Notas de medicina interna Capítulo 4: Sección 7 Insuficiencia renal crónica
La insuficiencia renal crónica (IRC) es un síndrome clínico. Ocurre sobre la base de diversas enfermedades crónicas del parénquima renal y disminuye lentamente la función renal y conduce a insuficiencia.
(1) Causas
Cualquier enfermedad del sistema urinario que pueda destruir la estructura y función normal del riñón puede causar insuficiencia renal crónica. Las causas más comunes en orden son: primaria Nefritis crónica. , nefropatía obstructiva, nefropatía diabética, nefritis lúpica, nefropatía hipertensiva, poliquistosis renal, etc.
(2) Patogenia
1. El mecanismo del deterioro progresivo de la insuficiencia renal crónica
(1) La teoría de las nefronas supervivientes y la teoría de la sobrecorrección y el desequilibrio
(2) La teoría de la hiperfiltración glomerular
(3) Teoría del hipermetabolismo tubular renal
(4) Otros ① En el caso de "tres máximos" en el glomérulo, el nivel de angiotensina II en el tejido renal aumenta y el crecimiento de las células transformadoras factor de crecimiento p y otros El aumento de la expresión de factores conduce a un aumento de la matriz extracelular, lo que provoca glomeruloesclerosis; ② La filtración excesiva de proteínas del glomérulo provocará hiperfiltración glomerular y las células del túbulo proximal absorberán la proteína a través de pinocitosis, lo que puede provocar daños. los túbulos renales y el intersticio, lo que lleva a la pérdida de la función de la nefrona; ③ trastorno del metabolismo de los lípidos.
2. El mecanismo de aparición de diversos síntomas de la uremia
Las toxinas urémicas se deben a la destrucción de la mayor parte del parénquima renal, por lo que no pueden excretar una variedad de desechos metabólicos y no pueden degradar ciertas hormonas endocrinas, lo que hace que se acumulen. en el organismo y ejercen efectos tóxicos, provocando ciertos síntomas urémicos.
3. Dividido en tres etapas: ① Etapa de insuficiencia renal compensada con TFG > 50 ml/min, creatinina sérica < 178 μmol/L, nitrógeno ureico en sangre < 9 mmol/L
② Etapa descompensada de insuficiencia renal: TFG > 25 ml/ min, creatinina sérica>178 μmol/L, nitrógeno ureico en sangre>9 mmol/L
③Etapa de insuficiencia renal: TFG<25 ml/min, creatinina sérica>445 μmol/L, nitrógeno ureico en sangre>20 mmol/L L
(3) Manifestaciones clínicas
1. Desequilibrio de agua, electrolitos y equilibrio ácido-base
(1) El desequilibrio del equilibrio de sodio y agua a menudo conduce a retención de sodio y agua, lo que puede provocar edema, hipertensión e insuficiencia cardíaca.
(2) Desequilibrio de potasio La mayoría de los pacientes tienen potasio en sangre normal y no se produce hiperpotasemia hasta que se produce uremia.
(3) En la acidosis y la insuficiencia renal crónica, los metabolitos como el ácido fosfórico, el ácido sulfúrico y otras sustancias ácidas se retienen debido a trastornos de la excreción renal. Los túbulos renales tienen defectos funcionales en la secreción de iones de hidrógeno y los túbulos. tienen poca capacidad para producir NH3. Como resultado, la brecha aniónica en sangre aumenta y la concentración de HCO3 en sangre disminuye, que es la característica de la acidosis urémica. Si la capacidad de fijación de dióxido de carbono es inferior a 13,5 mmol/L, puede haber síntomas más evidentes, como respiración profunda, pérdida de apetito, vómitos, debilidad y, en casos graves, coma, insuficiencia cardíaca o descenso de la sangre. presión. La acidosis es una de las causas más comunes de muerte.
(4) El equilibrio de calcio y fósforo está desequilibrado y el calcio en sangre a menudo se reduce, lo que rara vez causa síntomas.
(5) Hipermagnesemia Cuando la TFG es inferior a 20 ml/min, a menudo se produce una hipermagnesemia leve y los pacientes a menudo no presentan síntomas, por lo que todavía no es apropiado usar medicamentos que contengan magnesio. La diálisis es la solución.
