Me gustaría saber qué detalles debe registrar el hospital al redactar registros médicos.
"Estándares de redacción de registros médicos"
Prólogo
Los registros médicos se refieren a la consulta del personal médico, el examen físico, el examen auxiliar, el diagnóstico, el tratamiento y la atención del paciente. paciente Información relevante obtenida de actividades médicas como registros médicos, por lo que el contenido escrito en los registros médicos puede reflejar la calidad médica, el nivel académico y el nivel de gestión del hospital, por lo que se ha convertido en un foco de atención para las unidades médicas en todos los niveles. En la actualidad, cada provincia, ciudad y región del país tiene su propia versión de los "Estándares para la redacción de registros médicos". Aunque el contenido es básicamente el mismo, desde una perspectiva nacional, existen algunos requisitos médicos, docentes y de investigación. La connotación de los registros médicos aún no se ha unificado. Para servir mejor a los pacientes, estandarizar la redacción de registros médicos, mejorar la calidad de la redacción de registros médicos y hacer que la información médica sirva a la actual reforma médica y de salud, la formulación de un "Estándar de redacción de registros médicos" nacional unificado ayudará a mejorar la calidad de la atención médica, la calidad de la enseñanza y el nivel de investigación científica. También mejora la conciencia jurídica de los médicos y el nivel académico de redacción de registros médicos, de modo que los recursos de información de registros médicos puedan servir a los pacientes y a la sociedad en general.
Con el encargo de la Asociación de Gestión Hospitalaria de China y el apoyo del Comité Profesional de Gestión de Registros Médicos Nacionales, el Comité de Supervisión de la Calidad de los Registros Médicos Nacionales organizó la formulación de un "Estándar de redacción de registros médicos" unificado a nivel nacional y la puntuación y estándares de deducción (borrador de prueba). Este borrador de prueba ha pasado por las siguientes cuatro etapas:
La primera etapa: basada en los "Estándares de redacción de registros médicos", el estándar de evaluación para hospitales terciarios en Beijing, en el base para recopilar los "Estándares de redacción de registros médicos" de algunas provincias y ciudades. En la reunión, se redactó el primer borrador de los "Estándares para la redacción de registros médicos" (borrador de discusión) con el apoyo de la Sociedad de Gestión de Hospitales de China, en el. En el cuarto trimestre de 2000, se invitó a expertos dedicados al monitoreo de la calidad de los registros médicos en más de 20 ministerios y hospitales municipales de Beijing. ***Más de 40 personas organizaron dos seminarios para realizar revisiones adicionales.
La segunda etapa: con el apoyo de la Asociación de Gestión de Hospitales de China y el Comité Profesional de Registros Médicos, en mayo de 2001 se celebró en Beijing la reunión preparatoria del Comité Nacional de Supervisión de la Calidad de los Registros Médicos. Más de 20 registros médicos de calidad supervisores de varias provincias y ciudades de todo el país. Los expertos discutieron el borrador de discusión y luego, basándose en las opiniones y sugerencias discutidas en la reunión y los comentarios de las provincias y ciudades después de la reunión, compilaron el segundo borrador de los "Estándares de redacción de registros médicos". " (borrador de discusión).
En la tercera etapa, los "Estándares de redacción de registros médicos" (borrador de discusión) fueron aprobados por la reunión fundacional del Comité Nacional de Supervisión de Calidad de Registros Médicos celebrada en Shanghai el 9 de noviembre de 2001. Se organizó nuevamente un debate en la comisión plenaria para recoger opiniones múltiples. Después de la reunión, se llevó nuevamente al área local para solicitar comentarios de varias provincias y ciudades nuevamente, y se revisó nuevamente. Principalmente eliminando el contenido requerido que la mayoría de la gente piensa que es difícil de lograr y agregando vetos individuales (es decir, si falta un elemento, el contenido del registro médico no calificará para la Clase B o C), este volumen de "Redacción de registros médicos Se forma Standards" (Borrador de prueba).
