Notas de Medicina Interna Capítulo 1: Sección 6 Neumonía
(1) Neumonía neumocócica
La neumonía neumocócica es causada por neumococos o Streptococcus pneumoniae y representa aproximadamente la mitad de las infecciones por neumonía extrahospitalaria. La consolidación inflamatoria aguda de segmentos o lóbulos pulmonares se caracteriza clínicamente por fiebre alta, escalofríos, tos, esputo con sangre y dolor en el pecho. El inicio suele ser repentino. Los casos típicos se han vuelto raros en los últimos años.
1. Manifestaciones clínicas
(1) Síntomas: ① A menudo hay antecedentes de exposición al frío y la lluvia, fatiga, embriaguez e infección viral antes de la enfermedad, y la mayoría de ellos tienen síntomas prodrómicos de infección del tracto respiratorio superior. durante varios días. El inicio es repentino, con fiebre alta y escalofríos, y la temperatura corporal generalmente aumenta a 39-40 °C en unas pocas horas, el pico se produce por la tarde o la noche, o hay fiebre persistente y la frecuencia del pulso aumenta en consecuencia. ②El paciente siente dolores musculares en todo el cuerpo y dolor en el pecho del lado afectado, que puede irradiarse al hombro o al abdomen, y se agrava al toser o respirar profundamente. Hay poca flema, que puede ser sanguinolenta o de color óxido, y hay una fuerte disminución del apetito y, ocasionalmente, náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea. Puede diagnosticarse erróneamente como abdomen agudo. ③El paciente tiene una apariencia febril aguda, con mejillas enrojecidas, nariz ensanchada, piel caliente y seca, y herpes simple en las comisuras de la boca y alrededor de la nariz puede ocurrir cuando las lesiones son extensas en pacientes con sepsis, manchas sangrantes; en la piel y las membranas mucosas, y puede ocurrir ictericia escleral. Cuando se extirpan las meninges, puede haber resistencia cervical y reflejos patológicos; Aumento de la frecuencia cardíaca, a veces latidos cardíacos irregulares.
(2) Signos: No hay anomalías evidentes en los signos pulmonares tempranos, excepto la reducción del movimiento respiratorio torácico, la percusión leve, la reducción de los ruidos respiratorios y la fricción pleural. Los signos típicos de consolidación pulmonar incluyen embotamiento a la percusión, aumento del frémitus táctil y ruidos respiratorios bronquiales. Se pueden escuchar estertores húmedos durante el período de disipación y los pacientes graves pueden tener gases intestinales. Cuando la infección es grave, puede ir acompañada de shock, síndrome de dificultad respiratoria aguda y síntomas neurológicos, que se manifiestan como confusión, irritabilidad, disnea, letargo y delirio. , coma, etc. (Los candidatos deben recordar: las lesiones típicas incluyen una fase de congestión, una fase de transformación del hígado rojo, una fase de transformación del hígado gris y una fase de disipación).
2. Complicaciones ① Los pacientes con sepsis grave o toxemia son propensos al shock séptico, especialmente los ancianos. ② Cuando la pleuresía es complicada, es principalmente un exudado fibrinoso seroso; ③ Ocasionalmente se produce empiema. ④ El absceso pulmonar también es una complicación común.
3. El diagnóstico y el diagnóstico diferencial se basan en los síntomas y signos típicos, combinados con un examen de rayos X de tórax, para realizar fácilmente un diagnóstico preliminar. La detección de bacterias patógenas es la base principal para diagnosticar la enfermedad.
Identificación: (1) La neumonía caseosa a menudo se presenta con fiebre leve, fatiga, sudores nocturnos, pérdida de peso y otros síntomas de intoxicación por tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis se encuentra fácilmente en el esputo, se disipa lentamente y. puede formar cavidades o diseminarse dentro de los pulmones.
(2) La neumonía causada por otros patógenos, la neumonía por Legionella, la neumonía por Mycoplasma, la epidemia actual de SARS (neumonía atípica), etc., la etiología puede ayudar a diagnosticar.
(3) El absceso pulmonar agudo progresa a medida que avanza la enfermedad, y toser una gran cantidad de esputo purulento y maloliente es una característica del absceso pulmonar. La radiografía muestra la cavidad del absceso y el nivel de líquido, lo que facilita la identificación.