(6) Hiperfosfatemia: Prevenir el aumento del fósforo en sangre es útil para prevenir el hiperparatiroidismo.
2. Síntomas de varios sistemas
(1) Síntomas cardiovasculares y pulmonares
① Un pequeño número de pacientes con presión arterial alta pueden desarrollar hipertensión maligna. Razones: a. Retención de agua y sodio b.
②La insuficiencia cardíaca es una causa común de muerte. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de la insuficiencia cardíaca general. En algunos casos, los síntomas son muy atípicos y sólo se manifiestan como una disminución repentina de la diuresis o un aumento del edema.
③La pericarditis está relacionada principalmente con la diálisis. Causada por toxinas urémicas. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de la pericarditis general, pero el derrame pericárdico es mayoritariamente sanguinolento.
④ La aterosclerosis es una de las principales causas de muerte.
⑤ Síntomas del sistema respiratorio: la acidosis, la respiración profunda y prolongada y el exceso de líquidos corporales pueden provocar edema pulmonar. Las toxinas urémicas pueden causar neumonía urémica. Pleuresía o incluso derrame pleural.
(2) Manifestaciones del sistema sanguíneo
① La anemia es un síntoma imprescindible de la uremia. Las personas con enfermedad coronaria pueden sufrir angina de pecho debido a la anemia.
② La tendencia al sangrado se manifiesta como equimosis cutánea, sangrado nasal, menorragia, sangrado severo tras un traumatismo, sangrado gastrointestinal, etc.
③Los glóbulos blancos anormales son propensos a infecciones, el recuento de leucocitos es normal, pero los granulocitos y linfocitos están reducidos.
(3) Síntomas del sistema nervioso y muscular: La fatiga, el insomnio y la falta de atención se encuentran entre los primeros síntomas de la insuficiencia renal crónica. Posteriormente, pueden aparecer cambios de personalidad, depresión, pérdida de memoria y errores de juicio. es un aumento de la excitabilidad neuromuscular y la uremia suele provocar anomalías mentales, indiferencia hacia el mundo exterior, delirio, convulsiones, alucinaciones, coma, etc.
La neuropatía periférica suele estar presente en las últimas etapas de la insuficiencia renal crónica, y los nervios sensoriales son más prominentes que los nervios motores, especialmente en las extremidades inferiores distales. Los pacientes pueden quejarse de entumecimiento en las extremidades, a veces ardor o dolor y, más comúnmente, una distribución de pérdida sensorial en forma de calcetín en las extremidades, que puede estar relacionada con la retención de sustancias de "molécula media". Los pacientes suelen tener debilidad muscular, siendo más común la afectación de los músculos proximales. Varios síntomas neuromusculares pueden desaparecer o mejorar durante la diálisis.
(4) Síntomas gastrointestinales, los síntomas más tempranos y comunes.
(5) Síntomas cutáneos La picazón en la piel es un síntoma común. El color de la piel del rostro de los pacientes con uremia suele ser más oscuro, clorótico y ligeramente hinchado, lo que se denomina rostro urémico. (explicación sustantiva).
(6) La osteodistrofia renal incluye la osteítis fibrosis, la osteomalacia renal, la osteoporosis y la osteoesclerosis renal. (Tenga en cuenta los elementos grandes, la mayoría de los cuales son preguntas para completar espacios en blanco).
(7) Puede producirse insuficiencia suprarrenal debido a trastornos endocrinos durante la infección. En la insuficiencia renal crónica, la renina plasmática puede ser normal o elevada, la 1,25?(OH)2D3 plasmática puede estar reducida y la eritropoyetina plasmática puede estar reducida. La disfunción sexual es común y la madurez sexual se retrasa en los niños.
(8) Es propenso a infecciones concurrentes. Las infecciones comunes en la uremia son las infecciones pulmonares y del tracto urinario.
(9) Trastornos metabólicos y otros
① La tasa metabólica basal de la hipotermia a menudo disminuye y la temperatura corporal del paciente suele ser aproximadamente 1 °C más baja de lo normal.
