Ejemplos de redacción de registros médicos de enfermería
[Manjiang]
Contenido
1 Reglas generales para la redacción de registros médicos de enfermería
2.1 Termómetro<. /p>
2.2 Órdenes médicas de larga duración
2.3 Órdenes médicas temporales
2.4 Formulario de evaluación del paciente de ingreso
2.5 Primer registro de enfermería
2.6 Registro de enfermería
p>2.6.1 Registro de enfermería para pacientes comunes
2.6.2 Registro de enfermería para pacientes críticos (observación especial)
2.7 Registros de enfermería (envío de registros quirúrgicos)
2.8 Hoja de registro de enfermería quirúrgica
2.9 Resumen y orientación del alta
2.10 Formulario de evaluación de educación sobre la salud del paciente
2.11 Compilación de registros médicos de pacientes hospitalizados
1. Reglas generales para redactar registros médicos de enfermería
1.1 Los registros son objetivos, verdaderos, precisos, oportunos y completos.
1.2 A menos que se especifique lo contrario, todos los formularios de registros médicos deben escribirse con bolígrafos azul-negros, y las curvas del termómetro deben marcarse y conectarse con bolígrafos de los colores correspondientes.
1.3 Utilizar terminología china y médica. En idiomas extranjeros se pueden utilizar abreviaturas extranjeras comunes o nombres de síntomas, signos y enfermedades que no tienen traducciones oficiales al chino.
1.4 La escritura es clara y ordenada, la expresión es precisa, las oraciones son fluidas y la puntuación es correcta. Si hay errores tipográficos durante el proceso de escritura, los errores tipográficos deben dibujarse con líneas dobles del mismo color y no se deben utilizar métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir la escritura original. No más de dos tokens y no más de tres palabras por registro.
1.5 Redactado conforme al formato y contenido prescrito, y firmado por el técnico de enfermería correspondiente. Los registros médicos de enfermería redactados por el personal de enfermería durante su período de pasantía o prácticas (un año después de su graduación y sin certificado de calificación de enfermero) serán revisados y firmados por técnicos de enfermería que hayan obtenido calificaciones legales y estén registrados en esta institución médica. Las enfermeras en formación continua redactarán registros médicos de enfermería basándose en sus calificaciones reales para desempeñar este trabajo profesional y después de la aprobación de la institución médica de formación.
1.6 Cuando el personal de enfermería superior revisa, modifica o complementa registros de enfermería escritos por el personal de enfermería subordinado, debe utilizar un bolígrafo rojo. El personal modificador debe firmar y fechar junto a la firma original para conservar el registro original. legible.
1.7 Se adoptan las unidades de medida legales de la República Popular China: metros, centímetros, milímetros, milímetros, microlitros, l mililitros, kilogramos, mg, microgramos, milímetros de mercurio, milímetros de mercurio.
1.8 Si la enfermera no escribe el registro médico de enfermería a tiempo debido al rescate de un paciente críticamente enfermo, la enfermera debe crear el registro real dentro de las 6 horas posteriores al rescate y hacer un buen registro.
1.9 Utilice caracteres chinos estandarizados, caracteres simplificados y caracteres variantes de acuerdo con el "Diccionario Xinhua" (edición reorganizada de 1992) y elimine errores tipográficos. Los números del informe pueden utilizar caracteres chinos y los números con más de dos dígitos deben utilizar números arábigos.
1.10 El tiempo de escritura es de 24 horas.
2. Normas de escritura
2.1. Termómetro
2.1.1 Dintel: Utilice bolígrafo azul y negro para rellenar nombre, sexo, edad, fecha de ingreso. , departamento, nº de cama, nº de hospitalización.
A. Fecha de inscripción: El año debe escribirse en 4 dígitos.
B. Número de cama y departamento: Complete el número de cama y departamento asignado al ingreso, agregue "→" después del número de cama y departamento originales, e indique el número de cama y departamento transferidos. Por ejemplo: dos departamentos internos → un departamento externo, 2 → 3.
2.1.2 Columna de fecha: Complete con tinta azul. El primer día de cada página debe completarse con año, mes y día.
Separados por un guión (como el 9 de febrero de 2000), no complete el año y el mes durante los 6 días restantes, solo complete el día si un nuevo mes o año comienza dentro de los 6 días; , se debe completar el mes, fecha o año, mes y día. Escribe el año de 4 dígitos.
