Análisis de los 70 años de historia del desarrollo del seguro médico: ¿Por qué el seguro médico de China es lo que es ahora?
1. Garantía de unidad estatal: elección institucional para adaptarse a la economía planificada
Al comienzo de la fundación de la Nueva China, el gobierno central heredó un caos plagado del antiguo gobierno del Kuomintang. : contracción de la industria, depresión agrícola, hiperinflación, las instalaciones de producción sufrieron graves daños, una gran cantidad de fábricas cerraron, una gran cantidad de trabajadores quedaron desempleados, los negocios estaban en desorden y la vida de las personas era difícil. En ese momento, la tarea principal del gobierno central era estabilizar la sociedad, desarrollar rápidamente la producción, desarrollar la economía y garantizar que la gente viviera una vida digna y tuviera una supervivencia garantizada. Esta es una dura prueba que enfrentó el Partido Comunista de China cuando llegó al poder. También es un obstáculo que debe superar para apaciguar al pueblo, estabilizar la sociedad, demostrar su capacidad de gobernar y consolidar sus bases para la gobernancia.
Debido a que la Nueva China ha elegido seguir el camino del desarrollo socialista, no hay experiencia práctica que seguir en el modelo institucional específico. Lo único que podemos aprender es el modelo de seguridad nacional implementado por la ex Unión Soviética basado en el sistema económico planificado. La ex Unión Soviética también logró buenos resultados al comienzo de la implementación del sistema. Con este fin, el gobierno central adoptó una postura firme para asumir responsabilidades nacionales y rápidamente organizó la construcción de ayuda social, seguro laboral y otros sistemas de seguridad social a través de empresas e instituciones y otras unidades de base. Desde el principio, el patrón básico del estado. -Se formó el modelo de sistema de seguridad unitario. En 1956, mi país había establecido inicialmente un sistema de seguridad social relativamente completo que era compatible con el sistema económico planificado, con el Estado como principal responsabilidad y unidades urbanas y rurales organizando e implementando políticas específicas. El Estado (a través del gobierno) y las unidades están cada vez más estrechamente integrados en la implementación del sistema de seguridad social.
En agosto de 1966 comenzó la "Revolución Cultural" y el país entró en un período de diez años de agitación. Desde que el Estado abolió el Ministerio del Interior a finales de 1968, los sindicatos encargados de los asuntos de seguros laborales han quedado paralizados y las funciones del departamento de trabajo se han debilitado. El Estado no puede controlar eficazmente la implementación del sistema de seguridad social, y el sistema de seguridad social sólo puede ser mantenido y continuado por varias unidades y organizaciones. El fenómeno de las unidades de trabajo que dirigen la sociedad se ha expandido rápidamente y la seguridad de las unidades de trabajo estatales se ha desplazado en gran medida hacia la seguridad de las unidades de trabajo autónomas.
Desde 1978, China ha puesto fin a diez años de agitación y ha entrado en la etapa de poner orden a partir del caos. Aunque el trabajo de seguridad social mejoró durante el período de 1978 a 1986, fue principalmente para resolver problemas dejados por la historia y restaurar el sistema de jubilación, la atención médica financiada con fondos públicos y los sistemas de atención médica de seguro laboral que fueron destruidos por la "Revolución Cultural". Aunque algunas regiones han llevado a cabo experimentos de reforma en el seguro laboral, la atención médica y los gastos de jubilación, no han tocado los cimientos del sistema de seguridad de la unidad nacional, la esencia y el significado del sistema de seguridad de la unidad nacional.