(4) El cáncer de pulmón generalmente no presenta síntomas obvios de infección aguda e intoxicación, el recuento de células sanguíneas no es alto y el tratamiento con antibióticos no es efectivo. El diagnóstico se puede confirmar si se encuentran células cancerosas en el. esputo. Si es necesario, se realizarán más tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, broncoscopia con fibra óptica, células exfoliadas del esputo, etc.
(5) Cuando otras neumonías se acompañan de dolor torácico intenso, se deben distinguir de la pleuresía exudativa y del infarto pulmonar. Los signos físicos relevantes y las imágenes de rayos X son útiles para la identificación. El infarto pulmonar suele deberse a una trombosis venosa, la hemoptisis es más común y el herpes oral es raro. La neumonía del lóbulo inferior puede causar síntomas abdominales y debe diferenciarse de la colecistitis aguda, absceso subfrénico, apendicitis, etc. mediante radiografías, ecografía B, etc.
4. Tratamiento
(1) La penicilina G es la primera opción para el tratamiento con medicamentos antibacterianos. Para las personas alérgicas a la penicilina, se puede utilizar eritromicina o lincomicina en casos leves. Las fluoroquinolonas también se pueden usar en personas alérgicas a la penicilina o infectadas con cepas resistentes a la penicilina. El curso de tratamiento es de 5 a 7 días y el medicamento se suspende 3 días después de que desaparece la fiebre.
(2) Los pacientes con terapia de apoyo deben descansar en cama y prestar atención a suplementar suficientes proteínas, calorías y vitaminas. Fomentar el consumo de 1-2 litros de agua al día. Controle la afección, incluido el estado mental, la respiración, el pulso, la presión arterial y la producción de orina, y preste atención para evitar un shock. Para el dolor de pecho intenso, se puede utilizar una pequeña cantidad de analgésicos.
Para los problemas y el insomnio se pueden utilizar diazepam e hidrato de cloral, y están prohibidos los sedantes que inhiben la respiración.
(3) Tratamiento de las complicaciones: use medicamentos antibacterianos. La fiebre alta generalmente desaparece en 24 horas. Si la fiebre no disminuye durante otros 3 días, es probable que se trate de una infección extrapulmonar por bacterias neumocócicas. Si la neumonía no se trata adecuadamente, puede complicarse con empiema. Se debe drenar activamente el pus y se debe usar penicilina localmente. Para el empiema encapsulado crónico, se puede considerar el drenaje cerrado a través de una incisión intercostal y botellas selladas con agua.
(4) Tratamiento del shock séptico (puntos de prueba importantes)
① Reponer el volumen sanguíneo (¿cuál es la evidencia que refleja la reposición del volumen sanguíneo?).
② Aplicación de fármacos vasoactivos, como dopamina, isoproterenol, metahidroxilamina, etc.
③ Para controlar la infección, aumentar la dosis de penicilina en infusión intravenosa de 4 millones a 10 millones de unidades al día.
④La aplicación de glucocorticoides se puede utilizar en pacientes con enfermedad grave.
⑤ Corregir los trastornos hídricos, electrolíticos y ácido-base. Si la infusión es demasiado rápida, puede producirse edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. Preste atención al análisis de gases en sangre.
⑥Es probable que se produzca insuficiencia cardíaca cuando la rehidratación es demasiado rápida o se acompaña de miocarditis tóxica. La infusión debe ralentizarse en el tiempo y se puede utilizar la inyección intravenosa de tricósido K o tricósido C.
(2) Neumonía Klebsiellar (Klebsiellapneumonia)
La neumonía por Klebsiella es una inflamación pulmonar aguda causada por Klebsiella pneumoniae. Es más común en personas mayores y desnutridas, pacientes con alcoholismo crónico. Enfermedad broncopulmonar crónica e insuficiencia sistémica.
Esta enfermedad es más común en hombres de mediana edad y mayores. Tiene un inicio agudo con fiebre alta, tos, flema y dolor en el pecho. Puede aparecer cianosis, dificultad para respirar y palpitaciones cardíacas. la mitad de los pacientes tienen escalofríos y pueden experimentar un shock temprano. Las manifestaciones clínicas son similares a las de la neumonía neumocócica grave, pero el esputo suele ser espeso, purulento, abundante, sanguinolento, de color gris verdoso o rojo ladrillo y gelatinoso (recuerde que los hallazgos característicos de la radiografía de tórax suelen ser diversos). , con lóbulos pulmonares o consolidación lobular pulmonar, que es más probable que ocurra en el lóbulo superior del pulmón derecho y los lóbulos inferiores de ambos pulmones, con múltiples abscesos pulmonares en panal y espacios interlobares caídos.
