Ilustración de la hoja de registro de enfermería: ¿Cómo escribe una enfermera un registro de rescate?

¿Cuál es el ejemplo de redacción de la "Hoja de Registro General de Enfermería"?

Los registros de enfermería son el reflejo que hace el enfermero de los signos vitales del paciente durante las actividades de atención médica, la manifestación específica de la implementación de diversas medidas médicas y el registro de los resultados. Los registros de enfermería no solo reflejan la calidad de la atención médica, los niveles académicos y de gestión del hospital, sino que también brindan información básica valiosa para la atención médica, la enseñanza y la investigación científica. También son materiales de evidencia importantes cuando hay disputas médicas y son una fuente de evidencia. base importante para determinar la responsabilidad legal. Sin embargo, durante mucho tiempo, debido a la influencia del modelo biomédico tradicional y la enfermería funcional, el contenido de los registros de enfermería no está estandarizado y la calidad de los registros de enfermería no está garantizada. El autor a continuación resume los datos de la investigación sobre registros de enfermería para referencia de sus colegas. \x0d\\x0d\1La importancia de escribir registros de enfermería\x0d\\x0d\Los registros de enfermería son una parte importante de los documentos médicos de enfermería. Reflejan toda la atención médica del paciente durante su enfermedad y hospitalización, y encarnan la connotación de enfermería. Es un dato indispensable e importante para la enseñanza clínica y el trabajo de investigación científica y tiene un fuerte efecto legal. Los registros de enfermería fortalecen la comunicación entre médicos y pacientes, mejoran las habilidades de las enfermeras en observación, comunicación, escritura y otros aspectos, mejoran su sentido de responsabilidad y mejoran la calidad de la atención de enfermería. \x0d\\x0d\2 Contenido escrito en los registros de enfermería\x0d\\x0d\2.1 Formulario de evaluación de admisión Después de que el paciente ingresa, la enfermera preguntará sobre el historial médico hablando con familiares o parientes, realizando un examen físico de enfermería y observando su condición. , leer registros médicos de pacientes ambulatorios y resultados de exámenes, etc., recopilar información relacionada con la enfermedad del paciente. Esta información incluye principalmente: (1) Información general del paciente: como nombre, sexo, edad, ocupación, origen étnico, matrimonio, nivel educativo, tiempo de admisión y método de admisión. (2) Diagnóstico de ingreso y tiempo de recolección de datos. (3) Examen físico de enfermería: como temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, peso, conciencia, expresión, nutrición sistémica, piel y mucosas, actividad de las extremidades, antecedentes alérgicos y estado psicológico. (4) Hábitos de vida: como dieta, sueño, hábitos urinarios y defecativos y pasatiempos. (5) Historia clínica: describir brevemente el proceso de inicio, el diagnóstico y tratamiento extrahospitalario y el motivo del ingreso. La información anterior debe ser confiable y los registros deben ser completos, precisos y realistas. La primera página debe ser completada por turno, es decir, de qué turno provienen los pacientes, y la enfermera de turno debe completarla. \x0d\\x0d\2.2 Orden de registro de enfermería (PIO) PIO es la parte central del registro de enfermería El proceso de registro de enfermería refleja cambios dinámicos, que se registra en el modo PIO. P-problema (problema), I-intervención (medida), O-resultado (resultado). Esta hoja de enfermería integra el plan de enfermería, las medidas de enfermería, la base de las medidas y la evaluación del efecto, lo que facilita el registro. Durante el proceso de redacción, no es necesario enfatizar enumerar el diagnóstico de enfermería, las medidas y los resultados por separado, sino reflexionar. en el registro del proceso de enfermería. Los siguientes puntos: (1) Los registros de enfermería son registros objetivos del proceso de enfermería de los pacientes durante la hospitalización por parte de las enfermeras con base en las órdenes y condiciones del médico, para evitar registrar repetidamente los mismos problemas de enfermería sin evaluar los efectos. de las medidas de enfermería. Según la condición, se registran de manera específica los síntomas subjetivos, las emociones, la psicología, la dieta, el sueño, las condiciones de micción y defecación del paciente, así como los nuevos síntomas y signos del paciente, etc. Registre de forma cuidadosa y veraz las medidas de tratamiento implementadas para la afección, los efectos de las medidas de enfermería y las reacciones adversas. (2) Registre los resultados positivos de las pruebas de laboratorio para observar la condición, pero no registre el contenido del análisis subjetivo. El contenido de las operaciones de enfermería debe registrar el tiempo de la operación, los pasos clave; la condición del paciente durante la operación y la firma del operador. (3) Durante la administración temporal, se debe registrar el nombre del medicamento, la dosis y la reacción del paciente después de tomarlo. (4) Énfasis en los signos vitales como foco del registro. Si el médico no da consejos de tratamiento cuando el paciente presenta síntomas y ordena "observación", la "observación" también es una orden del médico. La enfermera debe registrar el nombre completo del médico y el contenido de la observación ordenada. (5) El día o el día anterior al alta del paciente, se debe indicar la condición y el resultado del paciente, así como los problemas de salud que deben explicarse al paciente y a sus familiares. (6) La preparación preoperatoria del paciente, los cambios en su condición, etc. deben registrarse un día antes de la cirugía; los registros deben registrarse de manera oportuna el día de la cirugía, al menos una vez por turno en los primeros 3 días después de la cirugía, y Los cambios en la condición deben registrarse en cualquier momento. El día del alta, registrar el estado de la herida postoperatoria del paciente quirúrgico, si existe tubo de drenaje, si se retiran las suturas y el contenido de educación y orientación sanitaria que se debe explicar al paciente y sus familiares.