La cuarta etapa; después de que el "Reglamento para el Manejo de Accidentes Médicos" fuera anunciado por la Agencia de Noticias Xinhua bajo la autorización del Consejo de Estado el 14 de abril de 2002, uno de sus documentos de respaldo, el "Básico Standards for Writing Medical Records (Trial)", se publicó en agosto de 2002. Después de la publicidad nacional del 6 de septiembre, también aprendimos de la orientación del Ministerio de Salud y de la Oficina Municipal de Salud de Beijing de septiembre de 2001 a agosto de 2002, bajo el organización y disposición específicas de la Asociación de Gestión Hospitalaria de China, en los Ministerios y Oficinas Municipales de Beijing. Los cinco principales hospitales integrales que se han relanzado por tercera vez han utilizado la gestión informática de los "Estándares" y los estándares de evaluación durante la inspección de. Durante la revisión piloto, sintieron que era bueno y fácil de usar.
También recibió buenas críticas. Lo discutimos punto por punto dos veces más con miembros del Comité Nacional de Supervisión de Calidad de Registros Médicos en Beijing, y también escuchamos las opiniones de algunos expertos en Beijing sobre redacción de registros médicos. En septiembre de 2002, lo comparamos con los "Estándares Básicos para la redacción de registros médicos". Redacción de registros médicos (ensayo) (borrador de discusión) ")" se revisó una vez y fue discutido y aprobado por el comité en Beijing el 4 de diciembre de 2002, formando este borrador de "Estándares de redacción de registros médicos" y estándares de puntuación (ensayo). El borrador final se completó el 20 de enero de 2003.
Este volumen de "Estándares de redacción de registros médicos" (borrador de prueba) puede utilizarse como referencia para varios hospitales de todo el país que tienen tareas médicas, docentes y de investigación con el fin de formar y revisar médicos jóvenes. y evaluar hospitales, se puede utilizar como referencia para los requisitos estándar de redacción de registros médicos de los hospitales mencionados anteriormente. Cada provincia y ciudad puede consultar el contenido anterior en función de su situación específica para formular requisitos específicos que estén más acordes con la región.
Me gustaría expresar mi agradecimiento a todos los hospitales y expertos que participaron en la formulación y discusión por su apoyo.
Comité Nacional de Supervisión de la Calidad de Registros Médicos
2002/1/8 Primer borrador
2002/12/4 Borrador final
2003/ 1/20 Borrador revisado
Capítulo 1 La importancia de escribir registros médicos
Los registros médicos son registros sistemáticos de la aparición, desarrollo, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los pacientes; son clínicos; registros basados en consultas, exámenes físicos y Los datos obtenidos de los exámenes auxiliares y la observación detallada de la afección se resumen, analizan, organizan y escriben en los datos del expediente médico.
Los registros médicos no solo reflejan fielmente la condición del paciente, sino que también reflejan directamente la calidad médica, el nivel académico y el nivel de gestión del hospital. Los registros médicos no solo brindan información básica extremadamente valiosa para el tratamiento médico, la investigación científica y la enseñanza; pero también proporciona información indispensable para la gestión hospitalaria cuando se trata de disputas médicas, los registros médicos son una base importante para determinar la responsabilidad legal en la reforma del sistema de seguro médico básico, los registros médicos también son prueba de pago médico;
Escribir registros médicos completos y estandarizados es un método básico para cultivar la capacidad de pensamiento clínico de los médicos y una forma importante de mejorar el nivel profesional de los médicos. La calidad de la redacción de registros médicos es uno de los estándares de prueba objetivos para evaluar la capacidad laboral real de los médicos. Todo médico debe redactar registros médicos cuidadosamente con un alto grado de responsabilidad y una actitud científica de buscar la verdad a partir de los hechos. Como dijo el profesor Zhang Xiaoqian: "La etapa de redacción de un registro médico extenso es extremadamente importante y es necesaria para formar una historia de por vida. actitud inmutable". Los hábitos se pueden utilizar como reflejos condicionados incluso cuando la clínica está ocupada, y no se pierde ningún punto clave en el proceso de tratamiento de los pacientes. Este tipo de entrenamiento es de corta duración y fugaz. Una vez que se abandona la clase, no se puede No lo tomes a la ligera”.
