el orden oportuno según la fecha y la hora, y las medidas de enfermería y los efectos tomados deben registrarse al mismo tiempo. Registre la fecha en el cuadro superior y la hora debe ser específica del minuto. Escriba el contenido de la observación, las medidas y efectos de enfermería en otra línea y firme el nombre completo de la enfermera al final de otra línea. 4. Determinar la frecuencia de registro según la condición del paciente: (1) Registros de enfermería de primer nivel al menos dos veces por semana y registros de enfermería de segundo y tercer nivel una vez por semana. (2) Los pacientes recién ingresados ​​deben escribir registros de enfermería para cada turno, los pacientes de emergencia deben registrar durante 2 días consecutivos y los pacientes postoperatorios deben registrarse durante tres días. Registre al menos una vez por turno (3) Si el paciente está gravemente enfermo, debe haber un registro de cuidados postoperatorios el día de la operación. Si el estado del paciente cambia, la enfermera que lo traslada debe registrarlo en cualquier momento. tiempo según las indicaciones del médico. (4) Si la temperatura corporal del paciente es superior a 38,5 grados, el cambio debe continuar hasta que la temperatura corporal sea normal y los cambios en la condición del paciente deben registrarse en cualquier momento. 5. La enfermera firma con el nombre completo después del registro. Las enfermeras no registradas no pueden firmar solas. Después de firmar, la enfermera registrada debe revisar, modificar y firmar. El formato de la firma es: enfermera registrada.internado.enfermera en libertad condicional. Registros de atención de pacientes críticos Los registros de atención de pacientes críticos se refieren a los registros objetivos de las enfermeras sobre el proceso de enfermería de los pacientes críticos durante su hospitalización con base en órdenes y condiciones médicas. Los registros de pacientes críticos deben redactarse de acuerdo con las características de enfermería de la especialidad correspondiente. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización, número de cama, número de página, fecha y hora de registro, cantidad de líquido que entra y sale, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial y otras observaciones de condición, medidas y efectos de enfermería. , firma de enfermera, etc. Los tiempos de grabación deben especificarse al minuto. Requisitos de redacción: 1. Después de que el médico redacta una orden de cuidados críticos, la enfermera debe registrar de inmediato la atención del paciente de cuidados críticos. 2. Registre con bolígrafo de tinta azul y negra durante el día y la noche. Los demás requisitos son los mismos que los registros generales de enfermería. 3. El contenido del dintel incluye: departamento, número de cama, nombre, número de registro de hospitalización, número de página y fecha de hospitalización. 4. Registre la ingesta y la ingesta en detalle: (1) Cada comida debe registrarse en la columna de entrada. El contenido de agua del alimento y la cantidad de agua consumida cada vez deben registrarse con precisión y de manera oportuna. (2) Infusión y transfusión de sangre: registre con precisión el tiempo correspondiente del líquido, el nombre del medicamento y el volumen de entrada de sangre. (3) Producción: incluida la producción de orina, la cantidad de vómitos, las heces y varios volúmenes de drenaje, además de registrar mililitros, el color y la naturaleza también deben registrarse en la columna de condición.

5. Registre los signos vitales de manera detallada y precisa. El tiempo de registro debe ser específico al minuto. Generalmente se debe registrar al menos cada 4 horas. La temperatura corporal se debe medir al menos 4 veces al día si no hay cambios especiales. Los cambios en la condición deben registrarse en cualquier momento. 6. La observación del estado del paciente, las medidas de enfermería y los efectos dentro de las 24 horas deben registrarse objetivamente en la columna de estado. Los pacientes de cirugía también deben registrar el método de anestesia, el nombre de la operación, el estado del regreso del paciente a la sala, el estado de la herida y el drenaje. estado, etc 7. Los registros de enfermería de pacientes críticos deben redactarse de acuerdo con las características enfermeras de la especialidad. La redacción debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna y completa