2. Combinar planificación social y cuentas personales: las necesidades objetivas de la transformación del sistema
Con la transformación del sistema económico de mi país de planificado a mercado, las empresas se han convertido en entidades económicas independientes y Han surgido una tras otra un gran número de empresas con financiación extranjera, empresas privadas y otras empresas no públicas. La incompatibilidad entre el sistema original y el nuevo se ha vuelto cada vez más prominente: en primer lugar, la falta de un sistema de seguridad médica para los empleados en unidades no públicas, en segundo lugar, los beneficios médicos varían mucho entre las diferentes unidades y las cargas médicas varían de ligeras; en tercer lugar, el aumento de los seguros médicos autónomos por parte de las empresas ha aumentado la carga social de las empresas y ha restringido su competitividad en el mercado; en cuarto lugar, existe una falta de mecanismos eficaces de restricción de costos en ambos lados de la oferta y la demanda médica, lo cual es grave; desperdicio de recursos médicos y crecimiento irrazonable y excesivo de los gastos médicos; en quinto lugar, en condiciones de economía de mercado, la autonomía empresarial que soporta riesgos comerciales, cierres, discontinuaciones, suspensiones y cambios es la norma. El modelo de garantía unitaria es objetivamente insostenible e insostenible. Todo esto demuestra que es imperativo reformar el modelo original del sistema de seguridad médica.
En el mundo actual, existen cuatro modelos principales de sistemas de seguro médico: el modelo de sistema de seguro médico nacional representado por el Reino Unido, el modelo de sistema de seguro médico social representado por Alemania y el modelo de seguro médico comercial. modelo de sistema representado por los Estados Unidos, el modelo de sistema de seguro médico y el modelo de sistema de seguro médico de ahorro representado por Singapur.
Los principales problemas del modelo de seguro médico nacional británico son el funcionamiento rígido de las instituciones de servicios médicos, la baja eficiencia y la mala calidad del servicio. Es común esperar en cola durante meses o incluso medio año para una cirugía. . Al mismo tiempo, debido a la falta de conciencia de los costos por parte de médicos y pacientes, los niveles de consumo médico han aumentado demasiado rápido, los recursos médicos se desperdician gravemente y las cargas financieras son demasiado pesadas. La atención médica del seguro laboral y la atención médica financiada con fondos públicos de China en el pasado, así como la política de exención del seguro y altas prestaciones para los hogares pobres registrados en los últimos años, han verificado continuamente este hecho. No necesitamos repetir la historia de ayer. Aquellos expertos y académicos que siempre se mantienen en el más alto nivel moral y están dispuestos a defender que China debería aprender de la llamada atención médica gratuita del Reino Unido han olvidado la historia o ignorado los hechos.
Estados Unidos es un país que aboga por la libertad y enfatiza la autoayuda individual, derivando así un modelo de sistema con el seguro médico comercial como cuerpo principal. El principal problema es que, debido al carácter lucrativo de las compañías de seguros comerciales, algunas personas con escasa capacidad de pago y alto riesgo de enfermedad quedan excluidas, lo que no refleja la justicia social ni la asistencia mutua.
Aunque el gobierno ha establecido un programa de atención médica para las personas mayores y un programa de asistencia médica para personas de bajos ingresos, más de 50 millones de personas todavía no tienen ningún seguro médico. Como país socialista, buscar la felicidad para todos es el propósito fundamental de nuestro partido. Es responsabilidad del gobierno lograr un seguro médico universal. Nuestro objetivo incesante es garantizar que nadie se quede atrás. La combinación de justicia y eficiencia, ayuda mutua y autoayuda deberían ser los principios básicos del diseño de nuestro sistema.
El modelo de sistema de seguro médico basado en el ahorro representado por Singapur enfatiza la conciencia de autoprotección y la responsabilidad personal, lo que debilita la confianza de los individuos en el gobierno. Los principales problemas son la falta de asistencia social mutua, la falta de equidad y las débiles funciones de riesgo social.
Las principales características del modelo de sistema de seguro médico social representado por Alemania son: En primer lugar, la participación obligatoria. Todo el personal calificado debe participar; el segundo es establecer un fondo. El fondo está compuesto por empleados y empleadores que pagan las mismas tarifas y se recauda de acuerdo con los principios de "pago sobre la marcha" y "equilibrio de gastos"; en cuarto lugar, sólo se proporcionan servicios médicos básicos, un "tercero"; Se adopta un mecanismo de pago para establecer agencias especializadas que gestionen de manera uniforme la recaudación y el pago de fondos.