Recordemos las enseñanzas del profesor Zhang Xiaoqian, una generación anterior de médicos clínicos y educadores médicos, y trabajemos duro para alentarlas. Que nuestro personal médico sea responsable del cuidado de los pacientes
y sea riguroso, refinado, diligente y dedicado a su trabajo, y que esto se refleje en las palabras de toda la historia clínica
Entre líneas, los registros médicos pueden hacer más y más nuevas contribuciones al tratamiento médico, la enseñanza, la investigación científica, la prevención, la gestión hospitalaria y el sistema legal.
Capítulo 2 La composición de los registros médicos y notas escritas
1. La composición de los registros médicos
(1) Los registros médicos incluyen atención médica ambulatoria (de emergencia). registros y registros de hospitalización Historias médicas.
Una historia clínica completa debe incluir todos los registros escritos relacionados con el diagnóstico y tratamiento del paciente. Registros médicos de la sucursal general (emergencia) (incluidos registros médicos de observación de emergencia) y registros médicos de pacientes hospitalizados.
1. Los registros médicos de la clínica ambulatoria (de emergencia) son registros médicos escritos por el médico tratante cuando el paciente visita la clínica ambulatoria (de emergencia).
2. Registros médicos de pacientes hospitalizados: son varios registros médicos escritos por los médicos de sala y otro personal médico relacionado después de que el paciente ha completado los procedimientos de hospitalización.
(2) Los registros médicos de pacientes ambulatorios constan del siguiente contenido:
1. Página de inicio de registros médicos de pacientes ambulatorios.
2. .
3. Alcalinización, sonorización especial, informes de imagen, etc. realizados en consulta externa.
(3) El registro médico del paciente hospitalizado consta de los siguientes contenidos (ordenados según el enlace del registro médico del alta);
1. La página de inicio del registro médico del paciente hospitalizado: Se requiere que se anote el diagnóstico principal y el diagnóstico secundario.
2. Registros de admisión y registros médicos de hospitalización (es decir, registros médicos extensos escritos por internos).
3. Registros del curso de la enfermedad (primer registro del curso de la enfermedad, registro diario del curso de la enfermedad, registro de la primera ronda de la sala, registro de la ronda diaria de la sala, registro de consulta, registro de traspaso, resumen de la etapa, traslado en orden cronológico) (entrada registros, discusión preoperatoria, resumen preoperatorio, registros de anestesia, registros quirúrgicos, registros del curso postoperatorio, registros de rescate, etc.).
4. Actas de alta o actas de defunción y discusiones sobre defunción.
5. Informes de inspección de laboratorio y otros auxiliares.
6. Hoja de temperatura corporal.
7. Orden médica.
8. Registros de enfermería.
9. Hoja de informe de cirugía o formulario de consentimiento informado para cirugía y formulario de consentimiento informado para examen y tratamiento invasivo, transfusión de sangre, medicamentos de pago propio, etc.
Requisitos clave para la redacción de historias clínicas de hospitalización
1. Redacción del motivo de consulta principal
El motivo de consulta principal son los principales síntomas y signos que incitan al paciente a buscar tratamiento. , así como su naturaleza, ubicación, extensión y breve y conciso resumen de su duración. Al escribir los síntomas principales y el límite de tiempo, es necesario ser centrado y muy general. El texto debe ser conciso y directo. No utilice el diagnóstico o el examen para reemplazar la queja principal.
Aquellos con más de una queja principal deben enumerarse en el orden de aparición, como: dolor abdominal superior recurrente durante 10 años, sangre intermitente en las heces durante 1 año y vómitos con sangre durante 4 horas.
2. Redacción de la historia de la enfermedad actual
La historia de la enfermedad actual es una descripción detallada del inicio, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad desde el inicio hasta el momento de su aparición. Su contenido principal incluye los siguientes aspectos:
1) Inicio: hora y lugar de aparición del primer síntoma, urgencia de aparición, síntomas prodrómicos, síntomas de aparición y su gravedad, y posibles causas o incentivos. del inicio.
