Acerca de la hemodiálisis
1. Principio de la diálisis
La hemodiálisis se conoce comúnmente como “riñón artificial”, es decir, se colocan sangre y dializado a ambos lados de una membrana semipermeable artificial, utilizando sus diferentes concentraciones. y permeabilidad presión difusión y penetración mutua. La hemodiálisis puede eliminar el exceso de agua y los desechos metabólicos del cuerpo del paciente, absorber del dializado los electrolitos y álcalis que faltan en el cuerpo y corregir el equilibrio de agua, electrolitos y ácido-base.
2. Proceso de diálisis
Cuando se inicia la diálisis, a través del acceso vascular se introduce la sangre del paciente en el conducto arterial, antiespumante y analizador. La sangre y el dializado se intercambian a contracorriente con la ayuda de una membrana semipermeable en el dializador. El dializado intercambiado ingresa al tanque de desechos y se desecha, mientras que la sangre "purificada" se inyecta nuevamente en el cuerpo del paciente a través del antiespumante y la tubería intravenosa. el propósito de "limpiar".
3. Indicaciones
(1) Insuficiencia renal aguda (ver capítulo sobre insuficiencia renal aguda).
(2) Insuficiencia renal crónica (ver capítulo sobre insuficiencia renal crónica).
(3) Intoxicación aguda por drogas o venenos.
4. Contraindicaciones
(1) Insuficiencia cardíaca grave.
(2) Arritmia grave.
(3) Hay una evidente tendencia al sangrado.
(4) Shock o hipotensión, presión arterial sistólica inferior a 10,6 kPa (80 mmHg).
(5) Pacientes que han sido sometidos recientemente a una cirugía mayor.
5. Establecimiento del acceso vascular
Generalmente se establece fístula arteriovenosa y fístula arteriovenosa. Tiempo de uso: Puede usarse de 3 a 5 días después de la cirugía y puede usarse inmediatamente en situaciones de emergencia. Úselo de 3 a 6 semanas después de la cirugía; de lo contrario, se formará fácilmente un hematoma y se acortará la vida útil.
La operación es sencilla y complicada, y en cada diálisis es necesaria una punción.
La tasa de infección es fácil de producir y las infecciones rara vez ocurren.
La vida útil es de unos 10 meses.
El peligroso desprendimiento de los tubos de conexión puede provocar hemorragias masivas y la muerte. Una derivación anastomótica excesiva aumentará la carga sobre el corazón y provocará insuficiencia cardíaca.
6. Uso de heparina
Durante la hemodiálisis, la heparina es un anticoagulante clínico de uso común, que puede evitar que la sangre se coagule en tuberías extracorpóreas como los dializadores. La heparina puede producir anticoagulación sistémica dentro de los 5 minutos posteriores a la inyección intravenosa y se agota después de 4 a 6 horas. Hay tres formas de utilizar la hemodiálisis:
(1) Heparinización sistémica: Inyecte heparina 0,5 mg/kg por primera vez 10 minutos antes del inicio de la diálisis, luego agregue de 8 a 10 ml cada hora, de 30 a 60 minutos antes del final de la diálisis Detenga la heparina durante 45 minutos para mantener el tiempo de coagulación en el cuerpo entre 45 y 60 minutos (tiempo de coagulación en probeta). Este método se utiliza con mayor frecuencia en pacientes sin sangrado significativo. Si hay una tendencia evidente a sangrar, se pueden inyectar lentamente de 30 a 50 ml de protamina para neutralizar la heparina.
(2) Heparinización in vitro: al comienzo de la diálisis, se inyecta heparina continuamente desde el extremo arterial del dializador para mantener el tiempo de coagulación en el dializador entre 40 y 60 minutos al mismo tiempo; La protamina se inyecta en el extremo venoso del dializador. Neutraliza la heparina y mantiene el tiempo de coagulación en el cuerpo en 65438 ± 05 minutos. Esto puede prevenir la coagulación en el dializador y evitar que un exceso de heparina ingrese al cuerpo y cause trastornos de la coagulación. De hecho, este método sólo es adecuado para pacientes con evidente tendencia hemorrágica o pericarditis urémica después de una cirugía o traumatismo reciente, y tiene pocas aplicaciones clínicas.
