¿Qué incluye el registro de enfermería de la enfermera?
1. Como nuevo modelo de trabajo de enfermería, la comprensión de la enfermería holística no es profunda y su esencia espiritual no se comprende completamente.
2. Las enfermeras no tienen una comprensión suficiente de la importancia de redactar registros generales de enfermería.
3. No existe un patrón ni un estándar de escritura unificados en China.
4. Hay una grave escasez de enfermeras.
5. Es necesario seguir mejorando la calidad profesional del personal de enfermería.
Debido a los factores anteriores, el nivel general de redacción de registros de enfermería no es alto.
1. La importancia de redactar registros generales de enfermería: en lo que respecta a los registros médicos de los pacientes hospitalizados, existen datos médicos y datos de enfermería, pero los llamados datos de enfermería son solo hojas de temperatura corporal y registros médicos. órdenes. ¿Estos dos registros reflejan el contenido del trabajo de enfermería? Obviamente no, los pacientes hospitalizados deben tener dos registros médicos, a saber, registros médicos y registros de enfermería, que reflejen toda la atención médica durante la hospitalización del paciente. Pero durante mucho tiempo, por la influencia del modelo biomédico y de la atención funcional. Esto conduce a la falta de registros de enfermería completos y sistemáticos en el trabajo de enfermería. Incluso los registros de enfermería de la enfermería responsable son solo para inspección y no están incluidos en los registros médicos del hospital, y el contenido no es tan completo como los registros médicos de enfermería en general.
Verdad y perfección.
La implementación, popularización y profundización de la enfermería holística han creado condiciones favorables para la redacción de historias clínicas de enfermería holística, han abierto nuevas vías para mejorar el nivel profesional de los trabajadores de enfermería y son una poderosa medida para desarrollar la disciplina de enfermería. y hacer que el trabajo de enfermería sea cada vez más integral.
Los registros generales de enfermería son una parte importante de los documentos de atención médica y deben incluirse en la gestión de registros médicos de pacientes hospitalizados y tener efecto legal. Es un registro completo y un resumen del cuidado físico y mental general del paciente por parte de la enfermera responsable y todos los demás cuidadores. Es un dato indispensable e importante para la enseñanza clínica y la investigación científica, y también es un símbolo importante para medir la calidad de la atención médica hospitalaria.
2. Contenido del registro general de enfermería
El registro general de enfermería consta de tres partes;
2.1 Formulario de evaluación del paciente hospitalizado (es decir, la página de inicio de la enfermería). registro): Admisión del paciente Posteriormente, la enfermera recopila información relacionada con la enfermedad del paciente hablando con el paciente o sus familiares, preguntando sobre el historial médico, el examen físico de enfermería y la observación del estado, y revisando los registros médicos de los pacientes ambulatorios y los resultados de los exámenes. Esta información incluye principalmente:
2.1.l Información general del paciente: como nombre, sexo, edad, ocupación, origen étnico, matrimonio, nivel educativo, tiempo de admisión, método de admisión, etc.
2.1.2 Diagnóstico de ingreso y momento de recolección de datos
2.3 Examen físico de enfermería: como temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, peso, conciencia, expresión, nutrición general. , piel y mucosas, actividad física, antecedentes alérgicos y estado mental.
2.1.4 Hábitos de estilo de vida: como dieta, sueño, hábitos de defecación y aficiones.
2.1.5 Resumen de la historia clínica: describir brevemente la patogénesis, el diagnóstico y tratamiento extrahospitalario y la finalidad del ingreso.
La información anterior debe ser confiable y los registros deben ser completos, precisos y verdaderos. La página de inicio debe completarse por clase, es decir, de qué clase proviene el paciente. Completado por la enfermera de turno.
2.2 Formulario de Registro de Enfermería (PIO): Es la parte central del registro de enfermería. El proceso de registro de enfermería debe reflejar cambios dinámicos, es decir, debe ser registrado por el PIO. p-problema, I-intervención, O-resultado. Este tipo de hoja de registro de enfermería integra el plan de enfermería, las medidas de enfermería, la base de las medidas y la evaluación del efecto en el registro médico de enfermería del sistema de responsabilidad original, lo que facilita su registro y redacción. No se hace hincapié en enumerar por separado los diagnósticos, medidas y resultados de enfermería, pero se reflejan en los registros del proceso de enfermería. Todo el mundo tiene experiencia en la redacción de registros médicos de enfermería responsable, por lo que no debería ser difícil redactar este tipo de hoja de registro de enfermería, pero se debe prestar atención a los siguientes puntos:
2.2.1 Formato de redacción: Registre el primer proceso de enfermería inmediatamente Escriba el año, mes y día, y comience a escribir el primer día de ingreso del paciente. Utilice dos espacios para describir la situación general del paciente, incluido su estado mental y comprensión de la enfermedad. Con base en las prioridades de los problemas de enfermería observados, anote los problemas de enfermería que deben resolverse y las medidas de enfermería tomadas ese día, incluido el análisis del estado psicológico y la cooperación de los familiares, y también registre el Hospital Popular. Después de grabar otra línea, firme con su nombre completo en el lado derecho.