2) Los síntomas principales, características y evolución, la naturaleza, localización, grado, duración y demás características de los síntomas principales, así como la evolución y desarrollo, deberán describirse de forma jerárquica según el orden de ocurrencia. También se deben hacer esfuerzos para identificar los factores desencadenantes de la aparición y el alivio de los síntomas.
3) Síntomas acompañantes: pida comprender la conexión entre los síntomas acompañantes y los síntomas principales, y determine además la ubicación y naturaleza de la enfermedad, así como la evolución de la enfermedad, etc.
4) Estado y resultados del diagnóstico y tratamiento desde el inicio de la enfermedad: No importa si el examen se realiza en nuestro hospital o en otro hospital, es necesario registrar detalladamente los resultados del diagnóstico y tratamiento. agregue un número público ("") para que sea más fácil distinguirlo de la información de este hospital.
5) Es necesario registrar los cambios en las condiciones generales desde el inicio de la enfermedad, como el estado de ánimo, el estado mental, los hábitos de vida, la postura, el sueño, el apetito, la orina y las heces, el peso, etc.
6) Si el paciente muere u otros accidentes están relacionados con la enfermedad, debemos esforzarnos en registrar de manera objetiva y veraz la condición y el examen físico. No se permiten inferencias subjetivas ni conjeturas, y el diagnóstico debe ser. bien fundado.
7) No se puede omitir información positiva o negativa relacionada con el diagnóstico diferencial.
8) Es necesario describir en detalle la incidencia pasada y el proceso de diagnóstico y tratamiento relacionado con esta enfermedad.
9) Si existen otras enfermedades no relacionadas con la enfermedad que aún necesitan tratamiento, se debe describir brevemente en un párrafo aparte en la historia clínica actual.
3. Requisitos para la redacción de la historia pasada
La historia pasada es un registro de enfermedades que se han padecido o diagnosticado y tratado antes de la aparición de la enfermedad, que generalmente son independientes o están relacionadas con la enfermedad. El contenido incluye: estado de salud, historial de enfermedades infecciosas, historial de vacunación, historial de trauma quirúrgico, historial de alergias (alimentos y medicamentos), historial de aplicaciones de medicamentos importantes, revisión del sistema (sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo, sistema genitourinario, sistema sanguíneo, Síntomas o diagnóstico de enfermedades y tratamiento de nueve sistemas, incluidos el sistema endocrino y metabólico, el sistema nervioso, el sistema motor esquelético y el sistema inmunológico, etc.). Escriba en el orden fijo requerido.
4. Los contenidos básicos requeridos para el examen físico
deben realizarse de manera integral y sistemática de arriba a abajo para evitar omisiones. (Ver redacción de registros de admisión y redacción de registros médicos de hospitalización para más detalles)
5. Requisitos para redactar resúmenes de registros médicos
Es parte del registro médico de hospitalización (historial médico grande), principalmente. para la formación de contenidos. Se requiere resumir el contenido principal de la queja principal, el historial médico actual y pasado, el examen físico y los resultados de laboratorio o exámenes especiales, el diagnóstico de admisión o el diagnóstico de alta y el proceso de diagnóstico y tratamiento, y dar una breve descripción resumida.
6. Requisitos de redacción para la discusión del diagnóstico propuesto.
Es parte de la historia clínica del paciente internado (historia médica grande). Redactar las características de la historia clínica con base en la historia clínica. resumen de la historia, y realización de una revisión sistemática del diagnóstico y discusión del diagnóstico diferencial. Generalmente, primero se discute la enfermedad más específica, se proponen las bases para el diagnóstico mediante métodos de análisis y razonamiento, se dan las razones del diagnóstico propuesto y luego se hacen afirmaciones y exclusiones según la probabilidad del diagnóstico. Si padece dos o más enfermedades, se hablará primero de la enfermedad principal, luego de las secundarias y luego de las complicaciones y enfermedades acompañantes. Para los casos de difícil diagnóstico o que necesitan ser diagnosticados, es necesario enumerar los posibles diagnósticos uno por uno y luego eliminarlos uno por uno según la probabilidad, dejando el diagnóstico más probable al proponer y descartar el diagnóstico, todos los posibles. Es necesario mencionar los diagnósticos. Para las pruebas de laboratorio críticas y los exámenes especiales que deben realizarse, los internos y residentes pueden proponer sus propios planes de diagnóstico y tratamiento específicos (que es la necesidad de capacitación profesional).
