Pautas para redactar documentos de enfermería
Los estándares para redactar documentos de enfermería son los siguientes:
1. Los registros de documentos de enfermería deben ser objetivos, verdaderos, precisos, oportunos, completos y completamente firmados. El turno de día está escrito con tinta azul, el turno de noche está escrito con tinta roja.
2. Se debe utilizar terminología médica al escribir documentos de enfermería. Las abreviaturas y los síntomas, signos y nombres de enfermedades extranjeros comunes que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros.
3. Los documentos de enfermería deben estar escritos de forma ordenada, con letra clara, expresión precisa, frases fluidas y puntuación correcta. Cuando una enfermera de turno comete un error tipográfico mientras escribe, debe marcar el error tipográfico con dos líneas del mismo color y corregirlo con un bolígrafo del mismo color encima del error tipográfico subrayado. La escritura original no debe cubrirse ni eliminarse raspando, pegando, pintando u otros métodos. No se pueden realizar más de 2 modificaciones en cada página. Ningún error numérico debe modificarse mediante los métodos anteriores.
4. Los registros de los documentos de enfermería están escritos de acuerdo con el contenido prescrito y firmados por la enfermera titulada; el contenido escrito por la enfermera interna y la enfermera en período de prueba debe ser revisado, modificado y firmado por la enfermera en ejercicio legal del centro. institución médica; la enfermera en formación ha aprobado el examen de enfermería. Aquellos que aprueben el examen del departamento o departamento y lo informen al Departamento de Enfermería para su registro pueden escribir registros médicos de enfermería de forma independiente. Aquellos que no aprueben el examen deben ser revisados, modificados y firmados por el. enfermera docente que se encuentra ejerciendo legalmente en esta institución médica.
5. El personal de enfermería superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros de enfermería escritos por el personal de enfermería subordinado. Al modificar, use un bolígrafo rojo para marcar dos líneas, use un bolígrafo rojo para corregir el error tipográfico o la oración sobre el subrayado y firme con su nombre completo y hora. El límite de tiempo de modificación es dentro de 72 horas. Mantenga los registros originales legibles.
6. Si no logra anotar los registros de enfermería a tiempo debido al rescate de pacientes críticos, debe recuperar los registros de manera oportuna y precisa dentro de las 6 horas posteriores al final del rescate, y realizar una copia. anotación.
7. El tiempo de grabación del documento se registra en hora de Beijing en formato de 24 horas. Todas las unidades de medida utilizadas adoptarán las unidades de medida legales de la República Popular China y del Estado.
8. Para mantener la coherencia de los registros de atención médica, las enfermeras deben comunicarse más con los médicos al realizar los registros para evitar malentendidos y disputas innecesarios.
9. Nombre y orden de los documentos de enfermería archivados: hoja de entrega de atención al paciente quirúrgico, hoja de registro de orden médica de larga duración (temporal), hoja de temperatura corporal, hoja de valoración de enfermería de ingreso, formulario de consentimiento informado para medidas de enfermería, plan de cuidados críticos Única, hoja de registro general de enfermería, hoja de registro de cuidados críticos (hojas de registro general y de cuidados críticos, ordenadas por fecha).
Otras hojas de registro de enfermería especializada (como hojas de registro de observación de cirugía cerebral) y hojas de evaluación de educación sanitaria para pacientes hospitalizados. Las hojas anteriores se guardan con los registros médicos durante mucho tiempo. El libro de pedidos médicos y el libro de informes de turnos serán conservados por el departamento durante tres años.
10. La clasificación y numeración de páginas de los registros médicos de hospitalización y archivados cumplen con los requisitos.
11. Las páginas de los documentos de enfermería están limpias y ordenadas, y están impresas con claridad. La enfermera deberá firmar manualmente la hoja de registro de enfermería impresa electrónicamente.