\x0d\\x0d\3Instrucciones de alta\x0d\\x0d\Las instrucciones de alta se escriben un día antes del alta del paciente, por duplicado (el paciente lleva una copia consigo) y se basan en las diferentes enfermedades, psicología y tratamiento del paciente. y condiciones de atención y hábitos de vida, la orientación incluye dieta, descanso, medicación, revisión y conocimientos sobre prevención de enfermedades y atención médica y precauciones relacionadas. Trate de ser lo más específico posible, no se limite a escribir palabras de principios, debe ser diferente para cada persona y no puede ser estereotipado ni estereotipado. \x0d\\x0d\4 Precauciones relacionadas con la escritura de registros de enfermería\x0d\\x0d\(1) Formato de escritura: escriba el año, mes y día en la parte superior del primer registro del curso de enfermería y comience una nueva línea con dos espacios y comenzar a escribir la situación diaria del primer día del ingreso del paciente, describir el estado general del paciente, incluido el estado psicológico y el conocimiento de la condición. Con base en las prioridades de los problemas de enfermería observados, anotar los problemas de enfermería a resolver. día y las medidas de enfermería tomadas, incluido el análisis del estado psicológico y la cooperación de los miembros de la familia, y también registrar la situación educativa de admisión. Después de grabar, firme su nombre completo en el lado derecho de una nueva línea. (2) En los registros de los cursos de enfermería, es necesario evitar registrar repetidamente los mismos problemas de enfermería sin evaluar los efectos de las medidas de enfermería. Es necesario reflejar más métodos de enfermería en lugar de limitarse a seguir las indicaciones del médico. (3) Los cambios físicos y mentales del paciente deben reflejarse en el proceso de registro de enfermería y el contenido de la educación sanitaria debe registrarse adecuadamente. Además, se deben registrar con precisión las rondas de enfermería, las discusiones de casos de enfermería y el contenido de la atención al paciente. (4) La hoja de registro de enfermería debe repetirse de un lado a otro, es decir, la evaluación del efecto de los problemas de enfermería anteriores puede ser a corto o largo plazo, y las razones deben explicarse según la situación. (5) El contenido relevante de la hoja de registro de enfermería debe ser coherente con los registros médicos y no debe haber discrepancias para evitar disputas legales. (6) Al redactar el registro médico de enfermería por primera vez, la jefa de enfermería debe hacer arreglos generales, dividir el trabajo de manera razonable y seleccionar enfermeras con experiencia y experiencia para redactarlo. La jefa de enfermería debe brindar orientación para garantizar la calidad del registro médico. registro. (7) El proceso de enfermería de los pacientes críticos y de rescate se registra en cualquier momento, y el de los pacientes comunes se registra según la situación. Los registros de enfermería de primer nivel se registran todos los días, los registros de atención de enfermería de segundo nivel se registran cada 2 a 3 días y los registros de atención de enfermería de tercer nivel se registran cada 3 a 5 días. \x0d\\x0d\5 Problemas y contramedidas en los registros de enfermería\x0d\\x0d\5.1 Problemas\x0d\\x0d\5.1.1 Los registros de enfermería no pueden reflejar el proceso dinámico de la enfermería Los registros de enfermería son parte del registro médico de hospitalización, pero Los registros de enfermería son por fases. Los registros de enfermería son menos sumativos. En la actualidad, no existe una norma nacional unificada para los registros de enfermería y no se ha determinado la frecuencia de la atención de enfermería. La mayoría de las enfermeras solo registran los registros de condición y las medidas de enfermería en un día determinado y en un momento determinado. El proceso dinámico de la enfermería. \x0d\\x0d\5.1.2 Los registros de enfermería no pueden reflejar los comportamientos de enfermería. El contenido de los registros de enfermería no resalta las características de la profesión de enfermería. La mayoría de los contenidos registrados por las enfermeras son la condición del paciente y el contenido de las órdenes médicas. Sin embargo, después de que las enfermeras implementan medidas de enfermería, los efectos de la enfermería y las condiciones observadas no se reflejan en los registros de enfermería, y los registros de enfermería no pueden reflejar verdaderamente el comportamiento de la enfermería. Por ejemplo, para pacientes con punción abdominal, si la enfermera describió en el registro de enfermería que la operación fue suave y la condición estable, la enfermera no debe registrarlo, porque la enfermera no participó en la operación y la enfermera no tenía El conocimiento del nombre de la operación, la hora, el método de anestesia y la hora para despertar de la anestesia, las condiciones locales de la punción, los signos vitales y las precauciones y otros registros a menudo son incompletos. \x0d\\x0d\5.1.3 Registros de enfermería incompletos Algunas enfermeras no tienen una gran conciencia de registrar en ningún momento. Los registros de enfermería temporales están incompletos. Las enfermeras solo registran mecánicamente de acuerdo con las observaciones de las condiciones temporales, las medidas de enfermería tomadas y la enfermería. Los efectos son Hay pocos registros u omisiones, y este fenómeno ocurre con mayor frecuencia entre las enfermeras del turno de noche. Por ejemplo, un paciente con hemorragia digestiva alta desarrolló náuseas, palpitaciones, malestar e irritabilidad una noche, una semana después de que se detuviera la hemorragia. La enfermera de turno no hizo un registro de enfermería, solo se lo explicó verbalmente a la enfermera del siguiente turno. Sin embargo, en el siguiente turno, el paciente repentinamente vomita sangre, esta situación ilustra la negligencia y los defectos en los registros de enfermería, lo que puede causar disputas médicas innecesarias. \x0d\\x0d\5.1.4 Mala continuidad de los registros de enfermería Hay escasez de enfermeras en la mayoría de los hospitales de nuestro país. Las enfermeras están ocupadas con el tratamiento y no tienen tiempo para observar el estado del paciente y escribir registros médicos, por lo que los registros de enfermería son. rara vez o incluso no se registran, lo que da lugar a registros de enfermería incompletos. Es necesario reflejar la continuidad de la atención, especialmente si el paciente toma medidas de tratamiento y enfermería en el turno anterior y los resultados aparecen en el siguiente turno, el proceso de reacción del paciente y los resultados del cambio deben registrarse con precisión en el siguiente turno. Es necesario registrar los resultados en varios turnos consecutivos. Algunas enfermeras solo registran la frecuencia de enfermería prescrita y no registran continuamente según la situación específica.