Los principales problemas que debe resolver el nuevo sistema de seguro médico de mi país son: primero, adaptarse a las necesidades de la reforma y el desarrollo del sistema económico de mercado de mi país, establecer un seguro médico que cubra a todos los empleadores, es independiente de los empleadores e implementa un sistema de gestión socializado, en segundo lugar, la responsabilidad de la seguridad médica ha pasado de ser asumida íntegramente por el Estado y las unidades a ser asumida conjuntamente por el Estado, las unidades, la sociedad y los individuos, estableciendo un mecanismo de restricción; para que el comportamiento médico controle el aumento irrazonable de los gastos médicos; en tercer lugar, el diseño del sistema se adhiere a la equidad y la eficiencia están unificadas, los derechos y obligaciones corresponden y la ayuda mutua y la autoayuda se combinan. Por lo tanto, establecer un sistema de seguro médico social basado en el modelo alemán se ha convertido en la opción para un nuevo sistema de seguro médico. Antes de la reforma del sistema de mi país, se implementó el modelo de garantía unitaria nacional. Este es el punto de partida lógico y el camino dependiente que debe seguir la reforma del sistema de seguro médico de mi país. Por lo tanto, el mayor desafío al que se enfrenta la reforma del sistema es la transición del seguro personal gratuito del pasado al pago del seguro y el reparto de costes. Si no existe un diseño perfecto del sistema, inevitablemente afectará la aceptación del nuevo sistema por parte de los empleados, obstaculizando así el avance de la reforma del sistema de seguro médico. Afortunadamente, antes de la implementación del nuevo sistema, se llevaron a cabo ampliamente en varios lugares exploraciones piloto como vincular los gastos médicos a los usuarios individuales y reformar los métodos de gestión médica pública, sentando las bases para el diseño del sistema de pago individual y costos compartidos. Teniendo en cuenta que la comprensión generalizada de la reforma del sistema económico en ese momento era romper el "gran arroz", la implementación de una mancomunación social completa del seguro médico puede formar un nuevo "gran arroz". Para mejorar la conciencia sobre los gastos personales y controlar el desperdicio, sin duda vale la pena aprender del sistema de cuentas personales en países como Singapur. El diseño de cuentas personales no solo puede reducir la carga de pago de la unidad, sino también resolver en cierta medida la carga de los costos médicos de las enfermedades menores y comunes del asegurado, resolviendo así la brecha psicológica antes y después de la reforma del seguro médico. sistema. Por tanto, la combinación de mancomunidad social y cuentas personales es sin duda la mejor opción para el nuevo sistema de seguro médico.
Mirando ahora en retrospectiva, la combinación de mancomunación social y cuentas personales ha resuelto con éxito los conflictos sociales en la transformación del sistema económico y, al mismo tiempo, ha logrado una transformación fluida del seguro médico de los empleados del seguro laboral y financiado con fondos públicos. seguro médico a un sistema de seguro médico social, en el que el diseño de las cuentas personales juega un papel importante. Sin embargo, el sistema de cuentas personales no ha cumplido plenamente la intención del diseño original de aliviar el problema del envejecimiento. Además, a medida que la misión histórica de las cuentas personales se ha completado básicamente, sus deficiencias únicas y defectos inherentes se han vuelto cada vez más prominentes, lo que ha traído consigo. Muchos problemas en la gestión de los seguros médicos. El problema también ha provocado debates en la sociedad sobre la conservación y eliminación de las cuentas personales. Algunas personas incluso utilizan cuestiones de cuentas personales para negar que sea correcto tomar el camino del seguro médico social, lo que merece una gran vigilancia.