2.1.3 Columna Fecha de hospitalización: Cuando se tome la temperatura corporal por primera vez ese día, rellénela con bolígrafo azul y negro, y escriba "1" de forma continua desde el día de ingreso a el primer día.
Hasta el día del alta.
2.65438 + 0.4 días después de la cirugía (o posparto): Al tomar la temperatura corporal por primera vez ese día, rellénela con un bolígrafo rojo, escriba "0" el día de la cirugía, escriba " 1" el día de la cirugía, complete en orden (el número de días después del parto es el mismo). Si es la segunda operación, deje de escribir la fecha de la primera operación y vuelva a escribirla como "II-0". Utilice la hora en que regresó a la sala después de la operación como la fecha "0" y complétela en orden. , como 2000-12-18, 16:40 Día 9 después de la primera cirugía.
Si regresa a sala a las 0:30 de la mañana del 12 al 19 de junio de 2000, escriba "II-0" en la columna de días posteriores a la cirugía del 19 de febrero. El número de días de operación (entrega) debe completarse continuamente hasta el décimo día de operación.
Columna 2.1.542 ~ 40 ℃: en la columna de tiempo correspondiente, complete la columna de admisión/operación/entrega/traslado/alta/muerte verticalmente y luego escríbala con una línea vertical corta (una columna) Tiempo, registrado en 12 horas. La hora y los minutos exactos deben ser los mismos que los del médico. La operación no escribe tiempo.
Los cambios importantes serán completados por el departamento receptor. Por ejemplo, a las 5:30 p.m., si cambia de Interior Uno a Interior Dos, si es aceptado por Interior Dos, complete "Cambiar a -5:30".
B. Si el departamento de emergencias envía al paciente del "canal verde" directamente al quirófano, el departamento de recepción posoperatoria completará la "cirugía de ingreso de emergencia" y el tiempo según el tiempo de ingreso en el quirófano. registro de enfermería quirúrgica.
C. Las enfermeras que abandonan el hospital sin permiso y se niegan a controlar su temperatura corporal pueden indicar "fuera" y "negarse a realizar la prueba" en la hoja de temperatura corporal de 42°C, y completar el número de acuerdo con Monitoreo rutinario de la temperatura corporal. Quienes salen del hospital sin autorización están obligados a llevar un registro de enfermería por cada turno.
2.1.634 ~ columna 36 ℃: use un bolígrafo azul para completar las medidas importantes de diagnóstico y tratamiento y los medicamentos especiales a 34 ℃. Al suspender el uso, indique "deshabilitar xxx". "manta de hielo" para la fecha de uso, "digoxina", "respiración artificial asistida" complete "descontinuar manta de hielo", "descontinuar digoxina", "descontinuar respiración asistida artificial" en la fecha de interrupción. Utilice un rotulador azul para rellenar el modo de refrigeración a 35°C.
2.1.7 Dibujo de la curva de temperatura:
A. Utilice trazos azules para dibujar símbolos: temperatura oral ●, temperatura de la axila ×, temperatura anal о. Utilice una línea recta azul para conectar dos temperaturas corporales adyacentes; no se necesitan líneas gruesas. Si el termómetro muestra una "manta de hielo" o no registra la temperatura corporal cuando está apagado, dos temperaturas corporales adyacentes no estarán conectadas.
B. La temperatura corporal medida media hora después del enfriamiento físico se dibuja en la misma columna que la temperatura corporal antes del enfriamiento, representada por un círculo rojo, y conectada con la temperatura antes del enfriamiento mediante una línea de puntos roja. . La siguiente temperatura corporal debe estar relacionada con la temperatura corporal antes del enfriamiento. Por ejemplo, si la temperatura corporal se mide a 39°C y luego se mide a 39,5°C después de media hora de tratamiento, se representa con un círculo rojo y la línea de puntos roja conecta 39°C. Si la temperatura corporal se vuelve a medir a 38,5 °C media hora después del tratamiento, se representará con un círculo rojo y una línea de puntos roja conectará 39 °C. Complete verticalmente los métodos de enfriamiento por debajo de 35 ℃, como (baño de alcohol, baño de agua tibia, compresa de hielo). Si se utilizan dos o más métodos físicos para enfriar, escriba "enfriamiento físico".