\x0d\\x0d\5.1.5 Los registros de enfermería no reflejan la atención individualizada y la atención basada en la enfermedad. El contenido de los registros de enfermería de la misma especialidad es aproximadamente el mismo y solo refleja la atención específica de la enfermedad, pero no la atención individualizada. y atención basada en las necesidades Las razones de este fenómeno son: primero, el nivel profesional de las enfermeras es bajo y no pueden encontrar el foco de atención; segundo, las enfermeras dependen demasiado de las personas acompañantes y no observan en persona; solo siguen la rutina de enfermería de la enfermedad y carecen de innovación, lo que hace que los registros de enfermería de una enfermedad sean básicamente los mismos y no reflejen diferencias en los tipos de enfermedades ni las diferencias individuales. \x0d\\x0d\5.2 Contramedidas\x0d\\x0d\5.2.1 Mejorar la conciencia jurídica del personal de enfermería y mejorar la calidad de la atención Después de la implementación del "Reglamento de Manejo de Accidentes Médicos" y otras regulaciones el 1 de septiembre de 2002. , el contenido de los registros de enfermería Tanto las enfermeras como los escritores han presentado requisitos estrictos. Existe una necesidad urgente de mejorar la calidad de las enfermeras en todos los aspectos. Se debe alentar a las enfermeras a participar en diversas formas de aprendizaje para mejorar sus propios estándares. ser realista al escribir registros de enfermería y fortalecer el aprendizaje de conocimientos legales de las enfermeras, ayuda a las enfermeras a analizar la relación legal entre los errores de enfermería, los accidentes y los registros de enfermería, para que las enfermeras puedan comprender plenamente el importante papel de los registros de enfermería a la hora de proporcionar pruebas para disputas médicas. establecer el concepto de que la prevención de disputas médicas es lo más importante. \x0d\\x0d\5.2.2 Estandarizar la gestión y garantizar que los registros de enfermería se mantengan relativamente fijos, de modo que cada paciente tenga su propia enfermera de cama fija. La enfermera de cama es responsable de escribir los registros periódicos de atención diaria y la enfermera de la misma. El deber es responsable de escribir notas de cuidado provisionales. \x0d\\x0d\5.2.3 Organizar turnos de manera razonable para garantizar que las enfermeras de cama tengan contacto continuo con los pacientes bajo su cuidado, a fin de recopilar de manera integral y sistemática información del paciente y resumir los registros de enfermería. \x0d\\x0d\5.2.4 Estandarizar los procedimientos de redacción de registros de enfermería de acuerdo con las características de la especialidad Realizar observaciones clave, cuidados clave y registros clave de los cuidados de enfermería de cada paciente, reflejando íntegramente los registros de enfermería de cuidados individuales y. atención basada en las necesidades. \x0d\\x0d\5.2.5 Fortalecer el aprendizaje profesional y mejorar la calidad de las propias enfermeras. Durante mucho tiempo, el equipo de enfermería ha estado en diferentes niveles y tiene una estructura de conocimientos poco razonable. , con estrechas barreras de conocimiento y comunicación, por lo que no puede satisfacer las necesidades de salud de los pacientes y sus familias. Por lo tanto, es particularmente importante que las enfermeras lleven a cabo una educación continua, además de un rico conocimiento profesional básico, también deben dominar las humanidades relevantes. conocimientos, mejorar su propia calidad y proporcionar a los pacientes servicios de atención de alta calidad. \x0d\\x0d\5.2.6 Fortalecer el control de calidad de la redacción de registros de enfermería. El personal de control de calidad debe realizar inspecciones irregulares para garantizar la calidad de la redacción de registros de enfermería. \x0d\\x0d\En resumen, los registros de enfermería son la esencia del trabajo general de enfermería. Pueden reflejar mejor la calidad y el valor del trabajo de enfermería y deben registrarse cuidadosamente. Muestra de redacción de hoja de registro de enfermería general