3. Profundización gradual de la reforma institucional: práctica difícil en los países en desarrollo
Según Wang Dongjin, ex viceministro del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y presidente del Seguro Médico de China Asociación de Investigación, medicina de mi país La reforma del sistema de seguridad se puede dividir a grandes rasgos en los siguientes cuatro períodos.
El primero es el período piloto exploratorio (desde mediados de los años 80 hasta finales de 1998).
Este período se puede dividir en tres etapas:
1. Antes de 1994, fue la etapa de exploración experimental espontánea local. Algunos lugares (como la ciudad de Siping en la provincia de Jilin, la ciudad de Huangshi en la provincia de Hubei, etc.) han sido testigos de las deficiencias cada vez más prominentes y la situación insostenible del sistema médico de seguro laboral y financiado con fondos públicos, y han explorado espontáneamente reformas, centrándose principalmente en la adecuada vínculo entre los gastos médicos y los individuos, a fin de frenar el aumento irrazonable de los gastos médicos y el grave desperdicio de recursos médicos.
2.1994-1996 fue la etapa piloto de la reforma del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos de manera organizada y dirigida. Cuatro ministerios y comisiones, incluida la Comisión Nacional para la Reestructuración y la Reestructuración, emitieron las "Opiniones Orientadoras sobre el Proyecto Piloto" y establecieron la Oficina y el Grupo Líder de Reforma del Seguro Médico del Consejo de Estado para organizar y guiar el trabajo piloto en la ciudad de Zhenjiang, la provincia de Jiangsu y la ciudad de Jiujiang. Provincia de Jiangxi (históricamente conocida como los "Dos pilotos de Jiang"). ¿Explorar cómo establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados?
3. Desde abril de 1996 hasta febrero de 1998 se amplió la fase piloto. Guiado por las "Opiniones de la Oficina General del Consejo de Estado sobre la Ampliación del Programa Piloto para la Reforma del Sistema de Seguridad Médica de los Empleados", el alcance del programa piloto se ha ampliado de "Dos Ríos" a más de 40 ciudades en todo el país. El objetivo principal es probar los resultados del "Piloto de los Dos Ríos" a mayor escala, realizar investigaciones en profundidad, descubrir problemas, resumir experiencias, comprender leyes, mejorar políticas y comparar y determinar modelos institucionales.
El segundo es el período en que se estableció el sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos (1999 a 2003).
Después de más de cuatro años de piloto y exploración piloto ampliada, varios departamentos y todas las partes han enfrentado la dirección de la reforma, la importancia y urgencia de la reforma, las tareas, objetivos, caminos, modelos institucionales y marcos de políticas. de la reforma. Básicamente hemos llegado a un * * * entendimiento sobre otras cuestiones importantes. Sobre esta base, del 5 de junio al 6 de febrero de 1998, el Consejo de Estado emitió la "Decisión sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos", lanzando oficialmente el cambio histórico de establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos en mi país. . El Documento No. 44 también estipula claramente que se alienta a las empresas a establecer seguros médicos complementarios, implementar subsidios médicos para los funcionarios públicos y apoyar el desarrollo de seguros médicos comerciales como medidas complementarias y de apoyo al nuevo sistema. Como resultado, se puso fin al sistema médico de seguro laboral y financiado con fondos públicos que había estado vigente durante más de 40 años, y el sistema de seguridad unitaria (empresa) se transformó en un sistema de seguridad social moderno ("las personas unitarias" se convirtieron en "personas sociales"). "). Se ha logrado una transformación y un salto históricos.
En tercer lugar, el período de establecimiento de un sistema de seguridad médica universal (2003-2017).
Gracias a la experiencia en el establecimiento del seguro médico de los empleados y al equipo de seguro médico que ha sido capacitado en la práctica, este período es también el período en el que la construcción del sistema de seguro médico universal ha progresado más rápido, se ha desarrollado más rápido, y logró los resultados más significativos. Generalmente, se puede dividir en seis etapas:
1. La etapa de establecimiento de un nuevo sistema médico cooperativo rural (en adelante denominado "Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural") (a partir de 2003)
Principalmente a través de financiación gubernamental. Los subsidios transforman el antiguo sistema médico cooperativo rural en un "nuevo sistema médico cooperativo rural" para resolver los problemas médicos básicos de los residentes rurales.
