Notas de medicina interna Capítulo 1: Sección 7 Absceso pulmonar
El absceso pulmonar es una infección pulmonar por pus causada por una variedad de bacterias patógenas y afecta más a hombres que a mujeres. La etapa inicial es la inflamación infecciosa del tejido pulmonar, seguida de necrosis, licuefacción y formación de abscesos rodeados de tejido de granulación. Las características clínicas son fiebre alta, tos y una gran cantidad de esputo purulento maloliente expectorado después de que el absceso se rompe en el bronquio. Las radiografías típicas muestran cavidades redondas en el parénquima pulmonar con niveles hidroaéreos, que se presentan principalmente en adultos jóvenes. En los últimos años la incidencia ha disminuido significativamente.
(1) Causas y patogénesis
1. Los patógenos del absceso pulmonar por inhalación son causados por la inhalación a través de la boca, la nariz y la faringe. Cuando el paciente tiene problemas de conciencia, o debido al frío, fatiga extrema y otros incentivos, la inmunidad sistémica y las funciones de defensa y limpieza de las vías respiratorias se reducen, etc., lo que puede provocar que las bacterias patógenas inhaladas causen enfermedades. sinusitis, absceso alveolar y otras secreciones purulentas aumentan y causan enfermedades por inhalación. En posición supina, es más probable que se produzca el segmento posterior del lóbulo superior o el segmento dorsal del lóbulo inferior, y en posición sentada, es más probable que se produzca el segmento basal posterior del lóbulo inferior. En el lado derecho suele presentarse en el subsegmento axilar formado por los segmentos anterior o posterior del lóbulo superior derecho.
2. Absceso pulmonar secundario: ciertas neumonías bacterianas, bronquiectasias, quistes bronquiales, cáncer de pulmón bronquial, cavidad tuberculosa y otras infecciones secundarias pueden provocar abscesos pulmonares secundarios, obstrucción de las vías respiratorias por cuerpos extraños bronquiales, lesiones purulentas en órganos pulmonares adyacentes, como debajo del diafragma. Abscesos perirrenal; También se pueden formar abscesos y abscesos pulmonares si penetran en los pulmones. El absceso hepático amebiano generalmente ocurre en la parte superior del hígado derecho y penetra el diafragma hasta el lóbulo inferior del pulmón derecho para formar un absceso amebiano.
3. El absceso pulmonar hematógeno es causado por septicemia causada por ántrax, forúnculo, osteomielitis, infección por traumatismo cutáneo, etc., y la trombosis bacteriana se propaga al pulmón a través de la sangre. Las bacterias patógenas comunes son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Streptococcus.
(2) Manifestaciones clínicas
1. Síntomas: ① El inicio es mayormente agudo. El paciente siente escalofríos y fiebre alta con una temperatura corporal de 39 a 40 ° C, acompañada de tos, esputo mucoso o esputo mucopurulento. Dolor en el pecho relacionado con la respiración. El alcance de la enfermedad es amplio y pueden aparecer síntomas de toxicidad sistémica como dificultad para respirar, letargo, debilidad general y pérdida de apetito. ② Si la infección no se puede controlar a tiempo, de 10 a 14 días después del inicio de la enfermedad se tose repentinamente una gran cantidad de esputo purulento y maloliente y tejido necrótico, hasta 300 a 500 ml por día. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen diversos grados de hemoptisis y, en ocasiones, cantidades moderadas o grandes de hemoptisis provocan asfixia repentina y muerte. ③Algunos pacientes desarrollan la enfermedad lentamente y presentan síntomas generales de infección respiratoria, como tos, esputo purulento y hemoptisis, acompañados de fiebre alta y dolor en el pecho. ④Después de toser una gran cantidad de esputo purulento, la temperatura corporal desciende y se alivian los síntomas de la toxemia. ⑤ El absceso pulmonar se rompe hacia la cavidad pleural, provocando dolor torácico repentino, dificultad para respirar y pioneumotórax. ⑥Los pacientes con absceso pulmonar crónico tienen tos, esputo purulento, fiebre repetida y hemoptisis repetida, que duran de semanas a meses. Puede producirse anemia, pérdida de peso y otros síntomas. ⑦ El absceso pulmonar hematógeno a menudo se presenta con síntomas de sepsis sistémica, como escalofríos y fiebre alta causados por la lesión primaria. Pueden aparecer tos y esputo después de varios días o semanas. La cantidad de esputo no es grande y la hemoptisis es rara.
2. Signos: ① Es posible que no haya signos positivos en los pulmones al principio, o pueden aparecer crepitantes en el lado afectado, la enfermedad continúa desarrollándose y se pueden escuchar ruidos respiratorios bronquiales ② Cuando aumenta la cavidad del absceso pulmonar, suena la urna vacía; puede aparecer; ③ La enfermedad está involucrada. Se puede escuchar un roce pleural o pueden aparecer signos de derrame pleural en la pleura. ④El absceso pulmonar crónico a menudo tiene dedos en palillo de tambor. ⑤Los signos de absceso pulmonar hematógeno son en su mayoría negativos.
(3) Examen de laboratorio
El número total de glóbulos blancos en el absceso pulmonar agudo alcanza (20-30) × 109/L, los neutrófilos están por encima del 90% y el núcleo obviamente está desplazado hacia la izquierda y a menudo contiene partículas tóxicas. El esputo expectorado típico es purulento, de color amarillo verdoso, puede contener sangre y permanece en capas. (Características típicas que los candidatos deben tener en cuenta) Los glóbulos blancos de los pacientes crónicos pueden estar ligeramente elevados o normales, y los glóbulos rojos y la hemoglobina pueden estar reducidos.