El registro de enfermería es el reflejo que hace la enfermera de los

signos vitales del paciente

y la implementación de diversas medidas médicas durante las actividades de atención médica. La materialización de una situación y el registro de sus resultados. Los registros de enfermería no solo reflejan la calidad de la atención médica, los niveles académicos y de gestión del hospital, sino que también brindan información básica valiosa para la atención médica, la enseñanza y la investigación científica. También son materiales de evidencia importantes cuando hay disputas médicas y son la base. base para el juicio legal

Una base importante para la responsabilidad

. Sin embargo, durante mucho tiempo, debido a la influencia del modelo biomédico tradicional y la enfermería funcional, el contenido de los registros de enfermería no está estandarizado y la calidad de los registros de enfermería no está garantizada. El autor a continuación resume los datos de la investigación sobre registros de enfermería para referencia de sus colegas.

1 La importancia de redactar registros de enfermería

Los registros de enfermería son una parte importante de los documentos médicos de enfermería. Reflejan todos los cuidados médicos del paciente durante su enfermedad y hospitalización, y reflejan la situación. importancia del trabajo de enfermería. La connotación es un material indispensable e importante para la enseñanza clínica y el trabajo de investigación científica, y tiene un fuerte efecto legal. Los registros de enfermería fortalecen la comunicación entre médicos y pacientes, mejoran las habilidades de las enfermeras en observación, comunicación, escritura y otros aspectos, mejoran

el sentido de responsabilidad

y mejoran la calidad de la enfermería. cuidado.

2 Contenido escrito en los registros de enfermería

2.1 Formulario de evaluación de admisión Luego del ingreso del paciente, la enfermera le preguntará sobre el historial médico, el examen físico de enfermería y la observación del estado, y leerá el informe del paciente ambulatorio. clínica

Registros médicos

Recopila información relacionada con la enfermedad del paciente a través de métodos como registros médicos y resultados de exámenes.