(3) Heparinización a dosis bajas: sus indicaciones son las mismas que la heparinización in vitro. Al inicio de la diálisis se inyecta por primera vez una pequeña dosis de heparina de 5 a 10 mg, y luego se inyectan de 5 a 10 mg cada hora para mantener el tiempo de coagulación en el organismo entre 20 y 30 minutos.
7. Monitoreo durante la diálisis
(1) Atención previa a la diálisis: el tratamiento de diálisis es un estado no fisiológico y los pacientes experimentarán un desequilibrio psicológico en esta etapa. Una es que su estado está empeorando y la otra es que tiene miedo de la hemodiálisis y pierde confianza en el pronóstico. Por eso la atención psicológica es especialmente importante en esta etapa. Se debe alentar a los pacientes a superar esta ansiedad y dolor psicológicos, y se deben explicar completamente los principios y efectos del tratamiento de hemodiálisis a los pacientes y sus familias. Si es necesario, realice un tratamiento de diálisis a largo plazo para obtener buenos resultados. Aunque la diálisis puede mantener la vida del paciente, los pacientes que insisten en un tratamiento de diálisis a largo plazo irán tomando conciencia gradualmente de su condición física, lo que puede provocar crisis por otros motivos.
La enfermera debe ser portadora de la ansiedad, la ira o el miedo del paciente y un apoyo para el paciente y sus familias.
Las enfermeras deben conocer las características de cada paciente y formular diferentes planes de cuidados. La dieta, el plan de diálisis y los medicamentos de un paciente forman un todo relacionado. Si su dieta cambia, su régimen de diálisis deberá cambiar en consecuencia. Antes de cada sesión de diálisis se deben medir el peso, el pulso, la presión arterial, la temperatura y la respiración. Se realizaron análisis de sangre para comprobar K+, Na+, Cl-, nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, CO2CP, actividad de protrombina, hemoglobina, etc. , para comprender el estado del corazón, los pulmones, el hígado, la función renal, la anemia, las infecciones y las hemorragias. Si la hemoglobina del paciente es <50 g/L, se requiere una transfusión de sangre. Si la presión arterial es baja, se puede inyectar dextrano por vía intravenosa o se puede realizar una transfusión de sangre. Una vez corregida la hipotensión, se puede realizar hemodiálisis antes de la diálisis y comprobar si el transporte de cada componente del dializador es normal.
(2) Monitoreo durante la diálisis:
① Los pacientes deben registrar la temperatura corporal, la respiración, el pulso y la presión arterial cada 30 a 60 minutos, y los pacientes críticamente enfermos deben registrar cada 15 a 60 minutos. 30 minutos para facilitar descubrir oportunamente las complicaciones que puedan ocurrir durante la diálisis y tratarlas de manera oportuna. Al mismo tiempo, el plan de diálisis se ajusta oportunamente en función de los resultados registrados. Durante la diálisis pueden ocurrir complicaciones graves, como sangrado, palpitaciones, insuficiencia cardíaca, paro respiratorio e infarto de miocardio. Las enfermeras deben observar de cerca y hacer preparativos para la reanimación cardiopulmonar.
② Durante la diálisis se debe observar cuidadosamente el flujo sanguíneo, la presión venosa, la presencia o ausencia de estratificación sanguínea y el color de la sangre y del dializado. Si se produce estratificación y coagulación, indica que la dosis de heparina es insuficiente y, en general, se puede aumentar la dosis de heparina. El color del dializado se vuelve rojo, lo que indica que la membrana está rota. Detenga la diálisis inmediatamente y cambie de equipo.