2. La etapa de establecimiento del sistema de asistencia médica social (a partir de 2003)
Es principalmente para resolver el problema de los pobres (como los "hogares de bajos ingresos" urbanos). , "hogares rurales de cinco garantías", problemas graves de seguridad médica básica para personas discapacitadas, etc.). ), y reflejan las funciones generales de la política social y las responsabilidades gubernamentales.
3. La etapa de establecimiento del sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos (a partir de 2007)
De los "Dictamenes orientativos sobre la ejecución del programa piloto del seguro médico básico" del Consejo de Estado. Sistema de Seguros para Residentes Urbanos" (Consejo de Estado [Consejo de Estado] Se inició el 20 de 2007 y se puso en marcha por completo un año después. Resuelve principalmente el problema de la seguridad médica básica de las personas sin capacidad laboral en las zonas urbanas (comúnmente conocidas como "un viejo y un joven").
4. Etapa de establecimiento del sistema (mecanismo) de protección y asistencia para enfermedades importantes y graves (desde 2012)
El XVIII Congreso Nacional del Partido Comunista de China propuso claramente el establecimiento de un sistema de protección y asistencia para enfermedades importantes y graves. La Decisión del Pleno Central aclaró esto aún más. Posteriormente, en la práctica evolucionó hasta convertirse en un "sistema de seguro de enfermedades críticas", lo que dio lugar a diferentes interpretaciones en términos de connotaciones conceptuales, posicionamiento funcional y métodos de implementación, que deben corregirse y mejorarse aún más.
En 2013, el Primer Ministro del Consejo de Estado anunció oficialmente en el "Informe sobre la labor del gobierno" que el sistema de seguro médico universal de mi país se había establecido básicamente. Se ha formado básicamente un patrón de seguridad médica universal con el seguro médico básico como cuerpo principal, complementado con un seguro médico complementario corporativo, subsidios médicos para funcionarios públicos y seguro médico comercial, y basado en la asistencia médica social.
5. Etapa de integración del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (desde 2013)
Después del XVIII Congreso Nacional del Partido Comunista de China, el gobierno central propuso Requisitos para la integración del sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales. En 2013, el Consejo de Estado también determinó un “calendario” para la integración (que se implementaría a fines de junio de ese año). Sin embargo, debido a diversos obstáculos e interferencias, no fue hasta que el Consejo de Estado emitió el Documento No. 3 en 2016 que "entró en la vía rápida". A finales de 2017, la mayoría de las provincias del país (un total de 24 provincias y ciudades) han transferido la gestión empresarial a los departamentos de humanidades y seguridad social, logrando las "seis unificaciones". Nuevo Sistema Cooperativo Rural de Atención Médica” en el departamento de salud.
6. La etapa de exploración del establecimiento de un sistema de seguro de cuidados a largo plazo (a partir de 2016)
De acuerdo con el espíritu de la Quinta Sesión Plenaria del XVIII Comité Central del PCC , el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social emitió las Directrices "Acerca del desarrollo del sistema de seguro de cuidados a largo plazo" sobre el proyecto piloto del sistema de seguro de cuidados a largo plazo. Desde 2016 se han llevado a cabo proyectos piloto en 15 ciudades de todo el país. Ha logrado resultados iniciales, explorando caminos y acumulando experiencia para establecer un nuevo sistema de seguridad, mejorar el sistema de seguridad social y resolver los riesgos en una sociedad que envejece.
En cuarto lugar, el período en el que el sistema de seguridad médica de mi país esté plenamente establecido (a partir de 2017).