Se debe considerar el tratamiento de esta enfermedad en pacientes ancianos y frágiles con neumonía aguda, síntomas de intoxicación grave y esputo sanguinolento y pegajoso. El diagnóstico se basa en el examen bacteriológico del esputo y la diferenciación de la neumonía causada por Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis u otros bacilos gramnegativos. Las personas mayores con leucocitos reducidos y bacteriemia tienen una mala prevención.
El uso temprano de antibióticos eficaces es la clave de la curación. Se prefieren los antibióticos aminoglucósidos. El principio es combinar cefalosporinas de segunda y tercera generación con antibióticos aminoglucósidos.
(3) Otras neumonías comunes por bacilos gramnegativos
La neumonía adquirida en el hospital es causada principalmente por bacilos gramnegativos, incluidos pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae y Escherichia coli. bacterias aeróbicas y son propensas a enfermarse cuando la inmunidad del cuerpo está gravemente comprometida. Los focos de infección extrapulmonar pueden extenderse a los pulmones debido a la formación de bacteriemia. La causa más común de infección pulmonar por bacilos gramnegativos es la consolidación pulmonar o la fusión de la lesión. Después de la necrosis tisular, se forman fácilmente múltiples abscesos, que a menudo afectan a ambos lóbulos inferiores de los pulmones. Si la pleura se ve afectada, puede producirse derrame pleural o empiema. .
El cultivo de bacterias patógenas a partir de esputo o sangre puede utilizarse como diagnóstico confirmado de la etiología. Existen tres tipos de fármacos antibacterianos eficaces contra Pseudomonas aeruginosa: β-lactámicos, aminoglucósidos y fluoroquinolonas.
La primera opción para el tratamiento de la neumonía por Haemophilus influenzae es la ampicilina, o se puede combinar primero con cloranfenicol y luego cambiar a ampicilina sola.
En el tratamiento de la neumonía bacteriana por enterobacterias, la selección de fármacos también debe basarse en pruebas de sensibilidad a los fármacos. La carbenicilina o piperacilina sódica generalmente se usa en combinación con un aminoglucósido, y también se usan cloranfenicol y estreptomicina, pero se debe prestar atención a los efectos tóxicos de la estreptomicina.
En el tratamiento de la neumonía por bacilos gramnegativos, se deben utilizar dosis grandes, tratamientos prolongados y una combinación de medicamentos. La infusión intravenosa es el método principal y la inhalación por atomización es el complemento nutricional. y se debe prestar atención al drenaje adecuado del esputo.
(4) Legionella pneumonia (enfermedad del legionario) o enfermedad del legionario
La enfermedad del legionario es un tipo de neumonía causada principalmente por Legionella pneumophila gramnegativa, enfermedad sistémica.
Los pacientes típicos suelen tener un inicio subagudo con un periodo de incubación de 2 a 10 días y luego una aparición repentina de fatiga, debilidad, mialgias, escalofríos, fiebre, etc.; dolor y luego empeoramiento de la tos. Tos con esputo pegajoso con una pequeña cantidad de vetas de sangre o esputo con sangre. La enfermedad puede tener un pulso relativamente lento y los síntomas gastrointestinales tempranos son obvios. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen dolor abdominal, diarrea y vómitos, la mayoría de los cuales son heces acuosas sin pus ni sangre. También son comunes los síntomas neurológicos, como ansiedad y mental. retraso y delirio. A medida que progresan las lesiones pulmonares, puede producirse insuficiencia respiratoria en casos graves.
La radiografía muestra infiltración alveolar parcheada, seguida de consolidación pulmonar, especialmente en los lóbulos inferiores, unilateral o bilateral. La enfermedad progresa rápidamente y provoca derrame pleural. Los pacientes gravemente inmunocomprometidos pueden desarrollar caries o abscesos pulmonares. La absorción de las lesiones pulmonares suele ser más lenta que la de la neumonía general. Cuando el tratamiento clínico es eficaz, las manifestaciones radiológicas de las lesiones aún se encuentran en un estado progresivo, que es una de sus características radiológicas.
La tinción de Giemsa de aspirados bronquiales, líquido pleural y líquido de lavado broncoalveolar puede detectar Legionella intracelular. La aplicación de la tecnología de PCR para amplificar fragmentos de genes de bacilos puede permitir un diagnóstico rápido. Para el diagnóstico se pueden utilizar la detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta, la prueba de sedimentación en tubo en suero y la prueba de microaglutinación en suero. El método ELISA en orina tiene una gran especificidad.