(3) Monitorización posdiálisis: Después de la diálisis se debe medir la temperatura corporal, la respiración, el pulso, la presión arterial y el peso. Se tomaron muestras de sangre para comprobar la creatinina, nitrógeno ureico, K+, Na+, Cl- y CO2CP. Si es necesario, verifique Ca2+ y P3- para determinar el efecto de la diálisis y si hay desequilibrio electrolítico, y realice los ajustes correspondientes para prepararse para el próximo plan de diálisis. Es extremadamente importante registrar con precisión la cantidad de líquido que entra y sale entre diálisis para que el paciente pueda tener una ingesta adecuada de líquido sin aumentar excesivamente la carga de líquido y causar insuficiencia cardíaca congestiva. Una vez que comienza el tratamiento de diálisis, los pacientes a menudo tienen la idea errónea de que la hemodiálisis puede satisfacer completamente las necesidades del paciente para eliminar metabolitos, por lo que no hay restricciones en cuanto a alimentos y agua. Por lo tanto, cuando los pacientes ingresan a diálisis de rutina, deben considerar factores como su función renal, el número y duración de los intervalos de diálisis, la composición del dializado y otros factores para formular una prescripción adecuada para la condición del paciente. Dar una dieta baja en sal, baja en potasio, alta en vitaminas, moderada en proteínas y suficiente en calorías. Se estipula que los pacientes en hemodiálisis deben recibir aproximadamente 1 g de proteína por kilogramo de peso corporal por día, el 50% del cual debe ser proteína de alta calidad, y 35 kcal/kg de peso corporal pueden satisfacer las necesidades de las actividades y el tratamiento del cuerpo. Se deben limitar las verduras y frutas para evitar la ingesta excesiva de potasio, pero se deben complementar las vitaminas B1 y B6 con ácido fólico.
Aunque los pacientes se someten a diálisis con frecuencia, la cantidad de líquidos debe ser limitada. En términos generales, la ingesta diaria de líquidos de los pacientes con anuria es de unos 1.000 ml. El cambio de peso es un indicador bastante preciso de si un paciente puede comer según sus necesidades. Los pacientes no deben ganar más de 0,5 kg de peso cada 24 horas. El aumento excesivo de peso es una señal de beber demasiada agua o de retener demasiado líquido en el cuerpo.
Los pacientes pueden experimentar síntomas neuropsiquiátricos debido a la acumulación de productos tóxicos y productos de desecho. Las enfermeras deben prestar atención al estado de conciencia del paciente y otros signos neurológicos y, al mismo tiempo, tomar precauciones contra la encefalopatía, como camas adicionales y cinturones de seguridad. Y brindar a los pacientes atención diaria y atención psicológica.
Los pacientes en hemodiálisis utilizan una gran cantidad de fármacos, la mayoría de los cuales se excretan a través del hígado o los riñones y deben evitarse los fármacos nefrotóxicos.
Durante la diálisis, también se deben implementar estrictamente técnicas operativas asépticas para prevenir infecciones. Desinfectar las máquinas, los instrumentos y los dializadores antes y después de la diálisis; mantener las áreas internas y externas de la fístula limpias y secas. El personal que no realiza diálisis debe usar mascarillas y gorros al recoger a los pacientes.
8. Enfermería de la fístula arteriovenosa
En primer lugar se debe explicar al paciente la ubicación, la importancia, las posibles complicaciones y cómo proteger la fístula, y se debe informar al personal médico. notificado para manejarlo de manera oportuna. Mantenga el área limpia, tenga cuidado al realizar diversas actividades, no use ropa demasiado ajustada, no retuerza, presione ni retire la fístula externa y preste atención a si supura o sangra por la abertura de la fístula. Las enfermeras también deben comprobar periódicamente el ajuste del tubo de silicona y la pieza de conexión, y aplicar férulas a los pacientes que no cooperan para evitar que el tubo de conexión se caiga y provoque un sangrado abundante. Cambie el vendaje rápidamente cuando haya sangrado.
Si el tubo se desprende, el extremo deslizante se puede sujetar con pinzas hemostáticas estériles o atar con un torniquete y vendar con presión. Solicite tratamiento quirúrgico con prontitud.