Marcada por la implementación de la estrategia "China Saludable", la reforma del sistema de seguro médico de mi país ha entrado en una nueva etapa de desarrollo con la salud nacional como núcleo. Con el XIX Congreso Nacional del Partido Comunista de China como símbolo, la reforma y el desarrollo del seguro médico de mi país han entrado en un período de construcción integral de un sistema de seguridad médica con características chinas.
Cuarto. Mejorar la sensación de beneficio del seguro médico: los requisitos de los tiempos para profundizar la reforma
Después de más de 30 años de esfuerzos incansables, la reforma del "seguro médico" ha logrado un éxito. Logró logros brillantes y estableció un sistema de seguro médico que cubre a toda la población. El sistema de seguro resolvió inicialmente el problema de las dificultades de las personas para buscar tratamiento médico. Sin embargo, el problema del tratamiento médico difícil y costoso para la población no se ha aliviado fundamentalmente y es necesario mejorar aún más la sensación de seguridad médica de la población. El sector de seguros médicos enfrenta la doble presión de aprovechar el potencial interno, mejorar la eficiencia en la utilización de los fondos y recibir asistencia externa para impulsar el desarrollo profundo de la reforma médica. Es necesario resolver urgentemente el papel eficaz del seguro médico.
Desde fuera, en primer lugar, debido a la lenta reforma de las instituciones médicas públicas y al monopolio administrativo formado por la separación de la dirección y la oficina, las instituciones médicas públicas son incapaces de responder con sensibilidad a las necesidades sociales y al papel de pago del seguro médico, lo que resulta en "tres vínculos médicos". La desconexión impide que el seguro médico controle y equilibre efectivamente a los proveedores de servicios médicos.
El fondo de seguro médico, que controla la mayoría de los fondos de compensación de gastos médicos, básicamente ha perdido su capacidad de guiar la asignación de recursos médicos y el comportamiento de diagnóstico y tratamiento tanto de médicos como de pacientes, y ha degenerado en una segunda financiación que sólo proporciona financiación. Compensación para instituciones médicas públicas. En segundo lugar, las instituciones médicas públicas no se han convertido en verdaderas entidades de mercado y no pueden obtener ingresos extraordinarios a través de una competencia sana y operaciones estandarizadas. El valor de los servicios médicos del personal médico no se ha reflejado verdaderamente, lo que ha llevado a la prevalencia de sobornos, sobres rojos y recetas grandes. exámenes excesivos y otras distorsiones. Como resultado, el rápido crecimiento de la financiación del seguro médico no sólo no logró reducir la carga médica de los residentes urbanos y rurales, sino que también indujo la rápida expansión de los hospitales públicos, y la sensación de ganancia de la gente disminuyó en lugar de aumentar. En tercer lugar, restringe el avance fluido del sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento. El actual sistema de clasificación hospitalaria fomenta la concentración de recursos médicos de alta calidad en hospitales de alto nivel. Con la mejora del nivel de vida de las personas y los beneficios del seguro médico, ha aumentado la tendencia de los pacientes a buscar expertos autorizados en hospitales de alto nivel. El método original de ajustar el destino del tratamiento médico de los pacientes mediante la diferencia de precios de los servicios médicos se ha vuelto gradualmente ineficaz y la tendencia de que los pacientes se reúnan en hospitales de alto nivel se ha intensificado, lo que ha resultado en "hospitales terciarios abarrotados y escasez de hospitales primarios".
Desde una perspectiva interna, en primer lugar, debido a que los proyectos y fondos de seguros médicos son administrados por diferentes departamentos, existen grandes diferencias en los niveles, estándares y niveles de seguridad, así como en el diseño del sistema de información y la gestión de operaciones de fondos. métodos y objetivos políticos diferentes. Este modelo de gestión descentralizada reduce la eficiencia del procesamiento, aumenta el costo operativo del sistema y también causa dificultades en la coordinación y conexión de varios sistemas. En segundo lugar, debido a la cantidad limitada de personal, problemas como la grave escasez de personal de supervisión y aplicación de la ley, el retraso en la formación de equipos de supervisión y la capacidad de supervisión insuficiente, el fenómeno del tratamiento médico excesivo y el fraude de seguros causado por la remodelación. no se ha frenado de manera efectiva, lo que resulta en el fracaso del seguro médico. Las pérdidas inadecuadas de fondos y la baja eficiencia no solo afectan los beneficios y la seguridad de los asegurados, sino que también afectan el desarrollo sostenible del sistema de seguro médico.