② En la insuficiencia renal crónica debido al metabolismo anormal de los carbohidratos, la cantidad original de insulina diabética se reducirá debido a la reducción de la degradación de la insulina.
③Hiperuricemia, el ritmo de aumento es más lento que el de la creatinina y el nitrógeno ureico.
④Metabolismo lipídico anormal
(4) Diagnóstico
1. Diagnóstico de la enfermedad de base Imagen renal y biopsia renal.
2. Busque factores que promuevan el empeoramiento de la insuficiencia renal ① Hipovolemia: común en pacientes con pérdida de sodio y agua. ② Infección; infecciones comunes del tracto respiratorio y urinario; ③ Obstrucción del tracto urinario causada más comúnmente por cálculos del tracto urinario; ④ Insuficiencia cardíaca y arritmia grave; ⑤ Medicamentos nefrotóxicos: como el uso de antibióticos aminoglucósidos, agentes de contraste para rayos X, etc. ⑥ Estrés agudo Estado de excitación: como traumatismo grave, cirugía mayor; ⑦ Hipertensión: como hipertensión maligna o reducción excesivamente rápida de la presión arterial; ⑧ Hipocalcemia, hiperfosfatemia o calcificación metastásica.
(5) Tratamiento
1. El tratamiento de las enfermedades básicas y los factores que empeoran la insuficiencia renal, y el diagnóstico y tratamiento oportunos de las enfermedades básicas de la insuficiencia renal crónica son las claves para afrontar la insuficiencia renal.
2. Retrasar el desarrollo de insuficiencia renal crónica
(1) Tratamiento dietético
① Una dieta restringida en proteínas para reducir el contenido de proteínas en la dieta puede reducir el nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y aliviar los síntomas de la uremia. También es útil para reducir el fósforo en sangre y aliviar la acidosis. La ingesta de proteínas generalmente se ajusta específicamente en función de la TFG.
②Aporte calórico elevado y aporte adecuado de hidratos de carbono y grasas.
③Otros I ingesta de sodio. Ⅱ Ingesta de potasio: la producción diaria de orina es inferior a 1000 ml y no es necesario restringir el potasio en la dieta.
ⅢAdministre una dieta baja en fósforo; si la producción de orina excede los 1000 ml/día, no es necesario limitarla. ⅣAgua potable.
(2) Aplicación de aminoácidos esenciales
(3) Se prefieren los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II para controlar la presión arterial alta sistémica y/o intraglomerular.
(4) El tratamiento de otras hiperlipidemias es el mismo que el de la hiperlipidemia general, por lo general no requiere tratamiento.
(5) Terapia de Medicina Tradicional China
3. Tratamiento de las complicaciones
(1) Desequilibrio de agua y electrolitos
① Los pacientes con desequilibrio de sodio y agua y sin edema no necesitan limitar la sal. Aquellos con edema deben limitar la sal y el agua. consumo. Si el edema es grave, se puede probar la furosemida, pero debe usarse cuando los riñones aún puedan responder a los diuréticos. Quienes hayan sido dializados deberán reforzar la ultrafiltración. Si el edema se acompaña de hiponatremia dilucional, la ingesta de agua debe limitarse estrictamente. Si el desequilibrio de sodio y agua causa una situación grave y los métodos de tratamiento convencionales son ineficaces, se debe realizar un tratamiento de diálisis de emergencia.
② Determine los factores desencadenantes de la hiperpotasemia. Si el potasio en sangre está solo moderadamente elevado, primero se debe tratar la causa de la hiperpotasemia y se debe restringir la ingesta de potasio de la dieta. Si la hiperpotasemia es >6,5 mmol/L, el electrocardiograma muestra niveles altos de potasio o incluso debilidad muscular y se requiere tratamiento de emergencia. (Los candidatos deben tener en cuenta las medidas de manipulación).
③ Para la acidosis metabólica, si la acidosis no es grave y el paciente sigue una dieta baja en sodio, no se puede tomar bicarbonato de sodio por vía oral. Cuando la capacidad de fijación de dióxido de carbono es inferior a 13,5 mmol/L, especialmente cuando se acompaña de coma o respiración profunda, se debe reponer el álcali por vía intravenosa.