Requisitos para redactar el registro del curso de la enfermedad
(1) Requisitos para redactar el primer registro del curso de la enfermedad
Generalmente, debe ser escrito por el médico residente que escribe el acta de admisión. Los residentes deben completarlo de manera oportuna (dentro de las 8 horas). El contenido incluye:
1), características de los registros médicos; 2), bases para el diagnóstico; 3), diagnóstico diferencial y plan de tratamiento.
Se requiere comprender los puntos principales, tener análisis y conocimientos, y reflejar plenamente las actividades de pensamiento clínico del residente. No escribir contenido que no pertenezca al diagnóstico y plan de tratamiento. Evite escribir "completar la redacción de la historia clínica" en el diagnóstico. y plan de tratamiento para pedir instrucciones al médico superior......" y otras palabras.
(2) Requisitos para la redacción de registros diarios del curso de la enfermedad
Puede ser escrito por médicos residentes y pasantes. Los pasantes deben revisar y firmar los registros una vez completados por el médico superior. Al escribir un registro del curso de la enfermedad, comience una nueva línea e indique la fecha de registro. Los pacientes críticamente enfermos deben registrar el tiempo específico. El contenido del registro requiere una redacción clara y concisa, puntos clave destacados y una discusión y análisis en profundidad. El contenido del registro del curso debe incluir:
1. Los cambios en la condición deben registrarse de manera oportuna: registre los síntomas y signos del paciente, especialmente los síntomas y signos nuevos, así como el estado general del paciente. , incluido el estado de ánimo, la conciencia y la dieta, el movimiento, el sueño, la temperatura corporal, la defecación, etc., y al mismo tiempo analiza y discute los cambios en la afección, las complicaciones y las posibles causas. Es necesario registrar los motivos de las medidas de tratamiento implementadas, los efectos obtenidos y las reacciones adversas. Además, en función de la afección, aprender a leer literatura y brindar opiniones personales sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente. Al cambiar la orden del médico, se deben indicar los motivos para suspender el plan de tratamiento y agregar medidas de tratamiento, y el contenido debe ser específico.
2. Se deben juzgar los resultados de pruebas de laboratorio importantes e inspecciones especiales, analizar su importancia en el diagnóstico y el tratamiento, hacer comparaciones antes y después, así como las medidas tomadas y se deben registrar los registros. específico.
3. Se deben registrar diversos elementos de diagnóstico y tratamiento realizados durante el proceso de diagnóstico y tratamiento. Antes de cualquier operación traumática (diagnóstico y tratamiento), se debe firmar el consentimiento informado del paciente y registrar registros detallados después de la operación, como diversas angiografías de intubación, tratamientos intervencionistas, punciones mayores y biopsias, etc., incluido el preoperatorio. información sobre la preparación de todo el trabajo, la conversación y las señas con los familiares, el proceso quirúrgico, los hallazgos intraoperatorios, los sentimientos del paciente durante y después de la operación, si hay reacciones adversas, cambios en los signos vitales, si se recolectaron muestras durante la operación, si fueron enviados para su examen y se requieren registros detallados de los resultados reportados. Se debe registrar el nombre del operador.
(3) Requisitos para redactar registros de rondas de salas de tercer nivel
Los registros de cursos de enfermedades deben reflejar la situación de las “rondas de salas de tercer nivel” de manera oportuna y precisa. Los médicos deben registrar en detalle las visitas de los médicos de todos los niveles durante la consulta, los análisis y opiniones sobre la afección, las órdenes médicas importantes y los motivos para cambiar las órdenes médicas, como la base para la medicación y el cambio de apósitos, etc. Se debe registrar el nombre, el título profesional y el contenido específico del discurso del portavoz. No se pueden escribir las opiniones integrales de varios portavoces.