Por lo tanto, es imperativo integrar los recursos del seguro médico, establecer agencias especializadas, aprovechar plenamente el poder de los terceros compradores de seguro médico y promover la reforma del sistema médico y de salud. Debido a esto, el país anunció el establecimiento de la Administración Nacional de Seguridad Médica en la primera sesión del XIII Congreso Nacional del Pueblo, y en varios lugares surgieron departamentos de seguridad médica especializados en seguros médicos.
Como señaló el Consejero de Estado Wang Yong en su explicación del plan de reforma institucional del Consejo de Estado, el establecimiento de la Oficina Nacional de Seguro Médico tiene como objetivo lograr dos objetivos: primero, mejorar el sistema de seguro médico unificado, mejorar el nivel de seguridad y garantizar el uso racional de los fondos, la seguridad y la controlabilidad; en segundo lugar, la promoción general de la reforma de los "tres vínculos médicos" de la atención médica, el seguro médico y los medicamentos para garantizar mejor que los pacientes tengan acceso a la atención médica. Este pasaje aclara el papel de la Oficina de Seguro Médico en la reforma médica, es decir, al integrar el sistema de seguro médico, agregar fuerzas de gestión y coordinar los pagos de fondos, se puede cambiar la realidad anterior de una gestión descentralizada, descentralizada y extensiva, y así mejorar la eficiencia de la gestión, prevenir riesgos de fondos y garantizar la sostenibilidad del sistema al mismo tiempo, permitir que el departamento de seguro médico utilice los fondos de seguro médico en sus manos para convertirse en un poderoso asignador de recursos basado en mecanismos de mercado, convirtiéndose así en el instigador clave de la atención médica; reforma.
Específicamente, esto se refleja principalmente en tres aspectos: primero, después del establecimiento de la Oficina de Seguro Médico, la base del seguro médico se ha vuelto altamente integrada. Anteriormente, el seguro médico de los empleados, el seguro médico de los residentes, el seguro de maternidad y los fondos de asistencia médica dispersos entre departamentos como Recursos Humanos y Seguridad Social, la Comisión de Salud y Planificación Familiar, Asuntos Civiles y otros departamentos eran gestionados de forma centralizada por la Oficina de Seguro Médico, dando pleno juego al poder adquisitivo del grupo y orientar eficazmente la asignación racional de los recursos médicos y estandarizar a los médicos y pacientes. Las actividades de diagnóstico y tratamiento de ambas partes proporcionan un fuerte apoyo económico. El segundo es integrar una autoridad de gestión dispersa a largo plazo. La Oficina de Seguros Médicos tiene funciones centralizadas como la determinación de catálogos, gestión de precios, adquisición de medicamentos, consumibles médicos y servicios médicos, así como la firma de contratos de instituciones médicas designadas, pago de tarifas, supervisión de servicios y otras funciones. "mutualidad multiprofesional" causada por la superposición de funciones y la descentralización de poderes, mejorando así la eficiencia administrativa, dando pleno juego al papel de adquisiciones estratégicas de los fondos de seguro médico y proporcionando fuertes garantías organizativas para lograr los objetivos de reforma de la racionalidad. el uso de los fondos y la mejora continua del nivel de seguridad. En tercer lugar, en condiciones de concentración de la demanda, la clave para profundizar la reforma se centrará en implementar la "separación de gestión y oficina" del sistema de servicios médicos y romper el monopolio administrativo de las instituciones médicas públicas, logrando así una competencia efectiva entre los proveedores. Esta es la clave para lograr la asignación racional de recursos médicos orientada por el seguro médico y promover la racionalización del comportamiento de diagnóstico y tratamiento tanto de médicos como de pacientes. También es una palanca importante para promover la reforma del sistema médico y de salud.