2.2.2 En el registro del proceso de enfermería. Evite documentar repetidamente el mismo problema de enfermería sin evaluar la efectividad de la intervención de enfermería.
Por ejemplo, una enfermera del turno de noche registró una temperatura corporal de 38°C a las 6 p.m. y una temperatura de 38,5°C a las 7 p.m. sin tratamiento especial. Inyecte dexametasona 5 mg por vía intramuscular según las indicaciones del médico................................. ..... ................................................. .................... .................... Nos damos cuenta de que basta con resumir los curso de la enfermedad antes de entregar, especialmente para reflejar más métodos de enfermería, no solo cumplir órdenes médicas.
2.2.3 Los cambios físicos y mentales del paciente deben reflejarse durante el proceso de registro, y el contenido de educación sanitaria puede registrarse adecuadamente. Además, se deben reflejar las rondas de enfermería. Por ejemplo, la jefa de enfermería realiza rondas matutinas, analiza los registros médicos de enfermería y realiza inspecciones de calidad de enfermería organizadas por el departamento de enfermería. La atención del paciente debe documentarse.
2.2.4 Los registros de enfermería deben ser coherentes, es decir, la evaluación del efecto de algunas cuestiones de enfermería anteriores puede ser a corto o largo plazo, y debe explicarse según la situación. El registro de enfermería del día anterior al alta resume brevemente la situación actual del paciente, principalmente para evaluar el efecto de los métodos de enfermería en la recuperación del paciente o para indicar los motivos del alta. De esta forma, el registro de atención queda completo.
2.2.5 El contenido relevante de la hoja de registro de enfermería debe ser consistente con el registro médico, y no puede haber uno para evitar disputas legales.
PIO es la esencia del registro general de enfermería, el que mejor refleja la calidad y el valor del trabajo de enfermería y debe registrarse cuidadosamente.
3. Guía de alta: el formato es el mismo que el del registro de alta médica, incluido nombre, sexo, edad, departamento, sala, fecha de admisión, fecha de alta, duración de la estadía, diagnóstico de alta y resultados del tratamiento. y finalmente la guía de alta, en el ángulo inferior derecho. Firmada por la enfermera jefe y la enfermera responsable.
Las instrucciones de alta se escriben por duplicado el día antes del alta del paciente (una copia se la lleva el paciente). De acuerdo con las diferentes enfermedades, psicología, condiciones de tratamiento y atención y hábitos de vida de los pacientes, la orientación incluye dieta, descanso, medicación, revisión y conocimientos preventivos y de atención sanitaria de las enfermedades relacionadas. Sea lo más específico posible, no se limite a escribir palabras basadas en principios. Varía de persona a persona. No se puede estereotipar ni estereotipar.
4. Precauciones relacionadas con la redacción de registros médicos de enfermería:
4.1 Al comienzo de la redacción de registros médicos de enfermería, la jefa de enfermería debe hacer arreglos generales, dividir razonablemente el trabajo y seleccionar personas mayores con experiencia. Las enfermeras deben escribir y la enfermera jefe debe brindar orientación para garantizar la calidad de los registros médicos.
4.2 Se debe registrar en cualquier momento el proceso de enfermería de los pacientes críticos y de rescate, y el de los pacientes comunes según la situación.
4.3 Luego de redactar la historia clínica de enfermería, cancelar el informe de cambio de turno para reducir la duplicación de trabajo. El turno de mañana utilizará narración oral, la cual es enfatizada y organizada.
En resumen, esta forma de registro de enfermería holístico es simple y clara, y las enfermeras pueden dominarla fácilmente. También mejora significativamente la calidad de la atención de enfermería, facilita la inspección y evaluación de la calidad de la enfermería, refleja mejor el servicio general de enfermería centrado en el paciente, mejora la capacidad de expresión lingüística y el nivel de escritura de las enfermeras, y ayuda a las enfermeras a resumir experiencias, escribir artículos y diseño La investigación científica proporciona buen material.