C. Si la fiebre alta del paciente no desaparece después de tomar muchas medidas de enfriamiento, se debe registrar la temperatura únicamente en una sábana.
Registrar los cambios de temperatura corporal en el registro de enfermería.
D. Si la temperatura corporal y el pulso se superponen, dibuje un círculo rojo fuera de la cruz azul cuando la temperatura rectal y el pulso se superpongan, dibuje un punto rojo dentro del círculo azul cuando la temperatura oral y el pulso se superpongan; , dibuja un punto rojo fuera de la cruz azul. Dibuja un círculo rojo fuera del punto.
E. Si la temperatura corporal no aumenta, no es necesario extraer la temperatura corporal. Si es inferior a 35 ℃, escriba "la temperatura corporal no aumenta" (excepto aquellos que necesitan hacerlo). detectarse con un termómetro), y no es necesario conectar dos temperaturas corporales adyacentes.
F. Si la temperatura del paciente sube o baja repentinamente, se debe realizar una segunda entrevista. Si la nueva prueba cumple con los requisitos, se debe utilizar la letra minúscula inglesa "V" encima de la temperatura corporal original para indicar la verificación. Deberá recuperar el examen después de abandonar temporalmente la sala.
2.1.8 Dibujo de la curva de pulso:
La frecuencia cardíaca está representada por un punto rojo, los pulsos adyacentes están conectados por líneas rojas, la frecuencia cardíaca está representada por un círculo rojo y los pulsos adyacentes están conectados por líneas rojas. Las frecuencias cardíacas también están conectadas por líneas rojas.
B. Los pacientes con pulso corto deben medir su propio ritmo cardíaco al mismo tiempo y dibujarlo en el termómetro. El círculo rojo representa la frecuencia cardíaca, el punto rojo representa el pulso y los dos están conectados de un extremo a otro.
C. Si el pulso y la frecuencia cardíaca superan los 180 latidos/min, dibújalos todos a 180 latidos y utiliza un bolígrafo rojo para dibujar una flecha hacia arriba en la misma celda a la derecha del pulso.
2.1.9 La respiración se representa con números. No se realizan exámenes de rutina, pero se realizan pruebas y registros de acuerdo con la condición o las órdenes del médico. Utilice un bolígrafo azul-negro para completar el tiempo correspondiente en la columna de respiración. Se deben escalonar dos respiraciones adyacentes hacia arriba y hacia abajo, primero hacia arriba y luego hacia abajo.
2.1.10 Columna Ingesta total de líquidos: rellenar con bolígrafo azul-negro. Según rutinas de enfermería e instrucciones médicas, la ingesta total (incluyendo infusión, agua de bebida, alimentos, etc.) se contabiliza cada 24 horas (de 7 a. m. a 7 a. m. del día siguiente). En turnos de noche, completar el número (sin escribir). la unidad) al frente en la columna de un día.
2.1.11 Columna de alta: completar con bolígrafo azul y negro, completar solo números.
A. Frecuencia de deposiciones: Complete una vez cada 24 horas, registre el número de deposiciones desde las 12 del mediodía de ayer hasta las 12 del mediodía de hoy. Si no hay deposiciones, se expresa como "0" si es el número de deposiciones después del enema, se expresa como "1/e" y "0/e" (el numerador registra el número de deposiciones); un paciente que ha defecado todavía necesita un enema debido a necesidades quirúrgicas, se expresa como "1/e" y "0/e" (el numerador registra el número de deposiciones que significa "13/2E" (es decir, el). el paciente ha defecado una vez antes del enema y ha defecado tres veces después del segundo enema), la incontinencia fecal o ano falso se representa con "*" (la incontinencia fecal ocurre cuando no se puede controlar el número de deposiciones) y * se representa después de la limpieza enema /E significa. Por ejemplo: 2/500(g).
B. Volumen de orina: Siga las indicaciones del médico para contar el volumen de orina cada 24 horas (desde las 7 a. m. hasta las 7 a. m. del día siguiente). columna. La producción de orina de los pacientes cateterizados se registra en ml/c y la incontinencia urinaria se representa con un signo "*".
