Cómo redactar buenos puntos de control de documentos de enfermería
Lo importante de los documentos de enfermería no es escribir, sino cómo observar y hacer, observar los signos vitales del paciente y los cambios en su condición, brindarle al paciente qué tipo de tratamiento y servicios de enfermería adecuados, oportunos. , objetivo, preciso y estandarizado Documentar lo que vemos.
1. Los registros de enfermería deben cumplir con los siguientes estándares básicos de redacción:
(1) Los documentos de enfermería deben ser escritos por enfermeras registradas en el hospital de acuerdo con el contenido prescrito y el registrador. debe ser el ejecutor del contenido grabado.
(2) Las enfermeras superiores tienen la responsabilidad de revisar y modificar los documentos de enfermería escritos por las enfermeras subordinadas. Los documentos de enfermería escritos por estudiantes de enfermería, enfermeras en formación y enfermeras senior deben ser revisados, modificados, confirmados y firmados por enfermeras registradas en nuestro hospital en el siguiente formato: estudiante/profesor.
(3) Los documentos sobre el cuidado del papel deben escribirse con bolígrafo/bolígrafo para firma azul/negro o rojo, según sea necesario. No se permiten lápices ni bolígrafos borrables.
(4) La fecha y hora en el documento de enfermería deben ser números arábigos y utilizar el formato de 24 horas.
(5) La unidad de medida será la unidad de medida legal de la República Popular China.
(6) Los documentos de enfermería deben estar escritos en chino. Las abreviaturas extranjeras de uso común y los síntomas, signos y nombres de enfermedades que no tienen traducciones oficiales al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.
(7) Se debe utilizar terminología médica estándar en los documentos de enfermería.
(8) Cuando se produzcan errores tipográficos durante la redacción de documentos de enfermería, las líneas dobles horizontales del mismo color deben tacharse para mantener legible el registro original, y la modificación debe anotarse en la parte superior derecha del última palabra con la hora y firma de la persona que la modificó. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original.
(9) Cada página del documento de enfermería debe tener la información de identidad del paciente, como nombre, sexo, departamento, número de hospitalización/número de registro médico, etc.
Preciso
(1) La descripción del contenido del registro debe ser clara y precisa, y no se deben utilizar descripciones vagas. Por ejemplo, "beber más agua" debe registrarse como "beber no menos de 1000 ml en 2 horas".
(2) El tiempo de registro debe ser consistente con el tiempo de ejecución real consistente con otra literatura médica; , complementarios entre sí y no deben Hay contradicciones
Objetivo y verdadero
(1) El contenido grabado debe describir la información objetiva del paciente y no debe hacer suposiciones ni juicios subjetivos. Está prohibida la falsificación.
(2) El contenido del expediente debe reflejar la verdadera atención recibida por el paciente, incluyendo educación sanitaria y atención psicológica
Completa. p>(1) Registro. El contenido debe reflejar los cambios en la condición del paciente y el proceso dinámico de tratamiento y cuidado.
(2) El contenido grabado debe reflejar todo el proceso de los procedimientos y las ideas de enfermería. y procesos para la resolución de problemas de enfermería.
Centrado en el paciente
Los documentos de enfermería deben reflejar el concepto de servicio centrado en el paciente. El contenido del registro debe reflejar los cambios en la condición del paciente, sus necesidades de salud y sus necesidades. los cuidados proporcionados por la enfermera.