5. Jugar el papel de compradores estratégicos: un tema importante al que se enfrenta el sector de seguros médicos.
Las llamadas compras estratégicas, en palabras del subdirector Chen Jinfu, son "mejoras recientes del sistema y optimización de tendencias: mejorar el desempeño de los fondos de compra del grupo de seguros médicos en términos de cantidad y precio; ganar con calidad y liderazgo del sistema de servicios médicos La orientación de valores ser compatible con los estudiantes y construir un patrón de desarrollo futuro coordinado, saludable e impulsado por la innovación. El primero es "establecer un mecanismo eficiente de pago del seguro médico y mejorar la eficiencia del uso de los fondos". .” Al mejorar continuamente el método de pago del seguro médico, tiene un impacto estratégico en el comportamiento médico, la gestión hospitalaria y el funcionamiento del sistema médico, y promueve la transformación de los hospitales de una gestión extensiva a una gestión refinada. El segundo es utilizar el pensamiento estratégico sobre las inversiones futuras para fortalecer la dirección de la compra de seguros médicos y considerar las compras actuales como inversiones estratégicas futuras. Por ejemplo, el actual nivel de servicio mejorado de los médicos de familia es difícil de satisfacer la demanda de servicios médicos básicos, pero la compra actual es una inversión para el crecimiento futuro. La compra de servicios de instituciones médicas privadas se centra en una mayor competencia.
El tercero es fortalecer la función de compra estratégica de los fondos de seguro médico, mejorar constantemente el nivel de coordinación, implementar la coordinación del seguro médico a nivel municipal, poner a prueba la coordinación provincial, mejorar la liquidación directa de los tratamientos médicos fuera del sitio, cancelar la separación de cuentas, reducir los niveles de gestión, lograr la centralización de datos y fortalecer continuamente la función de compra estratégica de fondos de seguro médico para promover la reforma simultánea y el desarrollo coordinado del seguro médico, la atención médica y los medicamentos.
Desde un punto de vista de implementación específico, es necesario utilizar plenamente el papel de compra estratégica de los fondos de seguro médico y brindar a las personas mejores servicios a través de medidas como mejorar el sistema de seguro médico, fortalecer la gestión de fondos, promover los "tres vínculos médicos" y mejorar la capacidad de los servicios de seguro médico justos y accesibles mejorará aún más la sensación de acceso de la gente al seguro médico.
Mejorar el sistema de seguro médico. Primero, aclarar la connotación básica y la extensión del seguro médico básico, definir claramente los límites de las responsabilidades y fortalecer la gestión del pago de beneficios del seguro médico mediante la formulación de un sistema de gestión de la lista de pagos de beneficios del seguro médico para lograr la sostenibilidad del sistema de seguro médico. El segundo es mejorar aún más el sistema unificado de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales y establecer un mecanismo de financiación estable y sostenible para el seguro médico básico para residentes. El tercero es promover integralmente la coordinación de los servicios ambulatorios generales para los residentes urbanos y rurales; explorar y mejorar el mecanismo de gestión de las cuentas individuales del seguro médico de los empleados, promover constantemente la transición de las cuentas individuales del seguro médico de los empleados a la coordinación ambulatoria y mejorar la coordinación de los servicios ambulatorios generales para los residentes urbanos y rurales; asistencia mutua y capacidades económicas de los fondos de la cuenta personal. El cuarto es construir activamente un sistema de seguridad médica de múltiples niveles que conecte orgánicamente el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y la asistencia médica. El quinto es profundizar y ampliar aún más el programa piloto del sistema de seguro de cuidados a largo plazo.
En términos de fortalecimiento de la gestión de fondos. El primero es fortalecer la gestión de acuerdos.