Formulario de consentimiento informado para la vacuna COVID-19 (plantilla) Formulario de consentimiento informado para la vacuna COVID-19 Imagen de formulario de muestra
Formulario de consentimiento informado para la vacunación con vacuna inactivada contra el nuevo coronavirus
La neumonía por el nuevo coronavirus es causada por un nuevo tipo de infección por coronavirus. Las principales vías de transmisión son las gotitas respiratorias y las enfermedades infecciosas emergentes. a los que la población es generalmente susceptible. Las manifestaciones clínicas comunes incluyen fiebre, fatiga, tos seca, etc. Algunos pacientes se acompañan de síntomas como congestión nasal, secreción nasal, dolor de garganta, mialgia y diarrea. La mayoría de los pacientes tienen un buen pronóstico, pero algunos se encuentran en estado crítico y los casos graves pueden causar síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico o incluso la muerte. La epidemia se ha extendido por todo el mundo y plantea una grave amenaza para la salud pública.
En función de las necesidades actuales de prevención y control de la COVID-19, se llevarán a cabo nuevas vacunas contra el coronavirus a personas de 3 años o más.
Los objetivos de vacunación con la vacuna inactivada del nuevo coronavirus esta vez son personas de 3 años o más.
El calendario de vacunación es de 2 dosis. El intervalo de vacunación recomendado es de 23 semanas. La segunda dosis debe completarse lo antes posible en un plazo de 8 semanas.
Reacciones adversas: Son frecuentes el dolor y la hinchazón en el lugar de la vacunación, y ocasionalmente son frecuentes el picor, eritema, induración, etc.: fatiga, fiebre, mialgias, diarrea, náuseas, dolor de cabeza, tos, secreción nasal y ocasionalmente vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal, mareos, pérdida de apetito, reacción de hipersensibilidad, eritema, picazón, pápulas, etc. Principalmente reacciones leves, generalmente no requieren tratamiento. Consulte las instrucciones de la vacuna para obtener más detalles.
Contraindicaciones para la vacunación Las contraindicaciones para la vacunación de esta vacuna incluyen: Personas alérgicas a las vacunas o a sus componentes: Personas que padecen enfermedades agudas: Personas que se encuentran en la fase de exacerbación aguda de enfermedades crónicas o pacientes con enfermedades no controladas. enfermedades crónicas graves: Personas que tienen fiebre: Embarazo Esperar. Consulte las instrucciones para obtener más detalles.
Notas: Se debe permanecer 30 minutos después de la vacunación y salir sólo si no hay anomalías. Si se produce alguna molestia después de la vacunación y no se puede aliviar por sí sola, debe buscar tratamiento médico de inmediato e informar a la unidad de vacunación. Al igual que con otras vacunas, es posible que la vacunación no proporcione una protección del 100% en todos los receptores. Para otros asuntos, consulte las instrucciones de la vacuna.
Compensación por reacción anormal: Si luego de la investigación, diagnóstico o identificación, se concluye que no se puede descartar una reacción anormal, la compañía de seguros que suscribe el seguro de compensación por reacción anormal determinado por el fabricante de la vacuna proporcionará una compensación.
Lea atentamente el contenido anterior y proporcione con sinceridad el estado de salud de su tutor y si existe alguna contraindicación para la vacunación.
Para garantizar una vacunación segura y eficaz, el personal médico le solicitará la siguiente información de salud y le brindará asesoramiento médico con sinceridad:
Médico previo al examen:
Este tutor, he leído atentamente el contenido del formulario de consentimiento informado anterior, he proporcionado verazmente el estado de salud y la información de salud del receptor de la vacuna y he aceptado el consejo médico realizado por el médico previo al examen.
Firma del receptor de la vacuna: ____________ Año escolar y clase: _____________
Número de identificación del receptor de la vacuna: ______________Número de contacto: __________________
Firma del tutor: _____________ _Contacto número: _______________
Fecha de firma: _________año_mes______
Unidad de vacunación: __________________Fecha: _________año_mes_____ Día