Esta información incluye principalmente: (1) Información general del paciente: como nombre, sexo, edad, ocupación, origen étnico, matrimonio, nivel educativo, tiempo de admisión y método de admisión. (2) Diagnóstico de ingreso y tiempo de recolección de datos. (3) Examen físico de enfermería: como temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, peso, conciencia, expresión, nutrición sistémica, piel y mucosas, actividad de las extremidades, antecedentes alérgicos y estado psicológico. (4) Hábitos de vida: como dieta, sueño, hábitos urinarios y defecativos y pasatiempos. (5) Historia clínica: describir brevemente el proceso de inicio, el diagnóstico y tratamiento extrahospitalario y el motivo del ingreso. La información anterior debe ser confiable y los registros deben ser completos, precisos y realistas. La primera página debe ser completada por turno, es decir, de qué turno provienen los pacientes, y la enfermera de turno debe completarla.

2.2 Orden del Registro de Enfermería (PIO) El PIO es la parte central del registro de enfermería. El proceso de registro de enfermería refleja cambios dinámicos, es decir, se registra en modo PIO. P-problema (problema), I-intervención (medida), O-resultado (resultado). Esta hoja de enfermería integra el plan de enfermería, las medidas de enfermería, la base de medidas y la evaluación de efectos, lo que facilita el registro. No es necesario enfatizar la separación de

diagnóstico de enfermería

. medidas y resultados durante el proceso de redacción enumerados, pero reflejados en el registro del proceso de enfermería, específicamente los siguientes puntos: (1) El registro de enfermería es el registro objetivo que realiza la enfermera del proceso de enfermería del paciente durante la hospitalización según las órdenes del médico. y condición, para evitar registrar repetidamente los mismos problemas de enfermería. No existe evaluación de la efectividad de las medidas de enfermería. Según la condición, se registran de manera específica los síntomas subjetivos, las emociones, la psicología, la dieta, el sueño, las condiciones de micción y defecación del paciente, así como los nuevos síntomas y signos del paciente, etc. Registre de forma cuidadosa y veraz las medidas de tratamiento implementadas para la afección, los efectos de las medidas de enfermería y las reacciones adversas que ocurrieron

(2) Registre los resultados positivos de los exámenes de laboratorio

para observar la condición, pero no registre el contenido del análisis subjetivo. El contenido de las operaciones de enfermería debe registrar el tiempo de la operación, los pasos clave; la condición del paciente durante la operación y la firma del operador. (3) Durante la administración temporal, se debe registrar el nombre del medicamento, la dosis y la reacción del paciente después de tomarlo. (4) Énfasis en los signos vitales como foco del registro. Si el médico no da consejos de tratamiento cuando el paciente presenta síntomas y ordena "observación", la "observación" también es una orden del médico. La enfermera debe registrar el nombre completo del médico y el contenido de la observación ordenada. (5) El día o el día anterior al alta del paciente, se debe indicar la condición y el resultado del paciente, así como los problemas de salud que deben explicarse al paciente y a sus familiares. (6) La preparación preoperatoria del paciente, los cambios en su condición, etc. deben registrarse el día antes de la cirugía; los registros deben registrarse de manera oportuna el día de la cirugía, al menos una vez por turno en los primeros 3 días después de la cirugía, y Los cambios en la condición deben registrarse en cualquier momento. El día del alta, registrar el estado de la herida postoperatoria del paciente quirúrgico, si hay tubo de drenaje

, si se han retirado las suturas y el contenido de educación y orientación sanitaria que se le debe explicar. el paciente y sus familiares.

3 Instrucciones de alta

Las instrucciones de alta deben escribirse un día antes del alta del paciente,

por duplicado

(el paciente toma una copia con él) (Parte 1), basada en las diferentes enfermedades, psicología, condiciones de tratamiento y atención y hábitos de vida de los pacientes, la orientación incluye dieta, descanso, medicación, revisión y conocimientos preventivos y de atención médica sobre enfermedades relacionadas y precauciones relacionadas. . Trate de ser lo más específico posible, no se limite a escribir palabras de principios, debe ser diferente para cada persona y no puede ser estereotipado ni estereotipado.