1. Requisitos para los registros de visitas a sala de médicos residentes:
Los médicos residentes deben completar las visitas matutinas y vespertinas al menos una vez al día y registrar información importante en el registro del curso de la enfermedad. Los registros del curso de los pacientes críticamente enfermos deben registrarse en cualquier momento de acuerdo con los cambios en la condición; para los pacientes gravemente enfermos, los registros deben registrarse cada día o cada dos días, para los casos con condiciones estables, los registros pueden registrarse dos veces al día; semana por un máximo de 5 días. Para enfermedades crónicas especiales en las que el estado es estable y para observar los indicadores de laboratorio, como hepatitis, tuberculosis, silicosis, etc., el registro del curso se puede ampliar a una vez por semana.
2. Requisitos para los registros de rondas de sala del médico tratante
Los requisitos específicos para las rondas de sala del médico tratante cuando la orden médica del paciente es crítica o grave son los siguientes:
(1), Primera ronda de sala
1) Los pacientes críticamente enfermos deben tener registros de la ronda de sala de los médicos superiores (incluidos los médicos tratantes) el día después de la admisión.
2) Después de que una persona gravemente enferma ingresa en el hospital, se debe registrar la visita de un médico superior al día siguiente.
3) Después de que un paciente general ingresa en el hospital, la primera ronda de sala del médico tratante no excederá las 48 horas, y el intervalo entre la segunda ronda de sala del médico tratante y la primera ronda de sala después del ingreso no exceder los tres días.
4) Las rondas de sala anteriores no requieren excepciones en días festivos y fines de semana. El médico residente jefe o el médico de segunda línea de turno pueden realizar las rondas en su nombre. por resolver.
5) Contenido de la primera ronda de sala: Se requiere verificar si se ha complementado el historial médico redactado por el médico subordinado y si existen nuevos hallazgos físicos. Describir las bases para el diagnóstico y diagnóstico diferencial, y proponer el siguiente paso del diagnóstico y plan de tratamiento e instrucciones médicas específicas.
(2). Registros de rondas de rutina de sala
1) Para pacientes que están críticamente enfermos según el consejo médico: las rondas de sala por parte de los superiores (incluidos los médicos tratantes) son obligatorias todos los días, a las menos una vez al día.
2) Para aquellos que están gravemente enfermos según el consejo médico: las visitas a las salas deben realizarse una vez al día o cada dos días, y el intervalo más largo no debe exceder los tres días.
3) Para pacientes generales: las rondas de sala generalmente se realizan dos veces por semana según el estado del paciente, por un máximo de no más de 5 días. Las rondas de planta más largas para pacientes crónicos no excederán los 7 días (los hospitales de carácter convaleciente ordenarán por separado).
Cuando la condición cambia rápidamente, como enfermedad cardíaca, enfermedad pediátrica, etc., y requiere una estrecha observación, se requieren visitas a la sala al menos 2 o 3 veces por semana.
(3) Para los pacientes cuyo diagnóstico no está claro o cuyo tratamiento es difícil, deben ser remitidos a las rondas de sala del director y a las rondas de sala del equipo profesional para obtener ayuda.
(4) Para casos difíciles y casos con valor didáctico, solicite al director que organice rondas generales periódicas de sala.
3. Requisitos para los registros de visitas a sala del médico jefe y del médico jefe adjunto.
Para los casos en los que el diagnóstico no está claro, el tratamiento no es sencillo o los casos críticos y difíciles, el Se debe consultar al director del departamento o al médico jefe adjunto de manera oportuna. Los médicos mencionados anteriormente vienen para ayudar a resolver los problemas relevantes y el médico residente mantiene registros detallados. Un equipo profesional realizará rondas de sala cuando sea necesario según la condición. Además de resolver problemas médicos difíciles, el contenido de las visitas a las salas de los hospitales de Clase A también debe incluir rondas de enseñanza y reflejar el último nivel de desarrollo médico en el país y en el extranjero.