En la actualidad, la eritromicina es la primera opción de tratamiento, pudiendo añadirse también rifampicina durante 2 a 3 semanas. Los antibióticos aminoglucósidos, penicilinas y cefalosporinas son ineficaces contra esta enfermedad.
(5) Neumonía por Mycoplasma (mycoplasmalpnumenia)
La neumonía por Mycoplasma es una infección respiratoria aguda causada por Mycoplasma pneumoniae acompañada de neumonía, a menudo acompañada de faringitis y bronquitis.
Evolución lenta, fatiga, dolor de garganta, tos, fiebre, pérdida de apetito, mialgias, etc. La tos es principalmente una tos asfixiante irritante paroxística con una pequeña cantidad de moco. La fiebre puede durar de 2 a 3 semanas y en ocasiones se acompaña de dolor subesternal. Las radiografías muestran diversas formas de infiltración en los pulmones que pueden disiparse en 3 a 4 semanas. Están distribuidas segmentariamente, son más comunes en los campos pulmonares inferiores y algunas se extienden hacia afuera desde cerca del hilio. Ocasionalmente, los niños pueden desarrollar miringitis u otitis media.
El diagnóstico debe considerarse en función de los síntomas clínicos, los hallazgos radiológicos y los resultados de las pruebas serológicas. Los leucocitos en sangre periférica eran normales o ligeramente superiores, la prueba de aglutinación fría fue positiva y el título fue >1:32. El aislamiento de Mycoplasma pneumoniae mediante cultivo es decisivo para el diagnóstico. ELISA es el método más sensible para detectar anticuerpos IgM en suero. Esta enfermedad debe diferenciarse de la neumonía viral, neumonía por Legionella, etc. Los antibióticos macrólidos, como la eritromicina, son los tratamientos de primera elección. Los antibióticos de penicilina o cefalosporina no son eficaces. A las personas con tos intensa se les deben administrar antitusivos de forma adecuada. Si se produce una infección bacteriana secundaria, se puede seleccionar un tratamiento antibiótico específico en función del examen etiológico del esputo.
(6) Neumonía viral
1. Definición: La neumonía viral es una inflamación pulmonar causada por una infección viral del tracto respiratorio superior y su propagación hacia abajo.
2. Manifestaciones clínicas: (1) Síntomas: Los síntomas clínicos suelen ser leves, de inicio agudo, con fiebre prominente, dolor de cabeza, dolores corporales, fatiga, etc. A menudo, cuando los síntomas agudos de la influenza no han remitido, tos, menos flema o color blanco. Aparecerán mocos. Síntomas respiratorios como flema y dolor de garganta. Los niños o los ancianos son propensos a sufrir neumonía viral grave, que se manifiesta por cianosis, disnea, letargo, letargo e incluso complicaciones como insuficiencia cardíaca, shock e insuficiencia respiratoria.
(2) Signos: esta enfermedad a menudo no presenta signos torácicos evidentes. Los casos graves incluyen respiración superficial, aumento del ritmo cardíaco, cianosis y estertores húmedos y secos en los pulmones.
3. Diagnóstico: el diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y los cambios radiológicos, y excluye la neumonía causada por otros patógenos. El diagnóstico depende del examen etiológico, incluido el aislamiento del virus, el examen serológico y la detección de virus y antígenos virales.
4. Tratamiento:
(1) El tratamiento es principalmente sintomático, con reposo en cama, mantenimiento de la circulación de aire en la habitación y atención al aislamiento y desinfección para prevenir infecciones cruzadas. Administre cantidades adecuadas de vitaminas y proteínas, beba mucha agua, coma alimentos blandos en pequeñas cantidades y con frecuencia, y proporcione líquidos por vía intravenosa e inhalación de oxígeno según corresponda. Mantenga abierto el tracto respiratorio y elimine las secreciones del tracto respiratorio superior de manera oportuna.
(2) En principio, no se deben usar antibióticos para prevenir infecciones bacterianas secundarias. Una vez que esté claro que la infección bacteriana se ha combinado, se deben usar antibióticos sensibles de inmediato.
(3) Los medicamentos inhibidores de virus de uso común incluyen: ① ribavirina; ② aciclovir (aciclovir); ③ vidarabina;