4 Precauciones relacionadas con la redacción de registros de enfermería

(1) Formato de escritura: escriba el año, mes y día en la parte superior del primer registro del curso de enfermería y comience una nueva línea. con dos espacios en blanco para escribir el ingreso del paciente. El primer día, describir la situación general del paciente, incluido el estado psicológico y el grado de conciencia de la afección. Con base en las prioridades de los problemas de enfermería observados, anotar los problemas de enfermería a resolver. resuelto ese día y las medidas de enfermería tomadas, incluido el análisis del estado psicológico y la cooperación de los familiares, y también registrar la situación de ingreso y educación. Después de grabar, firme su nombre completo en el lado derecho de una nueva línea. (2) En los registros de los cursos de enfermería, es necesario evitar registrar repetidamente los mismos problemas de enfermería sin evaluar los efectos de las medidas de enfermería. Es necesario reflejar más métodos de enfermería en lugar de limitarse a seguir las indicaciones del médico. (3) Los cambios físicos y mentales del paciente deben reflejarse en el proceso de registro de enfermería y el contenido de la educación sanitaria debe registrarse de forma adecuada. Además, se deben registrar con precisión las rondas de enfermería, las discusiones de casos de enfermería y el contenido de la atención al paciente. (4) Se debe repetir la hoja de registro de enfermería de un lado a otro, es decir, los problemas de enfermería anteriores y la evaluación de sus efectos pueden ser a corto o largo plazo, y se deben explicar los motivos según la situación.

(5) El contenido relevante de la hoja de registro de enfermería debe ser coherente con los registros médicos y no debe haber discrepancias para evitar disputas legales. (6) Al redactar el registro médico de enfermería por primera vez, la jefa de enfermería debe hacer arreglos generales, dividir el trabajo de manera razonable y seleccionar enfermeras con experiencia y experiencia para redactarlo. La jefa de enfermería debe brindar orientación para garantizar la calidad del registro médico. registro. (7) El proceso de enfermería de los pacientes críticos y de rescate se registra en cualquier momento, y el de los pacientes comunes se registra según la situación.

Atención de primer nivel

Registrar todos los días, atención de segundo nivel de 2 a 3 días y atención de tercer nivel de 3 a 5 días.

5 Problemas y Contramedidas en los Registros de Enfermería

5.1 Problemas

5.1.1 Los registros de enfermería no pueden reflejar el proceso dinámico de la enfermería Los registros de enfermería son parte de la hospitalización. registro, pero Los registros de enfermería son registros de enfermería organizados con poco resumen. En la actualidad, no existe una norma nacional unificada para los registros de enfermería y no se ha determinado la frecuencia de la atención de enfermería. La mayoría de las enfermeras solo registran los registros de condición y las medidas de enfermería en un día determinado y en un momento determinado. El proceso dinámico de la enfermería.

5.1.2 Los registros de enfermería no pueden reflejar el comportamiento de la enfermería. El contenido de los registros de enfermería no resalta las

características de la profesión de enfermería.

El contenido registrado por. para la mayoría de las enfermeras es la condición del paciente y las instrucciones médicas. El contenido se duplica con el contenido médico, y los efectos de enfermería y las condiciones observadas después de que la enfermera implementó las medidas de enfermería no se reflejan en los registros de enfermería, y los registros de enfermería no pueden reflejar verdaderamente el comportamiento de la enfermería. . Por ejemplo, para pacientes con punción abdominal, si la enfermera describió en el registro de enfermería que la operación fue suave y la condición estable, la enfermera no debe registrarlo, porque la enfermera no participó en la operación y la enfermera no conocer el nombre, hora y funcionamiento de la operación.

Anestesia

Registros como método de anestesia, tiempo para despertar de la anestesia, condiciones locales de punción, signos vitales y precauciones muchas veces son incompletos.

5.1.3 Registros de enfermería incompletos: Algunas enfermeras no tienen una gran conciencia de registrar en ningún momento. Los registros de enfermería temporales están incompletos. Las enfermeras solo registran mecánicamente de acuerdo con las regulaciones pertinentes. , medidas de enfermería tomadas y cuidados de enfermería en cualquier momento Hay pocos o ningún registro de efectos, y este fenómeno ocurre con mayor frecuencia entre las enfermeras del turno de noche. Por ejemplo, un paciente con hemorragia digestiva alta presentó náuseas, palpitaciones, malestar e irritabilidad una noche una semana después de que cesó la hemorragia. La enfermera de turno no hizo un registro de enfermería, solo verbalmente. Fue entregado a la enfermera en el siguiente turno, pero el paciente repentinamente vomitó sangre en el siguiente turno. Esta situación ilustra la negligencia y defectos en los registros de enfermería, que pueden provocar disputas médicas innecesarias.

5.1.4 Mala continuidad de los registros de enfermería. La mayoría de los hospitales de mi país tienen escasez de enfermeras. Las enfermeras están ocupadas con el tratamiento y no prestan atención a observar el estado del paciente y redactar los registros médicos. rara vez o incluso no se registran, lo que da lugar a registros de enfermería incompletos. Es necesario reflejar la continuidad de la atención, especialmente si el tratamiento del paciente y las medidas de enfermería en el turno anterior tienen resultados en el siguiente turno, el proceso de reacción del paciente y los resultados del cambio deben registrarse con precisión en el siguiente turno. registrar los resultados en varios turnos consecutivos. Algunas enfermeras solo registran la frecuencia de enfermería prescrita y no registran continuamente según la situación específica.

5.1.5 Los registros de enfermería no reflejan la atención individualizada y la atención específica de la enfermedad. El contenido de los registros de enfermería en la misma especialidad es aproximadamente el mismo. Solo reflejan la atención específica de la enfermedad, pero no la atención individualizada. y la atención específica de la enfermedad Las razones de este fenómeno son: en primer lugar, el nivel profesional de las enfermeras es bajo y no pueden encontrar el enfoque de la atención; en segundo lugar, las enfermeras dependen demasiado de las personas que los acompañan y no observan en persona; solo siguen la rutina de enfermería de la enfermedad y la falta de atención significa que los registros de enfermería de una enfermedad son básicamente los mismos y no reflejan diferencias en los tipos de enfermedades ni las diferencias individuales.

5.2 Contramedidas

5.2.1 Potenciar la conciencia jurídica del personal de enfermería y mejorar la calidad de la atención. Se implementará el “Reglamento de Manejo de Accidentes Médicos”. el 1 de septiembre de 2002. p>

" y se han implementado otras regulaciones, y se han propuesto requisitos estrictos para el contenido y los redactores de los registros de enfermería. Existe una necesidad urgente de mejorar la calidad de las enfermeras en todos los aspectos. Se debe alentar a las enfermeras a participar en diversas formas de aprendizaje para mejorar sus propios estándares. Requisitos Las enfermeras deben buscar la verdad en los hechos al escribir registros de enfermería, fortalecer el aprendizaje de conocimientos legales de las enfermeras y ayudarlas a analizar la relación legal entre los errores de enfermería, los accidentes y la enfermería. registros

para que las enfermeras puedan comprender completamente Los registros de enfermería desempeñan un papel importante al proporcionar evidencia para disputas médicas y establecer el concepto de que la prevención de disputas médicas es lo más importante.

5.2.2 Estandarizar la gestión y garantizar que los registros de enfermería se mantengan relativamente fijos, de modo que cada paciente tenga su propia enfermera de cama fija. La enfermera de cama es responsable de redactar los registros de enfermería diarios periódicos y la enfermera. de turno Responsable de redactar registros temporales de enfermería.

5.2.3 Organizar razonablemente turnos para garantizar que las enfermeras de cama tengan contacto continuo con los pacientes a su cuidado, de modo que se recopile de manera integral y sistemática la información de los pacientes y se resuman los registros de enfermería.

5.2.4 Estandarizar los procedimientos de redacción de registros de enfermería de acuerdo con las características de la especialidad. Realizar observaciones clave, cuidados clave y registros clave de los cuidados de enfermería de cada paciente, y reflejar íntegramente los registros de enfermería que brindan los cuidados. según las necesidades individuales y atención según las necesidades.

5.2.5 Fortalecer el aprendizaje profesional y mejorar la calidad propia de las enfermeras. Durante mucho tiempo, el equipo de enfermería ha tenido diferentes niveles y una estructura de conocimientos poco razonable, la mayoría de ellos se encuentran en el nivel de secundaria técnica, con estrechas condiciones. barreras de conocimiento y comunicación, por lo que no pueden satisfacer las necesidades de salud de los pacientes y sus familias. Por lo tanto, es particularmente importante que las enfermeras lleven a cabo una educación continua, además de un rico conocimiento profesional básico, también deben dominar conocimientos humanitarios relevantes. mejorar su propia calidad y brindar a los pacientes una atención de alta calidad.

5.2.6 Fortalecer el control de calidad de la redacción de registros de enfermería. El personal de control de calidad debe realizar comprobaciones periódicas para garantizar la calidad de la redacción de registros de enfermería.

En resumen, los registros de enfermería son la esencia del trabajo general de enfermería. Pueden reflejar mejor la calidad y el valor del trabajo de enfermería y deben registrarse cuidadosamente. ¿Cómo escriben las enfermeras los registros de rescate?

¿Cómo estandarizar la redacción de los registros de rescate de enfermería?

Los registros de rescate de enfermería son un tipo de documentos de enfermería, son registros escritos de información objetiva de los pacientes formados por enfermeras durante el rescate del paciente. proceso Requiere que las enfermeras clínicas mantengan registros relevantes al rescatar a los pacientes, describan en detalle los cambios en la condición y registren con precisión la hora de inicio y finalización del rescate y el proceso de rescate.

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En la hoja de registro de atención del paciente en cuidados críticos, el registro de condición es muy importante: sobre la base de la observación y la evaluación, el estado subjetivo y objetivo del paciente. la información se describe en palabras Registre el estado de conciencia del paciente, estado mental, posición adoptada, condición general de la piel, modo de configuración del instrumento y parámetros utilizados, canales de infusión intravenosa, sondas nasogástricas y tubos de drenaje

, diversas tuberías como como catéteres urinarios y propiedades del líquido de drenaje, medidas preventivas de complicaciones,

Úlceras por presión

, riesgos de seguridad como caídas, caídas en cama, accidentes, etc., medidas a tomar Las medidas y efectos de enfermería, etc., y los registros de enfermedades deben resaltar las características de la especialidad.

Contenido específico del registro de patología

①Queja principal del paciente.

②Los síntomas del paciente,

signos positivos

y otras manifestaciones clínicas, cambios psicológicos y de comportamiento, y pruebas de laboratorio anormales importantes observadas por la enfermera.

③Registro del tratamiento, medidas de enfermería y efectos tras su implementación.

④Registros de cirugía.

⑥Registros de enfermería especializada.

⑦Registros de medicación especial.

⑧Registros de rescate.

Los pacientes generales pueden seguir las regulaciones para simplificar la redacción de documentos de enfermería y ya no escribir registros de enfermería. Sin embargo, los pacientes críticamente enfermos, especialmente los admitidos en la UCI, deben escribir registros de enfermería con cuidado y cuidado. si la condición del paciente cambia repentinamente y se realiza un rescate clínico, no solo los médicos deben escribir registros de rescate, sino que también las enfermeras deben tener los registros de rescate correspondientes.

Notas sobre la redacción de registros de enfermería y rescate

① El contenido de las notas adicionales sobre medicación y tratamiento debe ser coherente con el tiempo y el contenido de las órdenes médicas adicionales del médico.

② Al tomar notas adicionales, preste atención al hecho de que las notas adicionales se ajusten a la secuencia de desarrollo temporal y la relación lógica de los eventos. Por ejemplo, la grabación no debe continuar después de la "preparación del cadáver".

③Mientras el paciente todavía tenga frecuencia cardíaca, la presión arterial se registra como "no medida". Si la frecuencia cardíaca del paciente ya es 0, la presión arterial se registra como 0.

④ Clasificación de los registros de rescate: divididos en registros de rescate prehospitalarios, de emergencia y de sala, también se pueden dividir en registros de primeros auxilios de RCP y registros de rescate generales.

Adjunto: Patrones comunes de grabación de rescate

x hora x minuto: síntomas y signos, como

dificultad para respirar

, sudoración abundante , mida

los signos vitales

o controle los signos vitales, administre oxígeno inmediatamente según la condición, establezca un acceso intravenoso y notifique al médico al mismo tiempo.

x tiempo x Puntos: Dar tratamiento xxxxx según indicación del médico, como

epinefrina

x mg por vía intravenosa.

Registre los signos vitales cada 5-10 minutos. Una vez que la condición se estabilice, se puede extender a 10-15 minutos o 30 minutos para registrar y evaluar la condición.

X hora y minuto: ¿Pérdida del conocimiento, falta de respuesta, presión arterial indetectable (0 o presión arterial de compresión torácica), frecuencia cardíaca?

Se debe administrar saturación de oxígeno en el pecho inmediatamente. Compresión , respiración asistida con bolsa de respiración, notificación

anestesia

intubación, conexión

ventilador

, modo xx.

x hora x minuto: Registro de desfibrilación.

x hora x minuto: ¿continuaron las compresiones torácicas, presión arterial indetectable, SPO2?

Registrar el estado de la medicación. Si la

reanimación cardiopulmonar

continúa durante más de 30 minutos sin signos vitales, el médico juzgará y reevaluará los cinco indicadores de la reanimación cardiopulmonar (fluctuaciones de la arteria carótida, ruidos cardíacos, respiración , latidos del corazón y presión arterial).

Registro: Luego de continuar con la reanimación cardiopulmonar durante xx minutos, aún no presentaba respiración ni latidos cardíacos espontáneos, siendo declarado muerto.