④ El desequilibrio del equilibrio calcio-fósforo debe prevenirse y tratarse en la etapa temprana de la insuficiencia renal crónica. La hiperfosfatemia debe prevenirse y tratarse activamente con medicamentos que se fijan fosfato intestinal y se deben usar activamente el fósforo y el calcio séricos. Los niveles deben ser monitoreados frecuentemente.
(2) Complicaciones cardiovasculares y pulmonares
①La presión arterial alta en pacientes con insuficiencia renal crónica depende principalmente del volumen, y los pacientes deben reducir la ingesta de agua y sal.
② La pericarditis urémica debe dializarse activamente, centrándose en prevenir el taponamiento cardíaco. Si se presentan signos de taponamiento pericárdico, se realiza pericardiocentesis o pericardiotomía y drenaje urgentes.
③El método de tratamiento para la insuficiencia cardíaca es el mismo que para la insuficiencia cardíaca general. Se debe hacer hincapié en eliminar la retención de sodio y agua, utilizar dosis mayores de furosemida y realizar diálisis y ultrafiltración cuando sea necesario. Se pueden utilizar fármacos digitálicos.
④ La terapia de diálisis se puede utilizar para la neumonía urémica.
(3) La diálisis crónica de mantenimiento para las complicaciones del sistema sanguíneo puede mejorar la anemia del envejecimiento crónico. Para aquellos que no tienen las condiciones para usar EPO, si la hemoglobina es inferior a 60 g/L, se deben administrar pequeñas cantidades de transfusiones de sangre múltiples. Aquellos que se confirma que tienen deficiencia de hierro deben tomar suplementos de hierro después de una suplementación suficiente. La EPO se puede volver a utilizar.
La eritropoyetina es eficaz en el tratamiento de la anemia en la insuficiencia renal.
(4) Osteodistrofia renal: La indicación para el uso de calcitriol es la osteodistrofia renal. Es bastante eficaz en el tratamiento de la osteomalacia, durante el tratamiento, el fósforo sérico y el calcio en sangre.
(5) Los principios de selección y aplicación de antibióticos para las infecciones son los mismos que para las infecciones generales. Si el antibiótico se excreta por vía renal, se puede administrar una dosis de carga y luego ajustar la dosis según la disminución de la TFG. En caso de efectos curativos similares, se debe seleccionar el fármaco con menor nefrotoxicidad. No se deben utilizar clortetraciclina, nitrofurantoína, etc.
(6) Síntomas neuropsiquiátricos y del sistema muscular Una diálisis adecuada puede mejorar los síntomas neuropsiquiátricos y del sistema muscular. La neuropatía periférica puede mejorar significativamente después de un trasplante de riñón exitoso. El calcitriol y los suplementos nutricionales mejorados pueden mejorar los síntomas de la miopatía en algunos pacientes. La EPO puede ser eficaz en la miopatía.
(7) Otros ① Los pacientes con insuficiencia renal diabética deben ajustar su dosis de insulina en consecuencia a medida que su TFG continúa disminuyendo ② Prurito de la piel: aceites emulsionados tópicos, antihistamínicos orales, control e intensificación de la ingesta de fósforo Diálisis y subtotal; La paratiroidectomía a veces es eficaz para el prurito refractario.
4． La dosis del fármaco se determina en función de factores como el metabolismo del fármaco y las vías de excreción, el aclaramiento de creatinina endógena y otros factores.
5． Seguimiento: Las visitas de seguimiento periódicas para controlar la progresión de la enfermedad deben realizarse al menos cada tres meses.
6. Terapia de diálisis para la insuficiencia renal crónica: cuando la creatinina sérica es superior a 707 μmol/L y el paciente comienza a experimentar síntomas de uremia, se debe realizar un tratamiento de diálisis.
(1) Hemodiálisis. Primero se realiza la fístula arteriovenosa.
(2) La diálisis peritoneal está especialmente indicada para niños, personas mayores con condiciones cardiovasculares inestables, pacientes con DM o aquellos que tienen dificultad para crear fístulas arteriovenosas. La infección abdominal es la principal complicación.
7. Se espera que el trasplante de riñón restablezca la función renal, pero después de la cirugía se utilizan medicamentos inmunosupresores a largo plazo.