En segundo lugar, hay que tener cuidado de no transfundir sangre ni medir la presión arterial en la extremidad donde se encuentra la fístula para evitar la obstrucción. En el proceso habitual de enfermería se debe auscultar frecuentemente el soplo vascular y observar el color del tubo de silicona. Si los colores son diferentes, el suero se separa, las fluctuaciones desaparecen y la temperatura es baja, significa que la fístula externa está bloqueada. Lave inmediatamente el catéter con heparina y solución salina normal o inyecte lentamente 10.000 u de uroquinasa en 100 ml de solución salina normal en la fístula y aspire repetidamente, sin que el volumen de cada inyección exceda los 3 ml. Tenga mucho cuidado al tratar con una obstrucción del extremo venoso para evitar que los émbolos ingresen al cuerpo desde el extremo venoso y causen embolia.
En tercer lugar, mantenga limpio el estoma. Si hay secreción purulenta o enrojecimiento e hinchazón locales, se debe tratar con prontitud, se deben realizar desinfección local y cambios de apósitos con regularidad, se debe controlar activamente la propagación de la infección, se debe prevenir la sepsis y se debe realizar un hemocultivo en al mismo tiempo.
La cuarta fístula interna debe perforarse para cada diálisis. La distancia entre los dos puntos de punción debe ser de aproximadamente 10 mm. Cada punción debe evitar cicatrices evidentes. Puede optar por estar más cerca del punto de punción anterior. partes. Después de retirar la aguja, presione el punto de punción durante más de 20 minutos para evitar sangrado.
9. Atención de complicaciones
(1) Reacción de diálisis: durante la diálisis, la reacción de la fuente de calor del paciente generalmente comienza entre 50 y 75 minutos después de la diálisis. El paciente se siente frío e incómodo. la temperatura corporal elevación, mareos, dolor de cabeza, náuseas, vómitos algunos pacientes estarán nerviosos antes de la fluoroscopia; Por lo tanto, además del tratamiento sintomático, también se debe prestar atención a la atención psicológica al inicio de la diálisis, el tiempo de diálisis debe ser corto y transicionar gradualmente, aproximadamente 2 horas por primera vez, y luego extenderse gradualmente; Después de 1 a 2 semanas de inducción, se puede iniciar diálisis regular.
(2) Síndrome de desequilibrio de diálisis: puede ocurrir antes del final de la diálisis o después de la misma. Los principales síntomas son dolor de cabeza, inquietud, náuseas, vómitos y aumento de la presión arterial. En casos graves, la visión borrosa, las convulsiones e incluso las convulsiones y el coma pueden provocar la muerte. La causa de esta enfermedad no se comprende completamente. Inicialmente se creía que los metabolitos en la sangre de los pacientes en hemodiálisis disminuyen rápidamente, mientras que la creatinina y el nitrógeno ureico atraviesan la barrera hematoencefálica más lentamente, lo que resulta en diferentes presiones osmóticas, edema cerebral, aumento de la presión intracraneal y diferencias en las concentraciones de iones de hidrógeno en sangre y líquido cefalorraquídeo, lo que lleva a una serie de síntomas neurológicos del sistema nervioso central. Las medidas de enfermería son, en primer lugar, consolar al paciente, tranquilizarlo y descansar en cama; en segundo lugar, establecer un acceso intravenoso e inyectar glucosa, dextrano y sangre fresca por vía intravenosa. Además, se da tratamiento sintomático, como reducir la presión intracraneal.
(3) Complicaciones cardiovasculares: Las principales complicaciones cardiovasculares en pacientes en hemodiálisis incluyen arritmia, pericarditis, taponamiento cardíaco, insuficiencia cardíaca, hipertensión, hemorragia cerebral, etc. Los pacientes también pueden experimentar hipotensión relacionada con la diálisis y pueden recibir suplementos con solución salina normal, albúmina, plasma, etc. Para otros procesamientos correspondientes, consulte los capítulos correspondientes.