(4) Diagnóstico y diagnóstico diferencial
① Pacientes con antecedentes de escalofríos repentinos, fiebre alta, tos y grandes cantidades de esputo purulento y maloliente después de cirugía oral, coma, vómitos. , o inhalación de cuerpo extraño El número total de glóbulos blancos y neutrófilos en la sangre del paciente aumentó, y la radiografía mostró densas sombras inflamatorias con cavidades y niveles de líquido, y se realizó un diagnóstico de absceso pulmonar agudo. ② Si tiene infección de la piel, forúnculos, ántrax y otras lesiones purulentas, o si un consumidor de drogas sufre de endocarditis y tiene síntomas como fiebre persistente, tos y esputo, y la radiografía de tórax muestra múltiples abscesos pequeños en ambos pulmones, puede diagnosticarse como absceso pulmonar hematógeno. ③ Los cultivos de esputo y sangre, incluidos los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad a los medicamentos, son de gran valor para determinar la causa de la enfermedad y guiar la selección de medicamentos antibacterianos. Debe distinguirse de las siguientes enfermedades.
1. La neumonía bacteriana suele ir acompañada de herpes labial y esputo oxidado sin una gran cantidad de esputo purulento y maloliente. La radiografía de tórax muestra consolidación de lóbulos o segmentos pulmonares, o lesiones inflamatorias delgadas y escamosas con bordes borrosos y sin formación de cavidades. Cuando la fiebre alta persiste después del tratamiento con antibióticos, la tos y el esputo se agravan y se tose una gran cantidad de esputo purulento, se debe considerar un absceso pulmonar.
2. Infección secundaria de tuberculosis cavitaria ① El inicio es lento y el curso de la enfermedad es prolongado. Puede haber tos prolongada, febrícula por la tarde, fatiga, sudores nocturnos, pérdida de apetito o hemoptisis repetida. ② Radiografía de tórax que muestra que las paredes de la cavidad son más gruesas, generalmente no hay nivel de líquido y hay pocas lesiones inflamatorias alrededor de la cavidad, a menudo acompañadas de cordones, manchas y lesiones nodulares, o diseminación de tuberculosis en otras partes del pulmón. ③ Cuando se combina con una infección pulmonar purulenta, pueden aparecer síntomas de infección aguda y toser una gran cantidad de esputo purulento y maloliente, y es difícil encontrar bacterias de tuberculosis en el esputo debido a la proliferación masiva de bacterias purulentas. Se debe investigar cuidadosamente el historial médico.
3. Cáncer de pulmón bronquial El cáncer de pulmón bronquial a menudo bloquea los bronquios y causa una infección purulenta del pulmón distal. Sin embargo, el curso de la formación de abscesos pulmonares es relativamente largo, los síntomas tóxicos son en su mayoría discretos y la cantidad de esputo purulento también es pequeña. Los pacientes mayores de 40 años con infecciones pulmonares locales recurrentes y escasa eficacia antibiótica deben considerar la posibilidad de neumonía obstructiva causada por cáncer de pulmón bronquial y deben someterse a una broncoscopia de fibra óptica de rutina para confirmar el diagnóstico. Las lesiones del carcinoma de células escamosas pueden necrosarse y licuarse, formando cavidades, pero no hay síntomas de toxemia o infección aguda. El tórax El diagnóstico de cáncer de pulmón se establece cuando se encuentran células cancerosas en una biopsia de tejido o en el esputo.
4. La reacción inflamatoria de la infección secundaria de los quistes pulmonares es relativamente leve, la pared del quiste es delgada, no hay síntomas evidentes de intoxicación y se tose más esputo purulento. Cuando se controla la infección y se absorbe la inflamación, la pared del quiste debe verse lisa y limpia. Es más fácil de diagnosticar si se puede comparar con radiografías anteriores.
(5) Tratamiento
El principio de tratamiento del absceso pulmonar agudo es el drenaje antibacteriano y del esputo. ① Las bacterias infecciosas del absceso pulmonar agudo, incluidas las bacterias anaeróbicas, generalmente son sensibles a la penicilina. Para la infección por Bacteroides fragilis, se debe usar lincomicina, clindamicina o metronidazol. Cuando el efecto curativo es deficiente, se debe prestar atención a la selección de medicamentos antibacterianos según los resultados de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos del cultivo bacteriano; ② El drenaje de esputo es una medida para mejorar el efecto curativo. Aquellos en buena condición física pueden utilizar el drenaje postural para expulsar. Flema. Se pueden utilizar aquellos con flema espesa y difícil de escupir. Expector o inhalación en aerosol, enjuague y aspiración a través de broncoscopio. ③ Algunos pacientes tienen un efecto curativo deficiente y deben considerar el tratamiento quirúrgico. Las indicaciones para la cirugía son: la duración del absceso pulmonar es de más de 3 meses, el tratamiento médico no puede reducir la cavidad del absceso y hay infecciones recurrentes y hemoptisis masiva. que no responden al tratamiento médico; acompañados de fístula broncopleural O aquellos cuyo empiema no se cura mediante aspiración y enrojecimiento de pus.