C. Columna en blanco para volumen de descarga: Cuente el volumen total cada 24 horas (desde las 7 a. m. hasta las 7 a. m. del día siguiente). . De acuerdo con las instrucciones del médico, se registran diversas situaciones de drenaje. Hay una columna de registro del tubo de drenaje con palabras uniformes para el caudal de drenaje, como "drenaje abdominal", "drenaje del tubo gástrico", "drenaje torácico". (izquierda)/(derecha)", "drenaje vesical", "Drenaje con tubo en T". Si la columna 2 ya está completa, complete la columna debajo de prueba de susceptibilidad a medicamentos. Según indicación del médico se deben utilizar 24 horas
para medir la cantidad de esputo, exudado, etc. Registre en la columna en blanco.
D. Si sigue las instrucciones del médico para contar la cantidad total durante 24 horas, además de completar la cantidad total una vez en el termómetro, también debe registrar la cantidad total y la cantidad en la observación especial. hoja de registro de atención al paciente.
2.1.12 Columna de presión arterial: Complete la columna de presión arterial con un bolígrafo azul-negro. La unidad de presión arterial es mmHg.
R. Siga las instrucciones del médico para medir y registrar la presión arterial de los pacientes recién ingresados al menos una vez por semana y el mismo día.
b Si mide su presión arterial una vez al día según las indicaciones de su médico, complete la columna de la mañana. Si mide su presión arterial dos veces al día, complete las columnas de la mañana y la tarde.
C. Si la presión arterial se mide más de tres veces al día según las indicaciones del médico, además del registro de enfermería de cuidados críticos (observación especial), se debe medir la presión arterial a las 8 a. m. y a las 4 p. m. También se rellenarán las columnas correspondientes.
2.1.13 Columna Peso: completar con bolígrafo azul y negro. El peso del paciente se medirá al ingreso. Si no se puede medir, se debe marcar como "coche plano" o "silla de ruedas". Mientras están hospitalizados, los pacientes deben ser medidos una vez por semana. Si la medición no está disponible temporalmente, indique "postrado en cama". Si la condición lo requiere, se puede aumentar el número de mediciones.
2.1.14 Columna de prueba de susceptibilidad a medicamentos:
A. Siga las instrucciones del médico y complete con un bolígrafo azul-negro el nombre del medicamento, incluyendo penicilina "PG", estreptomicina. "SM" y tétanos Las abreviaturas de "TAT" para antitoxina, "I" para prueba de alergia al yodo y abreviaturas irregulares como procaína y citocromo C deben completarse con palabras. Por ejemplo: prueba cutánea de PG (-), prueba cutánea de procaína (-).
B. Resultados de la prueba de sensibilidad a los medicamentos: escriba entre paréntesis con un bolígrafo azul-negro y escriba "-" entre paréntesis para resultados negativos; escriba "+" entre paréntesis con un bolígrafo rojo para resultados positivos y use "+" en la parte posterior del termómetro en la primera página Escriba con bolígrafo rojo que una determinada prueba de susceptibilidad a medicamentos es positiva en un día, mes, año y hora determinados, e indique dos signos de exclamación, por ejemplo, "Penicilina". ¡¡La prueba de susceptibilidad fue positiva a las 10 a.m. del 7 de abril de 2001!!".
C. Hora de registro: complete los resultados en la columna de fecha correspondiente. Cuando realice dos pruebas de susceptibilidad a medicamentos el mismo día, complete un resultado en una casilla y colóquelo verticalmente. Realice dos o más pruebas de susceptibilidad a medicamentos el mismo día y agréguelas debajo de la columna.
D. Durante la valoración del ingreso, preguntar a los pacientes con antecedentes de alergias y registrar los métodos. Por ejemplo, en la parte posterior del termómetro, en la primera página, se registra con bolígrafo rojo un historial de alergia a medicamentos, seguido de dos signos de exclamación. Por ejemplo, "¡¡Tengo antecedentes de alergia a la penicilina!!".
Semana 2.1.1.5: Rellenar el formulario uno a uno con bolígrafo azul y negro.
2.1.16 Requisitos de prueba de temperatura: