Redacción de historias clínicas quirúrgicas y postoperatorias 100 puntos
Redacción de historias quirúrgicas
Las historias quirúrgicas son escritas por el cirujano o el primer asistente en la "hoja de registro operatorio" y revisada y firmada por el médico superior. Completado dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía (completado rápidamente para pacientes críticamente enfermos). Los contenidos incluyen:
(1) Fecha y hora de la cirugía.
(2) Diagnóstico preoperatorio.
(3) Nombre de la cirugía.
(4) Diagnóstico postoperatorio.
(5) Personal médico participante en la operación.
(6) Métodos de anestesia y personal de anestesia.
(7) Medicación antes de la anestesia y medicación durante la cirugía.
(8) Proceso quirúrgico. Tales como la posición del paciente, método de desinfección de la piel y recubrimiento, incisión quirúrgica, método de exposición, proceso de exploración y hallazgos, base para decidir continuar con la operación, pasos principales de la operación, tipo y número de suturas utilizadas, métodos de sutura, materiales de drenaje y sus colocación La ubicación y el número, el nombre, la naturaleza y la cantidad de los objetos aspirados o extraídos, qué tipo de muestras se han enviado para su examen, cultivo o examen patológico, la condición del paciente y el efecto de la anestesia durante y al final de la operación, el cantidad de sangre perdida y transfusión de sangre, el contenido y la cantidad de la transfusión en espera.
(9) Si ocurre un accidente durante la operación, las medidas y el proceso de rescate deben registrarse en detalle.
Registros postoperatorios
(1) Después de la operación, las instrucciones médicas postoperatorias deben escribirse a tiempo.
(2) El operador o asistente debe escribir el registro posoperatorio en el registro del curso una vez completada la operación y enviar al paciente de regreso a la sala (marque "Registro posoperatorio" con un bolígrafo rojo en el medio de la fila), antes de abandonar la sala. Registre brevemente los hallazgos importantes y el tratamiento durante la operación, las condiciones generales y locales del paciente después de la operación, qué tipo de drenaje se debe utilizar, los puntos a prestar atención al manipular el tubo de drenaje, la transfusión de sangre, la infusión y los medicamentos durante la operación. operación, precauciones de anestesia postoperatoria, posición del cuerpo, presión arterial, métodos y tiempos de medición del pulso y la respiración, transfusiones de sangre, infusiones postoperatorias, nombres y dosis de medicamentos, posibles complicaciones postoperatorias y medidas de prevención y tratamiento, etc.
Registro de alta
El registro de alta es un resumen del proceso de diagnóstico y tratamiento de hospitalización del paciente. Es una referencia importante durante el seguimiento (o seguimiento escrito). por el médico tratante y revisado y firmado por el médico superior. El registro de alta se escribe en la página "Registro de alta" y se realiza por duplicado. Una copia se guarda y se archiva junto con el registro médico y la otra se adjunta al registro médico del paciente ambulatorio.
El contenido del registro de alta incluye:
(1) Elementos generales: nombre, sexo, edad. Departamento de admisión, departamento de alta, número de cama, número de departamento ambulatorio, número de hospitalización, hora de admisión, hora de alta, duración de la estancia, diagnóstico de admisión, diagnóstico de alta, etc.
(2) Proceso de tratamiento de hospitalización: antecedentes médicos principales al ingreso, signos positivos, resultados positivos de pruebas de laboratorio, cambios en el estado durante la hospitalización, medidas de diagnóstico y tratamiento (incluidos métodos quirúrgicos, dosis de medicamentos, uso) y eficacia. , etc.
(3) Situación al momento del alta: síntomas principales, signos positivos, resultados de laboratorio, grado de recuperación de la salud, secuelas, estado de cicatrización de la incisión, si existe tubo de drenaje, etc. al momento del alta. descargar.
(4) Instrucciones médicas al momento del alta: incluyendo tiempo de descanso, dieta, tratamiento (dosis de medicamentos, curso de tratamiento y otros), identificación de la fuerza laboral, tiempo y requisitos de seguimiento, etc.
(5) Fecha del registro y firma del registrador. Cuando sea escrito por el interno, debe ser revisado y firmado por el médico superior (se debe entregar una copia al paciente y el médico superior debe firmar con bolígrafo azul).